王佳媛,于曉輝,吳隆琦
(大連醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 生殖中心,遼寧 大連 116011)
患者,19歲,因“停經(jīng)15+3周,惡心嘔吐1個月,加重半個月”于2013年1月 29日入大連醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院。停經(jīng)2個月出現(xiàn)惡心嘔吐,逐漸加重,無法進食。于大連市瓦房店中心醫(yī)院間斷補液治療,未見明顯好轉(zhuǎn)。近半月嘔吐加重,無法進食,伴心悸,尿量極少,無腹瀉,體重比孕前下降10 kg。1月28日曾于大連市瓦房店中心醫(yī)院ICU住院治療24 h,癥狀稍緩解,為進一步治療轉(zhuǎn)入我院。
既往體健,孕1產(chǎn)0,未做甲狀腺功能的相關(guān)檢查。入院時查體:T 37.2 ℃ P 130次/min;BP 110/67 mmHg 神情,對答合理,雙肺呼吸音清,心律齊,腹軟,移動性濁音陰性,宮底臍恥之間,未及宮縮,四肢活動自如。
輔助檢查: 2013年1月28日,大連市瓦房店中心醫(yī)院ICU:血鉀 2.2 mmol/L, 尿酮體(+++) ,給予止吐、補液2500 mL、補鉀7.5 g,糾正血離子紊亂。復(fù)查:血鉀 2.8 mmol/L。
2013年1月29日轉(zhuǎn)入大連醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院后急查化驗回報:血常規(guī):WBC 7.8×109/L;N 79.2%;Hb 108 g/L;Plt 95×109g/L;K+2.7 mmol/L; Cl-96 mmol/L;Na+138 mmol/L;血氣分析:pH 7.38;凝血四項 正常;D-二聚體0.77 μg/mL;尿常規(guī):酮體(+) 蛋白(-);隨機血糖 6 mmol/L;心電圖:竇性心動過速 P 124次/min。彩超示宮內(nèi)孕(單活胎)。
入院診斷:妊娠劇吐;妊娠中期;低鉀血癥。治療予以I級護理、吸氧、記24 h尿量、禁食水,對癥支持治療。入院12 h體溫變化范圍:37.5~39 ℃;脈搏:130~180次/min;血壓 120~110/80~70 mm/Hg。留置導(dǎo)尿尿量2000 mL。
2013年1月29日至1月30日患者的血常規(guī)變化如表1所示。
表1 血常規(guī)變化
2013年1月29日,復(fù)查離子水平:K+4.0mmol/L Cl-101 mmol/L Na+139 mmol/L;血氣分析:pH 7.49;給予物理降溫,頭孢呋辛 2.0 g Q12 h ivgtt,復(fù)方氨基酸 、脂肪乳,kcl 4.5 g,8 h總?cè)肓?2014 mL,尿量900 mL。
甲功結(jié)果回報:TSH 0.05 uIU/mL;T4 55.81 pmol/L;P 140~180次/min; T 39.5 ℃。診斷:妊娠合并甲亢,妊娠合并血液系統(tǒng)疾病可能(全血細胞減少)。請大連市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科及血液科會診,聯(lián)合會診意見診斷:妊娠合并甲亢危象;全血細胞減少。處理意見:(1)骨穿;(2)轉(zhuǎn)大連市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科進一步治療;(3)向家屬交代病情,病情危重,有生命危險。 綜合患者病情考慮妊娠合并甲亢危象可能,向家屬交代病情,宜放棄胎兒。
2013年1月30日轉(zhuǎn)入大連市中心醫(yī)院內(nèi)科ICU,予以氫化可的松:100 mg、 頭孢呋辛1.5 Q8 h靜點;心得安 10 mg、丙基硫氧嘧啶 200 mg口服; 重組人粒細胞刺激因子 300 iH:心得安30 mg;氫化可的松100 mg。
2013年1月31日治療:丙基硫氧嘧啶200 mg、心得安20 mg口服;骨髓象結(jié)果回報:未見明顯特征性改變骨髓像;復(fù)查血常規(guī)正常,血壓平穩(wěn),心率正常。轉(zhuǎn)至大連市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科行引產(chǎn)術(shù),2013年2月6日出院。
甲狀腺功能亢進(甲亢)是指由多種病因?qū)е麦w內(nèi)甲狀腺素分泌過多,引起神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。妊娠合并甲亢的發(fā)生率很低,為0.1%~0.4%[1],而其中發(fā)生甲亢危象僅為 1%~2%[2],但病死率達10% 以上[3],未經(jīng)治療的甲亢危象病死率甚至高達80%~100%[4]。據(jù)報道[5],甲亢危象如早期診斷和規(guī)范治療,死亡率可降至10%~15%。故妊娠合并甲狀腺危象應(yīng)引起產(chǎn)科醫(yī)師的極大關(guān)注。
甲狀腺彌漫性腫大、突眼、手震顫為妊娠合并甲亢的三大主征。實驗室檢查是診斷甲亢的重要手段。TSH正常值0.4~3.0 mU/L,最低檢出值0.04 mU/L。但妊娠合并甲狀腺危象的診斷尚無特異標(biāo)準(zhǔn),北京協(xié)和醫(yī)院提出較為簡便可行的診斷方法,診斷要點:高熱(體溫 39 ℃ 以上) ,心率>160次/min,神志異常(煩躁不安、昏睡、昏迷) ;其他:大汗、嚴(yán)重腹瀉、體重顯著消瘦。甲亢合并上述2種或2種以上情況即可診斷為甲亢危象[6]。及時診斷、及時治療是降低死亡率的關(guān)鍵。
甲亢合并妊娠可導(dǎo)致甲亢危象,妊娠劇吐未得到有效控制也可以致甲亢的發(fā)生[7]。妊娠劇吐所導(dǎo)致的甲亢,以甲狀腺毒腺多見,可能的原因:TSH 和 hCG 分子具有相同的 α 亞基和不同的 β 亞基,兩者的結(jié)構(gòu)非常相似,并且它們的受體分子結(jié)構(gòu)也有相似性[8],β-hCG 與 TSH呈顯著負相關(guān),與 FT4 呈顯著正相關(guān);當(dāng) β-hCG 水平越高時,TSH 受抑制的比例越大。所以,妊娠劇吐患者伴隨 β-hCG 水平越高時越容易出現(xiàn)妊娠一過性甲狀腺功能亢進。Sun等[9]的研究中,當(dāng) hCG 水平>140000 IU/L 時,大約76.2%妊娠劇吐患者的血清 TSH 水平受到抑制。因此,妊娠劇吐所致甲狀腺功能亢進,有一部分學(xué)者認(rèn)為甲狀腺激素升高的現(xiàn)象為一過性甲狀腺功能亢進,可自行緩解,無需治療。而另一些學(xué)者認(rèn)為,適宜的治療是必要的,當(dāng)一般治療持續(xù)l周以上而不能緩解嘔吐時,尤其是妊娠劇吐者,應(yīng)該給予抗甲狀腺藥物治療。
本文患者血象呈現(xiàn)進行性下降,考慮白細胞減少可能與甲亢程度有關(guān),甲亢患者血白細胞數(shù)量與血清FT3、FT4 呈負相關(guān),甲狀腺素抑制骨髓正常的造血功能、甲狀腺激素增多和抗甲狀腺藥物等均可引起白細胞減少。因此,對甲亢伴白細胞減少患者,應(yīng)爭取早期積極使用抗甲狀腺藥物。
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