彩色多普勒超聲在大魚際皮瓣中的應(yīng)用

任遠(yuǎn)飛，鐘聲，孔愛紅，周瑜，楊文峰，董玉金，張鐵慧，趙延濤，李巨濤，梁武，尚耀華

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院 手足外一科，遼寧 大連 116033；2.超聲科）

外傷導(dǎo)致的拇指皮膚缺損在手外科常見，修復(fù)方法較多，可行大魚際皮瓣、示指背側(cè)皮瓣、游離側(cè)腹皮瓣等方法修復(fù)[1，2]，其中大魚際皮瓣由于方法簡(jiǎn)單、損傷較輕得到了廣泛的應(yīng)用，但其屬于逆行島狀皮瓣，術(shù)后存在靜脈回流不暢的問題。2016年1月至今，我科利用彩色多普勒超聲對(duì)健康男性的拇指橈側(cè)皮下靜脈進(jìn)行探測(cè)，研究大魚際皮瓣聯(lián)合切取皮下靜脈的可能性，并臨床應(yīng)用1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇男性志愿者12人24拇指，年齡20～30歲，均為我科青年醫(yī)生，無吸煙史，拇指既往無外傷史，無高血壓等慢性病史。臨床應(yīng)用的1例為電鋸損傷患者，本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，志愿者均簽署知情同意書。

1.2 儀器和方法

采用GE Logiq9型彩色多普勒超聲診斷儀的血管檢查軟件，頻率6～15 MHz，取樣容積1～2 mm，聲束與血流間夾角校正后＜60°。測(cè)量雙側(cè)拇指近節(jié)橈側(cè)指固有動(dòng)脈橈側(cè)0.5 cm范圍內(nèi)的皮下靜脈，先在近端追蹤其是否進(jìn)入大魚際皮瓣范圍內(nèi)，再向遠(yuǎn)端追蹤至指間關(guān)節(jié)，靜脈符合的條件是其大致與動(dòng)脈平行，最遠(yuǎn)距離不超過0.5 cm，測(cè)量靜脈的存在幾率、靜脈的最大口徑。

皮瓣切?。盒g(shù)前明確有無并行靜脈的存在，如果靜脈在近節(jié)與指固有動(dòng)脈的距離在0.5 cm范圍之內(nèi)，則在近節(jié)作“Z”形切口，逐層切開皮膚、皮下，可以適度向背側(cè)傾斜切開以便顯露靜脈，再顯露橈側(cè)血管神經(jīng)束，在掌指關(guān)節(jié)處小心暴露大魚際的皮穿支，保護(hù)其周圍0.3 cm左右的筋膜組織，在穿支近端切斷指固有動(dòng)脈的主干，切開皮瓣的周緣，在近節(jié)向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)覆蓋指端缺損區(qū)域。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

樣本采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。

2 結(jié)果

本組共檢測(cè)12人24拇指，其中有3人雙側(cè)拇指均未發(fā)現(xiàn)其符合條件的靜脈，符合靜脈的出現(xiàn)率為75%，靜脈在拇指近節(jié)的口徑取近節(jié)中段的口徑值，靜脈的流速見表，左手和右手拇指靜脈的口徑和流速進(jìn)行兩組計(jì)量資料的t檢驗(yàn)，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 拇指橈側(cè)靜脈測(cè)量數(shù)據(jù)

3 臨床應(yīng)用

患者 男，45歲，左手拇指電鋸傷，導(dǎo)致拇指指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)毀損，拒絕行拇指再造手術(shù)，要求保留現(xiàn)有長(zhǎng)度。故采用大魚際皮瓣進(jìn)行修復(fù)，術(shù)前彩色多普勒超聲進(jìn)行皮下靜脈的探測(cè)，測(cè)得一條口徑約為1.3 mm的皮下靜脈，鄰近橈側(cè)指固有動(dòng)脈，皮瓣攜帶該靜脈逆行修復(fù)拇指殘端。術(shù)前還測(cè)得近節(jié)掌橫弓橈側(cè)發(fā)出點(diǎn)，在該發(fā)出點(diǎn)以遠(yuǎn)作為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。術(shù)后皮瓣色紅潤(rùn)，血運(yùn)良好，無逆行島狀瓣常見的皮瓣顏色發(fā)紫、腫脹，水皰等出現(xiàn)（圖1-8）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 術(shù)中皮瓣攜帶動(dòng)靜脈

圖4 皮瓣修復(fù)術(shù)后

圖5 術(shù)后10d隨訪

圖6 術(shù)后3個(gè)月隨訪

圖7 大魚際皮瓣血管頻譜圖

圖8 大魚際皮瓣血管頻譜圖

4 討論

目前，關(guān)于穿支皮瓣的多普勒研究較多，但大多是關(guān)于四肢穿支血管的研究，而關(guān)于手指動(dòng)靜脈的文章較少，究其原因：⑴手指體積較小，管徑較細(xì)，目前的超聲探頭不適合在手指上自如操作。⑵手指血管穿支管徑較細(xì)，背側(cè)穿支在0.3 mm左右，常規(guī)操作手段無法很好地顯示。

靜脈回流方式：解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[3]，大魚際島狀皮瓣的靜脈回流是通過拇指橈掌側(cè)動(dòng)脈→皮瓣→伴行靜脈→逆行至拇指靜脈遠(yuǎn)端→末節(jié)指背靜脈→近節(jié)指背靜脈→手背靜脈。拇指的皮下靜脈不存在靜脈瓣膜[4]，皮瓣的血液可以通過部分皮下靜脈回流，即拇指橈掌側(cè)動(dòng)脈→皮瓣→皮下靜脈→指背靜脈→手背靜脈，增加了一條回流方式。這和腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣攜帶有靜脈瓣膜的小隱靜脈不同，該皮瓣多采用結(jié)扎小隱靜脈或吻合小隱靜脈和足背靜脈的方法減少靜脈血向皮瓣的流動(dòng)[5-8]。

大魚際皮瓣：采用拇指橈側(cè)指固有動(dòng)脈的大魚際皮瓣是逆行島狀皮瓣，術(shù)后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥就是靜脈回流障礙，如果術(shù)中可以增加一條回流靜脈，將會(huì)大大地改善皮瓣的存活質(zhì)量。我們?cè)谛g(shù)前超聲中多可發(fā)現(xiàn)一條較好的皮下靜脈，與動(dòng)脈的距離較近，我們探測(cè)了拇指近節(jié)橈側(cè)的血管情況，發(fā)現(xiàn)約有75%的男性志愿者存在這一條皮下靜脈。我們還探測(cè)了拇指近節(jié)掌橫弓的橈側(cè)發(fā)出點(diǎn)，在掌橫弓以遠(yuǎn)旋轉(zhuǎn)皮瓣，可以獲得尺側(cè)指動(dòng)脈的逆行供血。

皮瓣的軸心線設(shè)計(jì)：不同文獻(xiàn)對(duì)于軸心線的描述不盡相同，我們認(rèn)為，只要術(shù)前多普勒超聲定位了穿支的位置，并將其設(shè)計(jì)在皮瓣的遠(yuǎn)端中心位置，皮瓣的設(shè)計(jì)在大魚際的橈側(cè)部位，皮瓣均可成活。

皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：⑴皮瓣帶有一根皮下靜脈參與回流，增加皮瓣的生存幾率；⑵淺靜脈距離指動(dòng)脈較近，便于攜帶，不會(huì)增加患者額外的創(chuàng)傷；⑶超聲的術(shù)前監(jiān)測(cè)較解剖學(xué)研究數(shù)據(jù)更為真實(shí)可靠。

存在的問題：⑴目前的常規(guī)多普勒檢測(cè)方法對(duì)于0.1 mm的穿支無法顯露，今后手指檢測(cè)可以選用微泡增強(qiáng)的方法；⑵是否需要檢測(cè)雙側(cè)的指動(dòng)脈穿支：根據(jù)手指掌背側(cè)血管鏈?zhǔn)窖┑奶攸c(diǎn)，應(yīng)該是一側(cè)動(dòng)脈穿支就可以與近側(cè)穿支形成網(wǎng)絡(luò)，無需對(duì)側(cè)；⑶對(duì)于切割傷的患者，血管保存較好，自然可以選用本方法，但對(duì)于壓砸傷、碾挫傷的患者選擇要謹(jǐn)慎，需充分評(píng)估；⑷靜脈是否會(huì)加重皮瓣的負(fù)擔(dān)：目前所做的1例皮瓣紅潤(rùn)，似順行島狀皮瓣的血運(yùn)情況；⑸本組試驗(yàn)志愿者主要是青年男性，無吸煙病史，因?yàn)榕R床手指外傷的患者多為男性，下一步還需觀察是否有性別差異；⑹由于是靜脈的探測(cè)，流速慢、管徑差異不大，故未進(jìn)行 Vmax，Vmin，PI，RI 等的測(cè)量；⑺由于受技術(shù)條件和體位的影響，多普勒檢查不同于尸體解剖，對(duì)于血管數(shù)量、口徑等的測(cè)量與實(shí)際測(cè)量存在一定偏差。

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