謝品楠，陳棋，許京軒，王營(yíng)營(yíng)，陶元萍，謝益兵，吳愛(ài)琴，許崇永

（1.永嘉縣人民醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325100；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 放射科，浙江 溫州325027）

苯（benzene，C6H6）是一種石油化工基本原料，具有強(qiáng)烈芳香氣味，易揮發(fā)，有毒。苯蒸氣經(jīng)呼吸道吸入或皮膚接觸可引發(fā)急、慢性中毒。急性中毒是指短時(shí)間內(nèi)吸入較高濃度苯蒸氣，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)麻痹。慢性中毒是指長(zhǎng)期吸入低濃度苯蒸氣，主要損害骨髓造血功能，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)再生障礙性貧血或白血病[1]，并常有頭暈、頭痛、乏力、失眠、記憶力減退等癥狀。本研究收集2009年3月至2016年11月溫州市4家綜合性醫(yī)院收治經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查證實(shí)苯中毒性腦病患者35例，回顧性分析其MRI特點(diǎn)，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2009年3月至2016年11月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（8例）、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（19例）、溫州市中心醫(yī)院（5例）及溫州市人民醫(yī)院（3例）診治的苯中毒性腦病患者35例，其中女33例，男2例，年齡15～53歲，中位年齡24歲。診斷依據(jù)《職業(yè)性苯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ68-2013）進(jìn)行，并經(jīng)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及臨床表現(xiàn)排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、家族遺傳性疾病等。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查或患者口述病史，35例均有明確苯接觸史，其中34例為鞋廠工人（工種：粘鞋跟、粘鞋底、包鞋頭，膠水接觸史），1例為染發(fā)師（發(fā)膠接觸史），接觸時(shí)間3個(gè)月～7年。

患者均有不同程度頭暈、頭痛、嘔吐、反應(yīng)遲鈍、記憶力及計(jì)算理解力下降。其中7例頭痛明顯，陣發(fā)性跳痛，每日發(fā)作2～3次，站立時(shí)較劇烈，平躺減輕；17例有較明顯嘔吐，1例出現(xiàn)視神經(jīng)水腫，1例有意識(shí)障礙。35例均行血常規(guī)檢查，其中28例白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L，1例白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L；15例中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2×109/L；13例血小板計(jì)數(shù)＜80×109/L；1例血紅蛋白輕度增高。18例行腰穿腦脊液檢查，腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)檢查均陰性，6例腦脊液壓力增高。3例腦電圖背景活動(dòng)輕度異常，2例為中度異常腦電圖。

住院經(jīng)甘露醇、甘油果糖、地塞米松及強(qiáng)的松脫水降顱壓，藥物升白細(xì)胞、保肝、保護(hù)胃黏膜等綜合治療后痊愈或好轉(zhuǎn)出院。

1.2 MRI檢查方法 本組病例來(lái)源溫州4家醫(yī)院，MRI設(shè)備及檢查序列不盡相同，主要病例來(lái)源的溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院采用GE Optima MR 1.5T掃描。35例均于初診時(shí)及治療后2周行MRI平掃，8例于治療后2～6個(gè)月再次復(fù)查MRI平掃，包括T1WI（TR 195 ms，TE 5 ms，層厚5 mm，層間距6 mm）、 T2WI（TR 3500 ms，TE99 ms，層厚5 mm，層間距6 mm）、FLAIR（TR 8000 ms，TE 89 ms）、DWI（TR 3100 ms，TE 89 ms，b值=1000 s/mm2），計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成ADC圖。6例初診行MRI增強(qiáng)掃描，2例初診行頭顱MRI血管成像（3D-TOF）掃描，3例初診行磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI，TR 20 ms，TE 28 ms，翻轉(zhuǎn)角15°）掃描，3例初診行磁共振波譜成像（magnetic resonance spectrum，MRS）掃描。由2名高年資影像診斷醫(yī)師共同觀察35例患者的腦部MRI圖像，重點(diǎn)觀察基底節(jié)區(qū)及小腦齒狀核。

2 結(jié)果

2.1 MRI常規(guī)序列表現(xiàn) 35例患者M(jìn)RI平掃圖像均表現(xiàn)為腦組織不同程度腫脹，廣泛大腦皮層下白質(zhì)區(qū)、外囊、雙側(cè)深部灰質(zhì)核團(tuán)（豆?fàn)詈耍┘半p側(cè)小腦齒狀核對(duì)稱(chēng)信號(hào)異常，病變區(qū)T1WI低信號(hào)，T2WI、FLAIR高信號(hào)。35例均累及白質(zhì)區(qū)皮層下弓形纖維，呈“葵花瓣”或“火焰”狀改變（見(jiàn)圖1A），33例累及兩側(cè)小腦齒狀核，病變區(qū)呈“蝶翼”樣改變（見(jiàn)圖1B），28例累及外囊，病變區(qū)呈條狀異常信號(hào)，邊緣光整（見(jiàn)圖2A），16例累及豆?fàn)詈恕?例行MRI增強(qiáng)檢查，病變區(qū)未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化。

圖1 苯中毒性腦病患者M(jìn)RI常規(guī)序列表現(xiàn)

2.3 MRI特殊序列表現(xiàn) 本組35例均行DWI序列檢查，病變區(qū)DWI均呈高信號(hào)（見(jiàn)圖2B），其中26例ADC呈高信號(hào)或等信號(hào)（見(jiàn)圖2C），9例ADC呈低信號(hào)。3例行MRS檢查，其中1例MRS示Cho、Cr峰略升高，NAA峰無(wú)明顯異常改變（見(jiàn)圖3）；2例未見(jiàn)明顯異常波峰改變。3例行MRI SWI序列檢查、6例MRI增強(qiáng)及2例MRA掃描均無(wú)明顯異常改變。

2.3 治療后MRI動(dòng)態(tài)變化 23例好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為大腦皮層下白質(zhì)區(qū)、外囊雙側(cè)深部灰質(zhì)核團(tuán)（豆?fàn)詈耍┘半p側(cè)小腦齒狀核對(duì)稱(chēng)信號(hào)異常范圍縮小，病灶信號(hào)強(qiáng)度減低。5例病灶完全吸收。

圖2 苯中毒性腦病患者M(jìn)RI常規(guī)序列及DWI序列表現(xiàn)

圖3 苯中毒性腦病患者M(jìn)RS檢查表現(xiàn)（感興趣區(qū)Cho、Cr峰略升高，NAA峰無(wú)明顯改變）

3 討論

苯劑屬于液態(tài)有機(jī)溶劑，中等毒類(lèi)，氣態(tài)苯（苯蒸氣）主要經(jīng)呼吸道進(jìn)入機(jī)體，主要分布于骨髓等含脂豐富的器官。苯中毒性腦病是因?yàn)楸骄哂杏H脂性，易附于神經(jīng)細(xì)胞表面，引起神經(jīng)細(xì)胞損傷[2-4]。輕者表現(xiàn)為頭暈、頭痛、步態(tài)不穩(wěn)等興奮或醉酒狀態(tài)，加重時(shí)發(fā)生昏迷、抽搐、血壓下降、心音減弱、心律不齊及急性肺水腫等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭甚至死亡[5]。苯對(duì)口腔、胃腸道黏膜有刺激作用，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀。由于苯中毒患者常表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損改變，缺乏特異性，僅憑臨床表現(xiàn)很難明確診斷該病，故需密切結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)及苯劑接觸史。本組35例均以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就診，17例嘔吐較明顯，7例表現(xiàn)為顱高壓。國(guó)外苯中毒現(xiàn)象極少見(jiàn)。我國(guó)苯中毒病例往往發(fā)生于含有苯劑的化學(xué)物質(zhì)使用環(huán)境下，如油漆或鞋類(lèi)制造廠房中。本組35例患者中，30例為冬季發(fā)病，具有季節(jié)特異性，其原因與冬季天氣冷，工廠門(mén)窗關(guān)閉導(dǎo)致通風(fēng)差，室內(nèi)苯濃度升高有關(guān)。同時(shí)，患者所屬工廠均為私企小鞋廠，對(duì)于膠水質(zhì)量、苯中毒防護(hù)等問(wèn)題重視不夠，導(dǎo)致工人在工作中苯化合物吸入增多，繼而引發(fā)中毒。

MRI為神經(jīng)系統(tǒng)病變首選的檢查方法。腦組織苯中毒時(shí)毒物使腦血管通透性增加，滲出液增多，腦組織表現(xiàn)為彌漫或局灶性水腫，皮層下腦白質(zhì)脫髓鞘改變。MRI可以顯示腦組織水腫，腦溝變淺，腦白質(zhì)信號(hào)異常，在T2WI上呈高信號(hào)，常累及小腦齒狀核、基底節(jié)區(qū)深部核團(tuán)，基底節(jié)以蒼白球?yàn)橹鱗6]。水腫分血管源性水腫和細(xì)胞毒性水腫。血管源性腦水腫的基本發(fā)病機(jī)制是微血管通透性增強(qiáng)，其特點(diǎn)是腦白質(zhì)細(xì)胞間隙有大量液體積聚（細(xì)胞外間隙擴(kuò)大）且富含蛋白質(zhì)?；屹|(zhì)主要表現(xiàn)為血管和神經(jīng)元周?chē)z質(zhì)成分腫脹（膠質(zhì)細(xì)胞水腫）的細(xì)胞毒性水腫。本研究苯中毒患者表現(xiàn)為腦白質(zhì)區(qū)的對(duì)稱(chēng)病變，少部分患者M(jìn)RI表現(xiàn)為典型的DWI序列高信號(hào)，ADC值降低的細(xì)胞毒性水腫，大部分患者M(jìn)RI圖像DWI序列高信號(hào)，ADC值升高，表現(xiàn)為既非血管源性亦非細(xì)胞毒性水腫改變特征?？赡苁窃陂L(zhǎng)期的慢性疾病發(fā)展過(guò)程中，血漿蛋白質(zhì)微血管滲出沿白質(zhì)纖維束蔓延，積聚于細(xì)胞外間隙，導(dǎo)致顱內(nèi)高壓及白質(zhì)系統(tǒng)病變；由于水腫液蛋白質(zhì)含量高，親水性較強(qiáng)，水分子擴(kuò)散受限，導(dǎo)致DWI序列呈較高信號(hào)及FLAIR像明顯高信號(hào)，而由于水腫液含有較多水分子，造成ADC值亦增高，故與常見(jiàn)的細(xì)胞毒性或血管源性腦水腫表現(xiàn)不一致[7]。

MRS對(duì)一些疾病的病理生理變化、早期診斷、預(yù)后和療效的判斷都有非常重要的意義。本組1例MRS掃描表現(xiàn)為Cho、 Cr峰略升高，NAA峰無(wú)明顯改變。Cho峰升高的可能原因一是苯的毒性代謝產(chǎn)物誘發(fā)腦細(xì)胞部分凋亡，引發(fā)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞代償性增殖；二是白質(zhì)區(qū)腦細(xì)胞對(duì)該類(lèi)中毒更敏感，從而導(dǎo)致腦白質(zhì)區(qū)腦組織脫髓鞘改變。Cr峰升高可能是由于腦細(xì)胞損傷，能量代謝受阻，細(xì)胞處于低代謝及高滲狀態(tài)。目前有關(guān)苯中毒性腦病的MRS特征表現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道罕見(jiàn)，本研究行MRS掃描樣本量少（3例），有必要增大樣本量進(jìn)一步從代謝水平了解苯中毒性腦病的MRS表現(xiàn)。

苯中毒性腦病的MRI表現(xiàn)具一定特征性，結(jié)合臨床苯劑接觸史，一般診斷不難，主要需與以下疾病相鑒別：①急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病[8-9]，常見(jiàn)發(fā)病部位及分布特點(diǎn)以?xún)蓚?cè)基底節(jié)對(duì)稱(chēng)性受累為主，而苯中毒性腦病還常累及小腦齒狀核，但二者影像學(xué)上重疊較多，均可以累及大腦皮層下腦白質(zhì)，也可累及兩側(cè)基底節(jié)，若僅憑MRI檢查鑒別困難，結(jié)合一氧化碳接觸史可鑒別；②腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，屬遺傳性疾病，多在3～14歲發(fā)病，由頂枕葉向前發(fā)展，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)呈蝶翼狀，常伴有腎上腺皮質(zhì)功能不全及皮膚色素沉著表現(xiàn)；③肝豆?fàn)詈俗冃?，其特征為角膜Kayser-Fleisher色素環(huán)及小葉性肝硬化，腦內(nèi)表現(xiàn)為兩側(cè)豆?fàn)詈藯l狀或新月形信號(hào)異常，多在青春期發(fā)病，腦內(nèi)病變很少累及其他部位。

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