張秀華,孫桂華

(1.江油市第二人民醫(yī)院 血透室,四川 江油 621701; 2.綿陽市第三人民醫(yī)院 ICU,四川 綿陽 621000)

ICU 獲得性衰弱(ICU-acquired weakness,ICU-AW) 是ICU危重癥患者的常見并發(fā)癥，其實(shí)質(zhì)是神經(jīng)肌肉功能紊亂導(dǎo)致的肌無力[1-2]，臨床表現(xiàn)為脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減弱和肌萎縮等[3-5]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，短期ICU-AW會導(dǎo)致重癥患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間延長、病死率增加等[1]。國外學(xué)者[6]對ICU-AW患者的遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者的身體機(jī)能不能完全恢復(fù)，不僅影響生活質(zhì)量，還增加了社會負(fù)擔(dān)。目前，臨床上尚無有效的方法治療ICU-AW[7]，因此，對于ICU-AW的預(yù)防就至關(guān)重要。本研究探討ICU-AW 對重癥患者的病死率和遠(yuǎn)期生理功能的影響，并分析ICU-AW的臨床危險(xiǎn)因素，以期為進(jìn)一步認(rèn)識和防治ICU-AW提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選擇2014年12月至2016年5月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科并符合條件的276例患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次入住ICU，年齡≥18歲；(2)機(jī)械通氣≥2d；(3)出ICU后轉(zhuǎn)到普通病房治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦卒中、神經(jīng)肌肉疾病如Guillain-Barré綜合征入院者；(2)無法進(jìn)行徒手肌力測試如譫妄、昏迷、具有語言障礙等患者；(3)既往有神經(jīng)肌肉疾病或卒中后遺癥者。其中男性153例，女性123例，年齡19～86歲，平均(59.41±18.339)歲。研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象或其家屬均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般臨床特征 患者納入研究后，記錄一般臨床特點(diǎn)，包括年齡、性別、體重指數(shù)、入住ICU病因類型(內(nèi)科、外科；感染、非感染)、急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE- II)評分、腎臟替代治療的應(yīng)用、機(jī)械通氣時(shí)間和入住ICU時(shí)間等。

1.2.2 ICU-AW的臨床評估和分組 基于肌肉無力的表現(xiàn)，ICU-AW的診斷主要依靠醫(yī)學(xué)研究理事會(The Medical Research Council，MRC)評分[8]。MRC評分包括6 個(gè)部位(肩部收展、肘部屈伸、腕部屈伸、髖關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)屈伸)的肌力分級(0～5級)，左右側(cè)均進(jìn)行評估，得分范圍0～60 分，0分為四肢癱瘓，60 分為肌力正常，<48 分可診斷為ICU-AW。將276例符合納入標(biāo)準(zhǔn)入住的ICU患者，于入住時(shí)進(jìn)行評估，其中：122例存在ICU-AW(ICU-AW組)，154例無ICU-AW(非ICU-AW組)。

1.2.3 近遠(yuǎn)期死亡狀況 近期死亡包括ICU期間和轉(zhuǎn)至普通病房期間的死亡；同時(shí)詳細(xì)記錄患者及家屬的聯(lián)系方式，通過電話、短信、QQ、微信、住院及門診等隨訪6個(gè)月，記錄遠(yuǎn)期死亡情況。

1.2.4 生理功能(physical functioning，PF)評估 對于出院后6個(gè)月仍生存的患者，邀請其門診復(fù)查，并應(yīng)用SF-36健康調(diào)查量表(the Mos 36-item Short Form Health Survey)對其進(jìn)行PF評估。如果患者未能按時(shí)復(fù)查，則聯(lián)系患者至其家中進(jìn)行PF評估。SF-36健康調(diào)查量表是全球應(yīng)用非常廣泛的生命質(zhì)量測評工具，PF領(lǐng)域是其評價(jià)的健康相關(guān)生活質(zhì)量的8個(gè)方面之一，通過日?；顒邮欠袷芟薹从硻C(jī)體的健康狀態(tài)，得分范圍0～100分，得分越高提示健康狀況越好[9]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般臨床特征比較 與非ICU-AW組相比，ICU-AW組的年齡較大，APACHE Ⅱ評分較高，感染性疾病較多，機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間亦較長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表1。

表1 ICU-AW組和非ICU-AW組患者的一般臨床特征比較

2.2 兩組患者近遠(yuǎn)期死亡情況 ICU-AW組ICU內(nèi)死亡27例，普通病房死亡9例，近期病死率為29.51%(36/122)；非ICU-AW組ICU內(nèi)死亡14例，普通病房死亡5例，近期病死率為12.34%(19/154)。兩組近期病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.675，P=0.001)。ICU-AW組出院后6個(gè)月死亡8例，遠(yuǎn)期病死率為9.30%(8/86)，非ICU-AW組出院后6個(gè)月死亡8例，遠(yuǎn)期病死率為5.93%(8/135)，兩組遠(yuǎn)期病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者遠(yuǎn)期生理功能評分情況 出院后6個(gè)月，ICU-AW組、非ICU-AW組分別有76例、124例進(jìn)入生理功能評分。ICU-AW組PF總體評分低于非ICU-AW組[(56.13 ± 22.57)分vs(69.49±24.36)分，t=4.338，P=0.001]，各維度得分詳見表2。

表2 兩組患者PF各維度得分比較分)

3 討論

3.1 ICU-AW患者的病死率增高原因分析 本研究發(fā)現(xiàn)，ICU-AW組近期病死率顯著高于非ICU-AW組。Goele Vanpee等[10]報(bào)道，ICU-AW患者ICU和院內(nèi)的總病死率為31%，高于非ICU-AW患者的6%；Sharshar等[11]也有相似的報(bào)道。本研究結(jié)果與之一致。ICU-AW患者近期病死率更高的原因除了可能與ICU-AW組病情更重有關(guān)之外，也可能與ICU-AW本身有關(guān)。ICU-AW的本質(zhì)是一種神經(jīng)肌肉性疾病，研究[12]發(fā)現(xiàn)，常伴隨于ICU-AW出現(xiàn)的自主神經(jīng)功能障礙會繼發(fā)免疫功能障礙，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加。在一般患者和危重患者中，自主神經(jīng)功能障礙均可增加病死率[13]。另外，在一項(xiàng)前瞻性的研究[14]中發(fā)現(xiàn)，老年人骨骼肌快速丟失，是預(yù)測全因病死率的獨(dú)立因素，這也可能是ICU-AW組近期病死率增高的原因。本研究為降低ICU患者的病死率提供了新的角度，如通過腸外營養(yǎng)改善營養(yǎng)狀態(tài)阻止ICU-AW的發(fā)生，將有助于改善ICU患者的近期預(yù)后。但本研究中，ICU-AW組和非ICU-AW組之間并無顯著差異，這需要多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。

3.2 ICU-AW對患者長期生理功能的影響 盡管ICU-AW組和非ICU-AW之間的遠(yuǎn)期病死率無顯著差異，但是并不意味著ICU-AW對重癥患者無遠(yuǎn)期影響。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，出院6個(gè)月后，ICU-AW組和非ICU-AW之間的PF評分存在顯著差異。既往研究[15]表明，ICU-AW患者的肌肉和/或神經(jīng)既有功能狀態(tài)的改變，又有結(jié)構(gòu)上的改變。興奮性降低導(dǎo)致的肌肉和神經(jīng)功能障礙，可以在較短的時(shí)間內(nèi)解決[16];然而，結(jié)構(gòu)性損傷可能導(dǎo)致長期癥狀。此外，神經(jīng)因素參與的ICU-AW要比單純肌肉因素參與的ICU-AW有更嚴(yán)重的結(jié)局，并且康復(fù)速度更慢，且ICU-AW組長期的生理功能下降可能與神經(jīng)功能受損有關(guān)。本研究提示，ICU-AW會影響ICU幸存者長期的生理功能和生活質(zhì)量。因此，護(hù)理人員應(yīng)積極對患者進(jìn)行神經(jīng)肌肉的康復(fù)和必要的護(hù)理干預(yù)，以提高其PF，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量。

3.3 ICU-AW發(fā)病機(jī)制分析 本研究表明，ICU-AW與年齡、APACHE Ⅱ評分、感染性疾病、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間等有關(guān)。隨著年齡的增長，肌肉出現(xiàn)丟失，即出現(xiàn)所謂的肌肉衰減綜合征，這可能是年齡影響ICU-AW發(fā)病的機(jī)制之一[17]。感染導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)釋放，后者可增加毛細(xì)血管的通透性，使毒性物質(zhì)易于通過產(chǎn)生神經(jīng)病變[7]。APACHE Ⅱ評分高、機(jī)械通氣時(shí)間長提示病情嚴(yán)重，并且長時(shí)間的機(jī)械通氣影響活動，患者長期處于制動狀態(tài)，均容易導(dǎo)致ICU-AW的發(fā)生[3,18]。ICU-AW組更長的ICU入住時(shí)間可能與病情更為嚴(yán)重以及ICU-AW導(dǎo)致脫機(jī)困難形成的惡性循環(huán)有關(guān)。所以，在ICU的日常醫(yī)療服務(wù)中制定系統(tǒng)的預(yù)防ICU-AW服務(wù)是很有必要的。根據(jù)患者病情，適當(dāng)調(diào)整機(jī)械通氣時(shí)間，并在患者生理功能穩(wěn)定后，適時(shí)進(jìn)行早期活動，適度控制血糖，以有效降低神經(jīng)肌肉并發(fā)癥的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間。

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