李娜，李夢(mèng)倩，文冰，江莉莉，黃滟淅，陳雪嬌，帥賓賓，張琴

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔科，江西 南昌 330006；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心身醫(yī)學(xué)科)

牙科焦慮(dental anxiety,DA) 是指患者對(duì)口腔診治存在不同程度焦慮或緊張，不能配合甚至躲避治療的現(xiàn)象[1-3]。種植牙因舒適、不損傷鄰牙、恢復(fù)咀嚼功能好，已成為修復(fù)缺失牙的最佳方法[4]。研究[2]顯示,口腔科就診患者中種植牙患者發(fā)生DA的比例最高。正念減壓療法(mindfulness based stress reduction，MBSR)是以正念為核心的心理療法，訓(xùn)練個(gè)體將注意力集中在當(dāng)下，強(qiáng)調(diào)對(duì)事物不加評(píng)判的接納，從而加強(qiáng)自我情緒管理，有助于身體放松和心理平和[5]。MBSR可顯著改善癌癥患者抑郁、焦慮情緒，且遠(yuǎn)期療效肯定[5]。該方法對(duì)種植牙DA患者是否適用，尚不明確。音樂治療能緩解DA患者的焦慮、疼痛，但缺乏患者再次接受口腔治療時(shí)的評(píng)估[3]。本研究采用MBSR和音樂治療對(duì)種植牙DA患者進(jìn)行干預(yù)，比較兩種方案干預(yù)前、后患者焦慮和疼痛評(píng)分的變化，在種植體植入術(shù)后(以下稱術(shù)后)4個(gè)月、二期術(shù)前再次對(duì)患者的焦慮程度進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年1月至2017年4月，便利抽樣法選取在我院口腔科植入美國3i種植系統(tǒng)的70例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～55歲，單顆牙種植；(2)改良牙科焦慮量表(modified dental anxiety scale,MDAS)[2]評(píng)分≥11分；(3)需牙科二期手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有未控制的糖尿病、心臟病、高血壓者；(2)有視聽、語言、精神障礙不能配合者；(3)骨量不足需骨增量者。按就診時(shí)間先后順序，將2016年1-8月設(shè)為正念減壓組，2016年9月至2017年4月就診患者設(shè)為音樂治療組，每組各35例。干預(yù)過程中正念減壓組有1名患者因時(shí)間原因退出治療，共完成69名患者。所有患者對(duì)本研究均知情同意，研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者年齡、性別、種植牙位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法 初診時(shí)巡回護(hù)士向患者講解種植治療過程，加患者微信方便溝通。一期術(shù)前(以下稱術(shù)前)1 d和患者確認(rèn)手術(shù)時(shí)間，術(shù)后及時(shí)交待注意事項(xiàng)，發(fā)放種植手冊(cè)和疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)3張，并向患者說明量表的填寫方法、時(shí)間；按時(shí)微信提醒患者填好后及時(shí)反饋結(jié)果。為避免技術(shù)水平、麻醉方式、時(shí)間因素等對(duì)結(jié)果造成影響，所有患者均由同一醫(yī)生在上午進(jìn)行手術(shù)，實(shí)施局部麻醉。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.1 正念減壓組

1.2.1.1 干預(yù)方案 短時(shí)間的正念訓(xùn)練可顯著改善患者的情緒狀態(tài)[6]、提高患者對(duì)疼痛的耐受力[7]。由于門診患者在院時(shí)間短，本研究擬定4周的短期訓(xùn)練方案。由本院心身醫(yī)學(xué)科和種植科2名主任醫(yī)師，結(jié)合冥想的基本步驟[5]、種植術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、患者在院時(shí)段、手術(shù)過程等因素共同制定入定冥想、呼吸冥想、身體掃描及自我冥想4個(gè)步驟。通過入定冥想、呼吸冥想訓(xùn)練患者思維的正念，身體掃描訓(xùn)練患者身體的正念，自我冥想培養(yǎng)患者將正念交織在種植手術(shù)過程中。MBSR的具體訓(xùn)練方法如下：(1)入定冥想。指導(dǎo)患者取坐位，雙手置于腿上，將大腦、身體放空，感受大腦空白，呼吸由粗變細(xì)、內(nèi)心安寧。要求患者分享內(nèi)心寧靜、全身放松的感覺。(2)呼吸冥想。指導(dǎo)患者取坐位，放松身體，將注意力集中在呼吸上，數(shù)1呼氣，數(shù)2吸氣，隨著呼吸感受空氣從鼻腔進(jìn)入胸、腹腔，再從腹、胸、鼻腔呼出。要求患者集中注意力，感知和觀察呼吸。(3)身體掃描。指導(dǎo)患者取坐位，首先將注意力集中在身體和座椅的接觸面上，感受溫度、壓力的變化，依次把注意力放在腳趾、腳底、小腿、膝蓋、大腿、腹部、胸部、頸部以及臉和頭部，精細(xì)感知身體的每一個(gè)部位，接納身體的任何覺知和變化。要求患者利用身體掃描的方式來保持專注力和放松。(4)自我冥想。安置患者于牙椅，取手術(shù)體位，打開牙椅燈，不對(duì)患者進(jìn)行任何的語言指引，讓患者進(jìn)行呼吸冥想和掃描。要求患者在種植手術(shù)過程中運(yùn)用正念方法接納和保持放松。

1.2.1.2 干預(yù)實(shí)施 將訓(xùn)練時(shí)間與患者初診、口腔放射檢查、種植治療設(shè)計(jì)、常規(guī)體檢等需來院進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)段相結(jié)合，以保證患者的依從性。臨床訓(xùn)練由具有正念訓(xùn)練師資質(zhì)的心理治療師(下稱治療師)實(shí)施，1次/周，第1～2周練習(xí)時(shí)間為15 min，第3～4周練習(xí)時(shí)間為30 min，授課和互動(dòng)時(shí)間各15～30 min。訓(xùn)練結(jié)束后發(fā)放音頻，布置家庭作業(yè)，要求患者每日練習(xí) 15～45 min。由治療師建立并管理微信群，患者第一次訓(xùn)練結(jié)束后入群。每次訓(xùn)練前治療師提前 2 d 跟患者約定時(shí)間，要求訓(xùn)練階段患者(開始接受訓(xùn)練至術(shù)前)每日按時(shí)完成作業(yè)并在群內(nèi)發(fā)放自我練習(xí)視頻打卡，非訓(xùn)練階段患者(術(shù)后至二期術(shù)前)繼續(xù)自主練習(xí)，并每周群內(nèi)分享練習(xí)心得體會(huì)。治療師每周在群內(nèi)推送1～2條MBSR的理論、益處等，鼓勵(lì)患者把正念運(yùn)用到工作生活中。

1.2.2 音樂治療組 計(jì)算機(jī)上建立音樂庫，包括每分鐘節(jié)奏在60～80拍之間的民樂、古典樂、輕音樂200余首。初診時(shí)患者選擇15～30首音樂，創(chuàng)建文件夾名稱為患者姓名+手術(shù)時(shí)間，由巡回護(hù)士術(shù)前1日下午將文件夾拷入播放器內(nèi)。在初診時(shí)、來院檢查時(shí)、音樂治療前3個(gè)時(shí)段巡回護(hù)士與患者反復(fù)練習(xí)并確認(rèn)患者已經(jīng)掌握術(shù)中“交流”方式：觸碰唇部為需張口，輕推頦部為可閉口休息，如有不適舉左手示意。術(shù)前30 min開始給患者進(jìn)行耳麥?zhǔn)揭魳分委?，音量根?jù)患者習(xí)慣調(diào)節(jié)，循環(huán)播放至手術(shù)結(jié)束。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)焦慮：采用MDAS[2]進(jìn)行評(píng)估，分別于初診時(shí)、術(shù)后、二期術(shù)前評(píng)估患者焦慮水平，該問卷由4個(gè)條目組成，總分為4～20分，≥11分即判定為牙科焦慮，評(píng)分越高說明焦慮程度越高。(2)疼痛程度：采用VAS[6]評(píng)估，取一條10 cm的橫線，一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛。分別于術(shù)后6、24、48 h，由患者根據(jù)自我疼痛程度在橫線上劃一記號(hào)，研究者根據(jù)刻度記錄疼痛評(píng)分。(3)血壓和脈搏：使用邁瑞監(jiān)護(hù)儀于術(shù)前、種植體植入時(shí)、術(shù)后5 min時(shí)進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量部位為右臂。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者焦慮評(píng)分情況 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的焦慮評(píng)分情況，見表2。正念減壓組與音樂治療組患者焦慮評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，測(cè)量前后與處理存在交互作用(P<0.001)，正念減壓組干預(yù)后于術(shù)后、二期術(shù)前的MDAS評(píng)分低于對(duì)照組，見表3、4。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MDAS評(píng)分情況分)

表3 不同干預(yù)方法患者的MDAS比較的方差分析

表4 兩組患者不同時(shí)間及其與干預(yù)方法交互作用的方差分析

2.2 兩組患者疼痛評(píng)分情況 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分情況，見表5。不考慮時(shí)間，兩組患者疼痛評(píng)分的主效應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。測(cè)量前后與處理不存在交互作用(P>0.05)，時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表7。兩組患者在治療前后疼痛評(píng)分變化程度相同，均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。

表5 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分情況

表6 不同干預(yù)方法患者的疼痛評(píng)分比較的方差分析

2.3 兩組患者生理指標(biāo)情況 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的脈搏、收縮壓、舒張壓情況，見表8。正念減壓組和音樂治療組患者在不同時(shí)間點(diǎn)的脈搏、收縮壓、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，測(cè)量前后與處理均不存在交互作用(均P>0.05)，兩組患者在干預(yù)前、后該三項(xiàng)生理指標(biāo)變化程度相同，見表9。

表7 兩組患者不同時(shí)間及其與干預(yù)方法交互作用的方差分析

表8 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓、舒張壓、脈搏情況

1 mmHg=0.133 kPa

3 討論

3.1 DA對(duì)牙缺失患者的影響以及種植牙患者易發(fā)生DA的原因 DA降低了牙缺失患者對(duì)種植手術(shù)的接納程度和耐受力[8]，致使患者處于長(zhǎng)時(shí)間缺牙狀態(tài)；進(jìn)而增加存留牙的使用負(fù)擔(dān)、導(dǎo)致牙槽骨吸收嚴(yán)重[9]，易發(fā)生牙周炎甚至代謝系統(tǒng)疾病[4];并且嚴(yán)重影響缺失牙患者口腔和全身健康狀態(tài)，增加了種植手術(shù)的難度、降低了修復(fù)效果和患者滿意度，從而引起DA的惡性循環(huán)。種植牙為植入手術(shù)，需在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，封閉、特殊的環(huán)境也會(huì)增加患者心理壓力；術(shù)前準(zhǔn)備繁瑣、周期偏長(zhǎng)、復(fù)診頻繁；手術(shù)過程較復(fù)雜，一期手術(shù)步驟為切開、翻瓣、在牙槽骨上備洞后植入，多需進(jìn)行二期手術(shù)；手術(shù)費(fèi)用較高、有一定失敗率、既往缺失牙的經(jīng)歷等因素均可能引起并加重患者DA狀態(tài)。因此，種植牙患者發(fā)生DA的概率較其他口腔患者高。

表9 兩組患者收縮壓、舒張壓、脈搏的重復(fù)測(cè)量方差分析

3.2 MBSR緩解種植牙DA患者焦慮的作用 手術(shù)是引起患者焦慮的最主要原因[2]，因而本研究選擇在手術(shù)前、后評(píng)估患者焦慮水平，避免了因應(yīng)激狀態(tài)不同導(dǎo)致結(jié)果偏倚的可能。現(xiàn)臨床多采用笑氣[10]、鎮(zhèn)靜劑[11]、音樂治療[3]在治療中對(duì)患者進(jìn)行“一次性”干預(yù)，暫時(shí)性緩解DA癥狀，但不能根治DA[2-3,10-11]；且前兩者為藥物性干預(yù)措施，可能給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來不良后果。由此，本研究選用MBSR和音樂治療對(duì)種植牙DA患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者的焦慮評(píng)分均下降，較初診時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MBSR通過強(qiáng)化患者對(duì)事物的開放與接納的態(tài)度，練習(xí)的同時(shí)其身體、心理均處于放松狀態(tài)，從而降低應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。MBSR還可調(diào)控大腦半球的功能，如增厚控制情緒和注意力的大腦皮層，縮小恐懼情緒相關(guān)的大腦邊緣系統(tǒng)杏仁核并削弱其活動(dòng)[12],能顯著激活左側(cè)前額葉皮質(zhì)，而此處腦區(qū)可能是調(diào)控正性情緒的關(guān)鍵部位[13]。多項(xiàng)研究顯示，MBSR在抑郁癥[6]、焦慮癥[14]、社交恐懼癥[15]等情緒障礙患者的治療中發(fā)揮積極作用。本研究在術(shù)前30 min即開始給患者進(jìn)行耳麥?zhǔn)揭魳分委?，柔和、輕盈的音樂能分散患者的注意力，帶來輕松、愉快的情緒，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，有效緩解患者的焦慮，與李麗等[3]研究結(jié)果一致。在手術(shù)過程中完全隔絕手機(jī)、器械碰撞發(fā)出的噪音，減少壓力源，保證了音樂治療的最佳效果，同時(shí)避免了背景音樂影響醫(yī)務(wù)人員工作的可能。本研究結(jié)果顯示，在二期術(shù)前，正念減壓組患者的焦慮評(píng)分低于音樂治療組(P<0.05)，這可能是由于音樂治療僅在手術(shù)時(shí)轉(zhuǎn)移了患者注意力，并未徹底解決DA，當(dāng)再次接觸應(yīng)激源時(shí)，患者焦慮癥狀復(fù)現(xiàn)。MBSR練習(xí)條件簡(jiǎn)單自然，不受狀態(tài)、時(shí)間、地點(diǎn)限制，對(duì)患者工作、生活、身體均有益處，術(shù)后患者均愿意繼續(xù)練習(xí)，定期的微信互動(dòng)也有利于患者堅(jiān)持練習(xí)。

3.3 MBSR對(duì)種植牙DA患者生命體征、疼痛評(píng)分的影響 種植手術(shù)中，種植窩洞直徑較種植體小約0.2 mm，植入種植體的方式為旋轉(zhuǎn)就位，使得種植體與骨組織接觸率高、骨組織對(duì)種植體產(chǎn)生一定的擠壓力來確保種植體的初期穩(wěn)定性。由此，植入種植體時(shí)患者會(huì)有脹痛不適感，從而造成情緒緊張、引起生命體征變化。前期研究[16]結(jié)果顯示，種植術(shù)后患者疼痛高峰在術(shù)后24 h，48 h后開始逐漸消退。因此，本研究將觀察生命體征的時(shí)間點(diǎn)定為術(shù)前、種植體植入時(shí)和術(shù)后，觀察疼痛時(shí)間點(diǎn)定為術(shù)后48 h內(nèi)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者各階段生理指標(biāo)均在正常范圍、疼痛評(píng)分均低于3分，且差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。這可能是由于MBSR通過減慢呼吸頻率、降低外周血管阻力，可達(dá)到維持血壓和心率穩(wěn)定的效果[17]，其強(qiáng)調(diào)接納態(tài)度可降低患者對(duì)疼痛的感受，提高對(duì)疼痛的耐受力[7]。而音樂創(chuàng)造的輕松氛圍和愉悅情緒，也能提高患者的痛閾，保持生命體征的平穩(wěn)[3]，同時(shí)還可刺激腦垂體分泌具有強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的腦啡肽，較好地減輕患者疼痛。

4 小結(jié)

MBSR和音樂治療均為簡(jiǎn)單、非藥物、非侵入性的方法，能有效緩解種植牙DA患者的焦慮、疼痛，保持生命體征平穩(wěn)。耳麥?zhǔn)揭魳分委熆赏ㄟ^刺激內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物分泌、興奮迷走神經(jīng)，引導(dǎo)患者進(jìn)入放松的狀態(tài)、帶著愉悅的情緒接受手術(shù)。MBSR可幫助患者調(diào)整負(fù)性情緒，提高對(duì)疼痛的接納程度，改變大腦半球的結(jié)構(gòu)，適合長(zhǎng)時(shí)間練習(xí)，遠(yuǎn)期效果好，是較為徹底解決DA的方法。對(duì)非DA患者可采用音樂治療，建立全新的口腔舒適治療理念，從根本上解決牙科焦慮。但由于人力和條件的限制，本研究對(duì)象為單顆牙種植患者，樣本量較小，訓(xùn)練時(shí)間較短，今后可考慮增加樣本量、延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間；同時(shí)，對(duì)多顆牙種植、需骨增量同期種植手術(shù)等DA患者效果，亦需進(jìn)一步進(jìn)行探究。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Wide Boman U,Carlsson V,Westin M,et al.Psychological treatment of dental anxiety among adults:A systematic review[J].Eur J Oral Sci,2013,121(3 Pt 2):225-234.

[2] 張景,魏林娜,袁碧.心理干預(yù)對(duì)緩解種植義齒病人牙科恐懼癥的研究[J].全科護(hù)理,2013,11(8):2060-2061.

[3] 李麗,姚志清,王增香,等.音樂放松療法對(duì)下頜阻生牙拔除患者焦慮及疼痛的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2016,31(24):2219-2222.

[4] 李娜,杭成敏,文冰,等.醫(yī)患互動(dòng)模式應(yīng)用于糖尿病患者種植義齒修復(fù)后的效果[J].解放軍護(hù)理雜志,2017,34(9):67-70.

[5] 周方慧,孫景云.正念訓(xùn)練對(duì)乳腺癌患者術(shù)后不良心理及生活質(zhì)量的影響[J].解放軍護(hù)理雜志,2015,32(7):21-23.

[6] 吳瓊,石林,夏志鵬,等.不同時(shí)長(zhǎng)和內(nèi)容的正念訓(xùn)練對(duì)抑郁的干預(yù)效果[J].中國臨床心理學(xué)雜志,2013,21(4):685-689.

[7] Zeidan F,Gordon N S,Merchant J,et al.The effects of brief mindfulness meditation training on experimentally induced pain[J].J Pain,2010,11(3):199-209.

[8] 陳陽,劉敏.口腔種植患者牙科焦慮癥影響因素分析[J].上海口腔醫(yī)學(xué),2016,25(6):711-714.

[9] 文躍進(jìn).寧德市老年人群缺失牙與義齒修復(fù)的調(diào)查分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2013,24(11):2524-2525.

[10]張志娟,黃麗佳,肖麗娟.笑氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)應(yīng)用于口腔種植術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,29(15):1398-1399.

[11]蘆睿,朱偉,閆維,等.靜注咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜對(duì)牙科畏懼癥患者拔牙術(shù)依從性的影響[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志,2013,27(2):88-90.

[12]Garland E L,Howard M O.Mindfulness-oriented recovery enhancement reduces pain attentional bias in chronic pain patients[J].Psychother Psychosom,2013,82(5):311-318.

[13]Chan A S,Han Y M,Cheung M C.Electroencephalographic (EEG)measurements of mindfulness-based triarchic body-pathway relaxation technique:A pilot study[J].Appl Psychophysiol Biofeedback,2008,33(1):39-47.

[14]Majid S A, Seghatoleslam T, Homan H A, et al. Effect of mindfulness based stress management on reduction of generalized anxiety disorder[J]. Iran J Public Health,2012,41 (10):24-28.

[15]Goldin P R, Gross J J.Effects of mindfulness-based stress reduction (MBSR) on emotion regulation in social anxiety disorder[J].Emotion,2010,10(1):83-91.

[16]李娜,涂曉蕓,黃滟淅,等.改良冰敷法在前牙引導(dǎo)骨組織再生同期種植患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(6):31-33.

[17]Palta P,Page G,Piferi R L,et al.Evaluation of a mindfulness-based intervention program to decrease blood pressure in low income African-American older adults[J].J Urban Health,2012, 89(2):308-316.