陸晴，李艷

(上海市浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 護理部，上海 200136)

隨著社會人口老齡化和疾病譜的改變，生活不能自理和長期臥床患者比例呈上升趨勢，使得壓瘡患病率在居家養(yǎng)老中有逐年增長的發(fā)展趨勢[1]。而臥床老人的照顧者因缺乏相關(guān)護理知識[2]，照護行為往往帶著極大的隨意性和盲目性，照料能力有限，照顧效果亦未能達到醫(yī)院要求，使得社區(qū)的長期臥床患者容易發(fā)生壓瘡[3]。居家護理是把家庭作為主要的護理場所，以滿足老人和家庭健康需求為核心的服務(wù)模式[4]。近年來，國內(nèi)外對壓瘡的防治雖然有了長足的進步，但發(fā)病率并沒有下降的趨勢，壓瘡至今仍是護理學領(lǐng)域的難題[5-7]。預(yù)防壓瘡發(fā)生被認為是最經(jīng)濟的壓瘡護理手段。如何在社區(qū)層面形成一套有效、規(guī)范的健康教育模式來管理居家養(yǎng)老的壓瘡高危人群值得探究[8-9]?！?21”健康教育模式在肝硬化、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、乳腺癌等領(lǐng)域應(yīng)用效果顯著[10-13]。它包括3次面對面情感交流、2次多媒體視頻講座支持和1本疾病健康教育學習手冊，可為患者提供高效、直接、大容量的信息支持[14-15]。本研究探討了“321”健康教育模式在降低高齡老年臥床患者壓瘡風險中的應(yīng)用效果，以期為今后開展社區(qū)老年臥床患者的壓瘡防治提供參考和借鑒。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2016年1-12月，便利抽樣法選取在金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診的壓瘡患者198例及其照顧者198例為研究對象。納入標準：(1)65歲以上老年居家臥床患者；(2)Braden評估量表評分≤18分；(3)皮膚完整未發(fā)生壓瘡；(4)有相對固定的照顧者(配偶、子女或保姆)；(5)照顧者能用語言或文字與調(diào)查者進行交流，溝通無障礙。排除標準：(1)心肺功能衰竭、臨終患者；(2)老年患者或/和照顧者拒絕參與本研究；(3)意識障礙患者。按就診前后將其分為對照組和觀察組，每組99例患者和99例照顧者。兩組老年臥床患者及其照顧者在人口學特征和疾病特征方面差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1和表2。

表1 兩組老年臥床患者的一般情況

注：BMI為體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)

表2 兩組照顧者的一般情況

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的常規(guī)治療與護理。其中護理包括常規(guī)健康教育，如壓瘡防治知識講解、壓瘡預(yù)防技能指導(dǎo)、被動運動的方法等?；颊唛T診復(fù)診時進行口頭宣教。第一次門診就診時(入組時)和一年后門診復(fù)診時，請照顧者填寫壓瘡知識問卷，了解照顧者對壓瘡預(yù)防知識掌握的程度。

1.2.2 觀察組 采取“321”健康教育模式，其余治療與護理同對照組。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選取4名工作年限>5年的高年資護師組成工作小組。經(jīng)培訓(xùn)后，采用“321”健康教育模式對社區(qū)居家壓瘡高危人群及照顧者進行系統(tǒng)、規(guī)范、全程的健康教育，為期1年。(1)進行3次一對一面對面的宣教和示教。內(nèi)容包括壓瘡防治知識講解；壓瘡預(yù)防技能一對一演示指導(dǎo)，如翻身、按摩骨突處的方法、被動運動的方法等等；請照顧者填寫壓瘡知識問卷，了解照顧者對壓瘡預(yù)防知識掌握的程度并給予反饋和指導(dǎo)。(2)采用2種多媒體視頻信息支持。①互留電話，建立微信群，群內(nèi)人員包括課題負責人、項目參加人員、患者和照顧者，以便照顧者之間交流以及醫(yī)務(wù)人員接受照顧者咨詢。醫(yī)務(wù)人員針對高危人群及照顧者提出的問題及時提出解決方案，通過主動電話、微信聯(lián)系及時發(fā)現(xiàn)問題，通過照片、視頻的形式傳送患者皮膚狀況信息，及時指導(dǎo)追蹤。②定期播放視頻資料。考慮居家臥床的患者和照顧者年齡、文化等因素，工作小組采用文字處方和視頻宣教，以淺顯易懂的表現(xiàn)形式為患者及照顧者提供健康知識宣傳。(3)給居家臥床的人群和照顧者發(fā)放《社區(qū)居家壓瘡高危人群的干預(yù)家庭指導(dǎo)手冊》1本。根據(jù)手冊內(nèi)容對高危人群及照顧者進行健康知識及壓瘡防治方法的講解。

1.3 評估方法 兩組患者在入組時、干預(yù)1年后采用Braden壓瘡評估表評估老年臥床患者的壓瘡發(fā)生風險，采用自制的照顧者壓瘡知識考核表調(diào)查其照顧者的相關(guān)知識水平。(1)Braden壓瘡評估表[16]包括身體感覺、潮濕、活動力、移動力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力6個評價指標?？偡譃?～23分，得分越低，表示發(fā)生壓瘡的危險性越高。18分作為壓瘡發(fā)生危險的臨界值，15～18分提示輕度危險，13～14分為中度危險，12分以下為高度危險。Braden評分的敏感性和特異性好，量表的內(nèi)部一致性信度高，條目的積差相關(guān)系數(shù)在0.83～0.99[17]。(2)自制的照顧者壓瘡知識考核表主要從壓瘡表現(xiàn)和觀察、預(yù)防知識、護理方法和技術(shù)3個方面進行評估，共包含15道單選題，每題計為1分。總計答題者選擇正確的題數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者Braden得分的比較 入組時，兩組患者Braden得分的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預(yù)1年后，對照組患者Braden得分與入組時相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而觀察組患者Braden得分高于入組時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者的Braden得分為(14.67±2.02)分，明顯高于對照組的(12.70±1.68)分,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表3。

2.2 干預(yù)前后兩組患者壓瘡危險程度的比較 干預(yù)前，兩組患者的壓瘡危險程度分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預(yù)1年后兩組患者壓瘡危險程度分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表4。

表3 兩組患者干預(yù)前后Braden得分比較(分，

表4 兩組患者干預(yù)前后壓瘡危險程度的分布情況[n(%)]

2.3 干預(yù)前后兩組照顧者壓瘡相關(guān)知識的掌握情況 入組時，兩組照顧者的知識總分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預(yù)1年后，兩組照顧者掌握情況與干預(yù)前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.001)；且觀察組照顧者者壓瘡相關(guān)知識問卷得分為(11.57±0.81)分，高于對照組的(8.37±2.03)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表5。

表5 干預(yù)前后兩組照顧者壓瘡相關(guān)知識問卷得分的比較(分，

3 討論

本研究顯示，兩組患者的平均臥床時間均超過1年。這些患者由于不能獨立下床活動，皮膚長期受壓，再加上營養(yǎng)缺乏、皮膚彈性差等因素[18]，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的危險較高。對照組患者采用常規(guī)護理方式干預(yù)后，僅表現(xiàn)為高度危險人數(shù)減少，絕大多數(shù)僅轉(zhuǎn)為中度危險，但轉(zhuǎn)為輕度危險的人數(shù)依然較少。由此可見，社區(qū)高齡臥床患者是發(fā)生壓瘡的高風險人群[18]，該類人群的壓瘡預(yù)防問題應(yīng)當引起社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的高度重視[19]。

3.1 “321”健康教育模式有助于提升照顧者壓瘡相關(guān)知識和技能 本研究圍繞社區(qū)高齡臥床老人壓瘡防治所設(shè)計和實施的系統(tǒng)健康教育模式，使得照顧者可及時獲取專業(yè)的、有針對性的壓瘡預(yù)防知識和技能的指導(dǎo)。因而觀察組照顧者的照護知識和技能有明顯提高，這也進一步提高了壓瘡預(yù)防的效果。表5提示，入組時兩組照顧者對壓瘡相關(guān)知識的掌握水平都不佳，大多數(shù)照顧者的壓瘡知識水平都很低。干預(yù)1年后，對照組照顧者知識平均分增加至(8.37±2.03)分，但依然明顯低于觀察組的(11.57±0.81)分。本研究的結(jié)果初步證實了“321”健康教育模式在提升照顧者相關(guān)知識和技能方面的可行性和有效性。

3.2 “321”健康教育模式可以有效降低社區(qū)高齡臥床患者的壓瘡風險 “321”健康教育模式較常規(guī)健康宣教納入的教育內(nèi)容更加全面，教育形式更加豐富、生動，護患溝通更為便捷。醫(yī)務(wù)人員對臥床患者及其照顧者存在的問題能及時發(fā)現(xiàn)并有針對性地解決，不僅直接提高了照顧者的照護能力，也有利于提高照顧者實施壓瘡防范的依從性和積極性，進而降低長期臥床患者的壓瘡風險。由表3、4可見，通過實施“321”健康教育模式，觀察組的大部分患者(54.55%)處于壓瘡輕度危險，高度危險的患者從干預(yù)前的61.62%降低為14.14%，而對照組依然有47.78%的患者處于壓瘡高度危險狀態(tài)。觀察組患者的Braden得分在干預(yù)后明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。該結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究[20]結(jié)果較為一致。

【參考文獻】

[1] 徐蕾,姚麗文,侯黎莉.老年患者家屬壓瘡認知程度的調(diào)查與護理干預(yù)[J].上海護理,2006,6(4)：38-40.

[2] 萬蓉,馮麗梅,顧麗磊.晚期腫瘤患者家屬對壓瘡認知的調(diào)查分析[J]．解放軍護理雜志，2009，26(4)：32-34.

[3] 尹莉芳.院外壓瘡預(yù)防性護理研究現(xiàn)狀[J].護理實踐與研究,2010,7(18)：101-102.

[4] 陳璐，陳湘玉，沈小芳，等.居家護理服務(wù)模式的構(gòu)建[J]. 中國護理管理，2014，14(2)： 195-197.

[5] National Pressure Ulcer Advisory Panel，The European Pressure Ulcer Advisory Panel(NPUAP /EPUAP).Prevention and treatment of pressure ulcers:Clinical practice guideline [M].Washington, DC:NPUAP,2009:16-20．

[6] 葛兆霞.壓瘡護理的研究進展[J].實用臨床醫(yī)藥雜志:護理版,2006,2(2):80-83．

[7] 楊文群,陳錦,曾登芬. ICU危重患者壓瘡質(zhì)量監(jiān)控對壓瘡發(fā)生率的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2010,16(1):30-31.

[8] 劉英,都燕平,徐少娜.一體化管理在高危壓瘡患者中的實施[J].護理管理雜志,2015,15(1):55-56.

[9] 柴琳琳,邢鳳梅,汪鳳蘭,等.社區(qū)壓瘡專業(yè)小組預(yù)防居家臥床患者壓瘡的效果觀察[J].實用臨床護理學電子雜志,2017(10):52,54.

[10]吳艷艷,郭素梅,李妍麗,等.“123”健康教育模式改善COPD患者疾病不確定感的效果研究[J].護理管理雜志,2014,14(2):149-150.

[11]陳聰. “321”健康教育模式對代償期肝硬化住院患者焦慮及睡眠質(zhì)量的影響[J].護理管理雜志,2014,14(1):64-65.

[12]吳海燕,楊斐敏,徐幸.“321”健康教育模式對化療期肺癌患者焦慮情緒的影響[J].護理與康復(fù),2015,14(2):173-174.

[13]朱燕麗,葉美珍,付麗萍.“321”健康教育模式對化療期乳腺癌住院患者焦慮及睡眠質(zhì)量的影響[J].齊魯護理雜志,2014,20(10):12-14.

[14]耿莉,范秀珍,李衛(wèi)峰,等.“321”健康教育模式對改善內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)病人疾病不確定感的效果研究[J].護理研究:中旬版,2011,25(5B):1245-1247．

[15]耿莉.“321”健康教育模式對改善ESD治療EGC患者疾病不確定感及焦慮抑郁的效果研究[D].濟南:山東大學,2011．

[16]The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP).National pressure ulcer advisory panel staging report[EB/OL].[2017-10-20].http://www.npuap.org.

[17]楊程顯，李戈，張立穎.Braden量表評估壓瘡風險的研究進展及展望[J].護理學報,2014,21(7):25-27.

[18]Hahnel E,Liehterfeld A,Blume-Peytavi U,et al.The epidemiology of skin conditions in the aged:A systematic review[J]. J Tissue Viability,2017,26(1):20-28．

[19]朱彤華,王蓓娜,居淑勤,等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臥床患者照護者對壓瘡的認知狀況[J].上海護理,2011,11(2):37-39.

[20]馮鳳誼,陸映香,左琴,等.社區(qū)健康教育對腦卒中患者壓瘡預(yù)防的影響[J].齊魯護理雜志,2016,22(3):121-122.