血清新喋呤對射血分數(shù)保留的心力衰竭的輔助診斷意義

肖俏，張曙影，金哲，劉奇，高阿妮，王美蘭，孫梅

射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF）是指一組具有心力衰竭癥狀和體征、左室射血分數(shù)（LVEF）正常，以心室舒張功能障礙、順應性減退、僵硬度增高為特點的臨床綜合征[1]。國外調(diào)查表明，雖然HFpEF患者的病死率似乎比HFrEF的病死率要低，但在觀察性研究中發(fā)現(xiàn)HFpEF患者的年門診次數(shù)及急診次數(shù)顯著高于HFrEF患者[2,3]。目前臨床上對于HFpEF的診斷仍依賴于臨床表現(xiàn)及超聲心動圖檢查?！爸袊牧λソ咴\斷和治療指南2014”中提出腦鈉肽（BNP）和（或）N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）的測定對于HFpEF的診斷有參考價值，但尚有爭論[4]。近年來有學者發(fā)現(xiàn)心衰患者中一種由激活的單核巨噬細胞合成與分泌的喋呤類物質(zhì)——新喋呤明顯增高[5]。但新喋呤水平對于HFpEF的診斷及心衰程度的評估價值尚無確切結(jié)論。因此，本試驗觀察了心功能（NYHA分級）Ⅱ～Ⅳ級的HFpEF患者血清新喋呤的水平及與心衰程度的關系，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象與分組 連續(xù)入選2016年10月～2017年8月于大連大學附屬中山醫(yī)院心臟中心住院的HFpEF患者共90例，其中男性33例，女性57例，年齡33～89（73.89±9.97）歲。入選診斷標準參照“2016 ESC急性和慢性心衰診療指南”[6]：① 有心力衰竭的癥狀和（或）體征；②LVEF≥50%；③BNP水平升高（BNP＞35 pg/ml和或NT-proBNP＞125 pg/ml）④符合以下至少一條附加標準：a、相關的結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄗ笫曳屎窈?或左心房擴大）；b、舒張功能障礙。再將HFpEF組按紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級分組：心功能Ⅱ級組 37例，心功能Ⅲ級組34例，心功能Ⅳ組19例。排除標準：①急性冠脈綜合征；②嚴重主動脈瓣狹窄、肥厚性梗阻型心肌??；③肺栓塞；④惡性腫瘤終末期；⑤活動性感染；⑥自身免疫性疾病 ；⑦腎性疾病終末期（eGFR：＜15 ml/min/1.73 m2）；⑧嚴重肝功能不全（ALT＞400 U/L）。另選取同期入院基本臨床資料相匹配的非心力衰竭患者80例作為對照組（非HFpEF組），其中男性 29例，女性51例，年齡56～87（71.71±7.85）歲。本試驗經(jīng)我院倫理委員會批準，所有受試者均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 標本的采集與檢測 入組患者禁食12 h后于次日凌晨空腹抽取外周靜脈血，應用日立7600全自動生化儀測得空腹血糖、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、NT-proBNP等指標。將采集的血樣本留取5 ml，置于非抗凝一次性采集真空管中，室溫下血液自然凝固15 min，離心20 min（3000 r/min），收集的血清分裝于無菌干燥的EP管中，儲存于-80℃冰箱。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清中新喋呤水平，試劑盒由上海朗頓生物科技有限公司提供，靈敏度為0.5 mmol/L。

1.2.2 心臟超聲心動圖 由大連大學附屬中山醫(yī)院心臟中心超聲科自患者入院24 h內(nèi)行超聲心動圖檢查， 按照美國超聲心動圖協(xié)會推薦的方法完成，使用飛利浦公司EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀檢測。于胸骨旁左室長軸切面測量左房內(nèi)徑（LAD）、左室舒張末內(nèi)徑（LVDD）、室間隔厚度（IVSD）、左室后壁厚度（LVPWD）及左室短軸縮短率（LVFS），在心尖四腔切面通過simpson法測得左室射血分數(shù)（LVEF），將脈沖多普勒取樣容積線置于二尖瓣口測得舒張早期最大充盈速度峰值（E峰）、舒張晚期最大充盈速度峰值（A峰）、于室間隔部測得二尖瓣環(huán)最大速度E’峰，計算得到E/A、E/E’。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析。采用K-S檢驗進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位間距表示，兩組間均數(shù)的比較采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用logistic回歸方程校正混雜因素對兩組新喋呤水平差異的影響。采用受試者工作特征曲線（ROC）分析新喋呤對HFpEF的診斷價值，兩變量相關性采用Spearman相關分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 患者的性別、年齡、吸煙、合并冠心病、高血壓、糖尿病、房顫及使用抗血小板藥物、β受體阻滯劑和他汀類藥物，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而體質(zhì)指數(shù)（BMI）、利尿劑，HFpEF組明顯高于非HFpEF組，使用ACEI/ARB則在非HFpEF組較高（P＜0.05）（表1）。

2.2 實驗室檢測指標及血清新喋呤水平比較HFpEF組患者的NT-proBNP、肌酐及新喋呤水平較非HFpEF組明顯增高，TC、LDL-C較非HFpEF組明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05，表2）；空腹血糖、尿素、TG、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平比較，兩組患者未見明顯差異。按照NYHA分級對HFpEF組分亞組分析，隨著NYHA心功能分級的增加，LVEF水平逐漸降低，NT-proBNP及新喋呤水平逐漸增加，差異均具有統(tǒng)計學意義。（P均＜0.05，表3） 。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

2.3 血清新喋呤與各觀察指標的相關性分析Spearman相關分析顯示，新喋呤與NT-proBNP（r=0.462，P＜0.05）、LAD（r=0.259，P＜0.05）、IVSD（r=0.152，P＜0.05）、E/E’（r=0.354，P＜0.05）呈正相關；而與LVEF（r=-0.133，P=0.218）、LVDD（r=0.020，P=0.856）未見明顯相關性（表4）。

2.4 血清新喋呤對HFpEF的輔助診斷價值分析 為進一步探究血清新喋呤對HFpEF的輔助診斷價值，進行ROC曲線下面積分析。結(jié)果顯示，當新喋呤的最佳切點值為16.83 nmol/L時，靈敏度為65.2%，特異度為 70.8%，曲線下面積為0.72（P＜0.05）。 當新喋呤和NT-proBNP聯(lián)合后，對HFpEF的診斷價值增高，ROC曲線下面積為0.932（P＜0.05）。靈敏度為 95.7%，特異度為81.5%（表5，圖1）。

3 討論

隨著人們對HFpEF研究的進一步加深，在HFpEF的診斷和病情評估中，生物標志物BNP及NT-proBNP的敏感性和特異性得到了普遍的認可。但Anjan等[7]通過對159例有明顯心力衰竭癥狀及體征的HFpEF患者研究發(fā)現(xiàn)，有30%的患者BNP水平＜100 ng/L。同時，許多研究證實BNP及NT-proBNP的表達受性別、年齡、腎功能、肥胖、藥物等許多因素的影響[8]，因此，探尋一種反應不同病理生理機制的血清標志物來完善HFpEF的診斷及病情評估仍具有重要的臨床意義。

表2 實驗室檢測指標及血清新喋呤水平比較

表3 不同NYHA心功能分級組間血清新喋呤、NT-proBNP及LVEF的比較

表4 HFpEF組血清新喋呤與各觀察指標的相關性分析

表5 NT-proBNP與新喋呤對HFpEF的診斷價值比較

圖1 血清新喋呤和NT-proBNP診斷HFpEF的ROC曲線

新喋呤（NP）是人體中一種十分重要的喋啶類物質(zhì)，主要由單核巨噬細胞合成與分泌[9]。新喋呤水平的高低與巨噬細胞活性氧（ROS）的釋放、激活有著密切的關系，在一定程度上反映免疫系統(tǒng)引起的氧化應激[10]。炎癥反應和氧化應激在心力衰竭的病理生理過程中起重要作用，是心力衰竭患者血清新喋呤水平異常的重要機制[11,12]。Yamamoto等[13]利用鹽敏感小鼠制成HFpEF實驗動物模型，證實心室巨噬細胞浸潤與活性氧（ROS）的釋放有關。在炎癥反應過程中，活化的巨噬細胞通過三磷酸鳥苷途徑產(chǎn)生新喋呤，并作為氧化劑參與細胞的凋亡[14]。而氧化應激和細胞凋亡與心力衰竭的發(fā)病機制密切相關。本試驗研究顯示，HFpEF組NT-proBNP、新喋呤水平較非HFpEF組明顯增高。當校正了患者年齡、肌酐等可能影響新喋呤水平因素后，新喋呤與NT-proBNP呈正相關，這與國外文獻報道相一致[15]。NT-proBNP是心臟負荷過重時分泌的一種神經(jīng)激素，而新喋呤可促進炎癥反應及氧化應激，這提示新喋呤可能是溝通神經(jīng)激素系統(tǒng)和炎癥反應之間的橋梁。而且我們還發(fā)現(xiàn)新喋呤水平與NYHA心功能分級相關，隨著心衰程度的加重，新喋呤水平呈增高的趨勢，這提示新喋呤可以作為評估HFpEF患者病情嚴重程度及預后的血清標志物。

有研究報道，超過50%的HFpEF患者存在向心性的心室重構(gòu)，在心室不過度增大的情況下即出現(xiàn)心功能的受損。心室重構(gòu)是心衰預后的決定性因素，它的發(fā)生時間難以預測，因此尋找一種能判斷患者有無心室重構(gòu)的生物標志物具有重要意義。2013年，Caruso等研究發(fā)現(xiàn)血清新喋呤和慢性心力衰竭患者的心室重構(gòu)獨立相關。本次試驗研究顯示，新喋呤與E/E’、LAD、IVSD呈正相關，這一結(jié)果從超聲學的角度將新喋呤與心臟結(jié)構(gòu)聯(lián)系起來。新喋呤可能通過炎癥反應參與心肌纖維化，促進心室重構(gòu)。然而，HFpEF的心室重構(gòu)和炎癥之間的關系尚未完全闡明，有待進一步研究。

在利用受試者工作特征曲線（ROC曲線）評估新喋呤的診斷價值時，盡管新喋呤診斷HFpEF的曲線下面積（AUC）略低于NT-proBNP，但新喋呤與NT-proBNP聯(lián)合檢測時，我們通過ROC曲線觀察到，診斷HFpEF的敏感度和特異性都得到了提高。 因此血清新喋呤可作為NT-proBNP的一種重要的輔助診斷指標，提高對心功能狀態(tài)及預后評估的準確性及全面性。

本研究存在一些局限性。首先，本次入選人群為單中心的小樣本量研究，可能存在選擇偏倚，有待多中心、大樣本試驗研究進一步探討。

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