吳曉翔，張鳳玲，劉秀平，朱 萍

(廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院超聲科，廣州 510700)

女性盆底功能障礙性疾病是指盆底支持結(jié)構(gòu)的缺陷、松弛和損傷致盆底器官移位引起盆底功能障礙的疾患[1]，主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂、大便失禁和性功能障礙，嚴重影響婦女的生活質(zhì)量和身心健康。調(diào)查顯示，我國中老年女性盆底功能障礙的發(fā)病率達到60%，受衰老、肥胖、雌激素水平下降、妊娠分娩等多種因素影響[2]。隨著盆底理論研究和影像學技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來盆底超聲的應用越來越受到重視，特別是三維盆底超聲，在觀察盆底結(jié)構(gòu)及形態(tài)變化上更有優(yōu)勢[3]。根據(jù)盆底功能障礙性疾病在中老年女性發(fā)病率高的特點，本研究選擇絕經(jīng)后婦女作為研究對象。應用經(jīng)會陰二維及三維超聲檢查方法觀察盆腔器官脫垂患者、壓力性尿失禁患者及健康女性在靜息、Valsalva、縮肛動作下對應的肛提肌裂孔的形態(tài)及結(jié)構(gòu)改變，為女性盆底功能障礙性疾病的臨床診斷、預防及治療提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年10月至2016年10月于本院就診的盆底功能障礙患者36例(觀察組)，均為經(jīng)臨床確診的盆腔器官脫垂及壓力性尿失禁的患者，以及因尿頻、尿失禁、排尿困難、產(chǎn)后肌力測定值較差、長期慢性盆腔疼痛等就診的門診患者，所有研究對象均排除盆腔巨大包塊史、3個月內(nèi)的盆底手術(shù)史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及泌尿生殖道急性炎癥病史。另選取同期于本院體檢的健康女性36例為對照組。觀察組患者年齡60～73歲，平均(68.6±6.3)歲；經(jīng)陰道分娩平均(2.9±1.0)次。對照組健康女性年齡60～75歲，平均(69.3±6.5)歲，經(jīng)陰道分娩平均(2.6±1.3)次。本研究通過本院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。兩組受試者年齡、經(jīng)陰道分娩次數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1超聲方法[4-5]超聲儀器使用美國GE公司Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，配置二維腔內(nèi)探頭(頻率3.5 MHz)及三維容積探頭RIC5-9-D(頻率5～14 MHz)。受檢者均為絕經(jīng)后女性,檢查前排空大便，適度充盈膀胱。取截石位，同時髖部屈曲，輕度外展。將腔內(nèi)探頭輕放置在恥骨聯(lián)合下緣處，取盆底正中矢狀切面，清晰顯示恥骨聯(lián)合全貌及其下緣，調(diào)整探頭方向，使恥骨聯(lián)合中軸線與經(jīng)過恥骨聯(lián)合下緣的水平線呈45°角。以經(jīng)過恥骨聯(lián)合下緣的水平線為參考線，在最大Valsaval動作時觀察膀胱頸和膀胱后壁的運動變化情況，成像2～3次，將膀胱后壁脫垂的最下緣用于定量判斷前盆腔器官脫垂的程度，測量膀胱后壁脫垂的最下緣距參考線的距離。隨后在受檢者靜息、Valsalva動作、縮肛狀態(tài)下啟動三維采集系統(tǒng)進行圖像采集，獲得肛提肌裂孔的三維重建平面(該平面需顯示前方的恥骨聯(lián)合、兩側(cè)的恥骨內(nèi)臟肌及其內(nèi)的尿道、陰道、直腸)，并在此平面上對肛提肌裂孔進行測量。

1.2.2觀察指標[6]測量的指標有肛提肌裂孔的前后徑(恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣中點與恥骨內(nèi)臟肌在直腸后方匯合處內(nèi)側(cè)緣之間的距離)、左右徑(恥骨內(nèi)臟肌的兩側(cè)支內(nèi)側(cè)緣之間的最大距離)、面積(恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣與恥骨內(nèi)臟肌內(nèi)側(cè)緣之間的面積)及恥骨內(nèi)臟肌的厚度和角度。

表1 兩組盆腔脫垂情況比較(n=36)

表2 兩組肛提肌裂孔平面測量參數(shù)比較(n=36，±s)

2 結(jié) 果

2.1兩組盆腔脫垂情況比較 Valsalva動作時，兩組均發(fā)現(xiàn)不同程度的膀胱膨出，觀察組患者子宮脫垂和直腸膨出發(fā)生率均明顯高于對照組，尿道轉(zhuǎn)移角度、膀胱膨出距離和子宮脫垂距離均明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組膀胱頸下移距離和直腸膨出距離比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組肛提肌裂孔平面測量參數(shù)比較 觀察組患者靜息時和Valsalva動作時肛提肌裂孔前后徑、左右徑、面積及周長均明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

A：肛提肌裂前后徑及橫徑；B：“U”型陰道；虛線1：肛提肌裂孔前后徑；虛線2：肛提肌裂孔橫徑；U：陰道；箭頭：陰道前外側(cè)壁隆起

圖1經(jīng)會陰三維超聲盆底軸切面圖像

2.3超聲圖像 經(jīng)會陰三維超聲顯示盆底軸切面，在此平面上進行測量(圖1)；肛提肌裂孔測量三維聲像圖見圖2A，恥骨內(nèi)臟肌肛提肌裂孔內(nèi)結(jié)締組織的三維聲像圖見圖2B。典型病例：患者1，30歲，肛提肌裂孔呈“類菱形”樣，雙側(cè)肛提肌及肛提肌裂孔內(nèi)的尿道、陰道、直腸等結(jié)構(gòu)仍清晰可見，見圖3A；患者2，77歲，肛提肌裂孔呈“橢圓形”改變，雙側(cè)肛提肌變薄、邊緣模糊、局部回聲可見中斷，肛提肌裂孔內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示欠清晰，見圖3B。

A：肛提肌裂孔測量；B：恥骨內(nèi)臟肌肛提肌裂孔內(nèi)結(jié)締組織；1：肛提肌裂孔前后徑；2：左右徑；3：面積；sp：恥骨聯(lián)合；P：恥骨

圖2肛提肌裂孔測量及恥骨內(nèi)臟肌肛提肌裂孔內(nèi)結(jié)締組織的三維聲像圖

A：患者1；B：患者2

圖3肛提肌裂孔平面的三維超聲圖像

3 討 論

三維超聲作為一種較新的影像學技術(shù)，在盆底解剖結(jié)構(gòu)成像中顯示出其獨特優(yōu)勢，其主要優(yōu)勢在于能顯示二維超聲無法獲得的盆底軸平面，可以同時顯示互相垂直的矢、橫、冠3個斷面，從而獲得普通二維超聲無法觀察到的完整的盆膈裂孔的聲像圖，并能進行多平面成像、動態(tài)圖像采集及數(shù)據(jù)后處理[7]。本研究結(jié)果顯示，Valsalva動作時，觀察組患者子宮脫垂和直腸膨出發(fā)生率、尿道轉(zhuǎn)移角度、膀胱膨出距離和子宮脫垂距離均明顯高于對照組；觀察組患者靜息時和Valsalva動作時肛提肌裂孔前后徑、左右徑、面積及周長均明顯大于對照組。通過會陰部盆底超聲可以清晰地顯示女性的盆底解剖結(jié)構(gòu)，并在盆腔器官脫垂患者及尿失禁患者中探究與盆隔裂孔的形態(tài)學改變的相關(guān)性，可用于評估盆腔器官功能障礙患者的肛提肌功能[8-9]。肛提肌裂孔大小與盆底器官脫垂嚴重程度有相關(guān)性，脫垂越嚴重，則肛提肌裂孔增大越明顯，尿失禁越明顯，肛提肌的形變越明顯[10]。

盆底軸平面是研究肛提肌和肛提肌裂孔的主要平面，采用盆底三維超聲觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)的可靠性、圖像重建及測量結(jié)果的精準性已經(jīng)得到肯定[11]，無論對未育女性還是對妊娠晚期女性，均可獲得盆底的橫切面圖像，清晰顯示盆膈裂孔的形態(tài)與結(jié)構(gòu)，準確測量裂孔的大小，更好地評估盆腔器官脫垂[12]。同時，盆底三維超聲能直觀地觀察盆底筋膜、恥骨直腸肌的產(chǎn)傷，了解盆底肌肉損傷程度[13]，為盆底功能障礙性疾病的診斷提供影像學依據(jù)，指導臨床選擇合適的治療方法。有學者認為，肛提肌裂孔的形態(tài)和面積(特別是在Valsalva動作時)是肛提肌裂孔順應性和彈性的一個重要指標[14]。它對產(chǎn)程進展、盆底損傷、盆腔器官脫垂及對脫垂手術(shù)的療效評估均有較大的影響，因此肛提肌及肛提肌裂孔的三維超聲成像是目前盆底超聲發(fā)展的重要方向[15]。

綜上所述，經(jīng)會陰超聲檢查可為臨床診斷、預防及治療盆底功能障礙性疾病提供重要依據(jù)，需讓更多的醫(yī)務工作者重視盆底超聲的作用，使患者通過盆底超聲檢查明確盆底器官功能障礙疾病，減少不必要的檢查。

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