張英武，段軍倉，陳少澤，瞿德濤

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)二科，新疆石河子 832008)

急性冠狀動脈綜合征(ACS)為臨床常見的急性血管綜合征，主要因冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定導(dǎo)致斑塊侵襲或破裂，使血管閉塞，導(dǎo)致血栓形成所致[1]。內(nèi)膜的淺表糜爛和不穩(wěn)定斑塊的纖維帽破裂是ACS的主要致病機制。楊彥等[2]研究顯示，在易損斑塊的形成中炎性反應(yīng)可起到至關(guān)重要的作用，能引起不穩(wěn)定斑塊破裂。血清淀粉樣蛋白A(SAA)是炎癥信號觸發(fā)劑，也是炎性標(biāo)志物，在機體炎性反應(yīng)發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要的作用；高遷移率族蛋白B1(HMGB1)為非特異性的炎性因子，在動脈粥樣硬化病變的壞死核心區(qū)HMGB1有較高的表達[3]。經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)具有穿刺創(chuàng)傷小、止血方便、血管并發(fā)癥少等優(yōu)勢，被臨床廣泛應(yīng)用于ACS的救治中。本研究以在本院接受治療的ACS患者為觀察對象，分析PCI術(shù)對老年ACS患者血清HMGB1、SAA表達水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年2月至2017年3月本院收治的ACS患者80例，根據(jù)治療方式不同將患者分為兩組，各40例。納入標(biāo)準:(1)符合《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[4]中ACS的相關(guān)診斷標(biāo)準，且經(jīng)冠狀動脈造影確診；(2)均對本研究知情，且自愿簽署知情同意書；(3)凝血功能正常；(4)無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準：(1)合并嚴重的風(fēng)濕免疫性疾病、感染性疾病、惡性腫瘤者；(2)肝、腎等重要器官嚴重功能不全者；(3)精神異常，依從性差者；(4)既往有PCI史、溶栓史、冠狀動脈搭橋術(shù)史者；(5)合并肥厚型心肌病、擴張性心肌病等基礎(chǔ)疾病者。試驗組中男26例，女14例；年齡60～82歲，平均(72.65±2.56)歲；合并高血壓28例，糖尿病9例；有飲酒史6例，吸煙史23例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21～28 kg/m2，平均(24.26±2.31)kg/m2。對照組中男28例，女12例；年齡61～81歲，平均(72.64±2.55)歲；合并高血壓27例，糖尿病10例；有飲酒史5例，吸煙史24例；BMI 21～29 kg/m2，平均(24.28±2.29)kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1對照組 實施常規(guī)藥物治療：口服阿司匹林片(湖南恒偉藥業(yè)股份有限公司，批號：國藥準字H43020919)，每天1次，每次100 mg；氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，批號：國藥準字H20120035)，每天1次，每次75 mg，并予以常規(guī)β-受體阻滯劑、他汀類調(diào)脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等藥物治療。

1.2.1.2試驗組 予以PCI術(shù)治療，術(shù)前頓服氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg。常規(guī)消毒鋪巾后，予以患者局部麻醉。對右側(cè)橈動脈行seldinger法穿刺，直至有鮮紅色動脈血液噴出為止，而后將短引導(dǎo)絲置入后，將穿刺針退出。將6F的動脈鞘沿導(dǎo)絲置入，將2 500 U肝素鈉(康普藥業(yè)股份有限公司，批號：國藥準字H43020294)經(jīng)外鞘管側(cè)孔注入以抗凝。分別使用Judkins左、右冠狀動脈造影管以碘海醇注射液實施冠狀動脈造影術(shù)。如患者存在鈣化病變、遷曲血管病變等特殊病變時，可予以Amplazt、EBU等導(dǎo)管增加支撐力。如有冠狀動脈狹窄大于管腔直徑的75%的患者，則需予以支架植入術(shù)+經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)，支架植入前需追加肝素50～70 U/kg ，根據(jù)患者病情酌情將硝酸甘油注入冠脈內(nèi)。球囊導(dǎo)管的選擇原則為靶血管的直徑與球囊1.1∶1.0，在病變冠狀動脈開口處送至指引導(dǎo)管后，經(jīng)指引導(dǎo)管將指引導(dǎo)絲推送至狹窄處遠端，并將球囊沿引導(dǎo)絲置入，以8～14大氣壓對支架實施10～20 s的擴張、釋放。擴張后再次實施造影，對冠狀動脈狹窄程度進行觀察，同時探查內(nèi)膜是否撕裂。如擴張效果不滿意，可再次實施擴張，直至取得最佳擴張效果。以血管直徑與支架1∶1的原則選擇適宜的支架，并根據(jù)患者病變長度和血管狹窄支數(shù)選擇置入支架數(shù)量，在狹窄部位準確放置支架后，再次實施球囊加壓，以擴張支架。擴張滿意后釋放壓力，將球囊撤回。對支架術(shù)后靶病變處治療效果進行觀察，滿意后將指引導(dǎo)管和導(dǎo)絲撤出。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)血清HMGB1、SAA。采集所有患者治療前、治療后3個月5 mL空腹肘正中靜脈血，而后置入促凝管內(nèi)，進行3 000 r/min離心10 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗進行測定(儀器：美國bio-radimark酶標(biāo)儀；HMGB1試紙盒由上海藍基生物科技有限公司提供；SAA試紙盒購自南京新華美衛(wèi)生用品有限公司)。(2)臨床療效。參考《各類腦血管病分類診斷要點》[5]相關(guān)標(biāo)準對兩組臨床療效進行評估，治愈：臨床癥狀基本消失，無心功能不全和心律失常，輕體力活動無不適感發(fā)生，心肌酶指標(biāo)正常；顯效：臨床癥狀明顯改善、無心功能不全和心律失常，輕體力活動時心前區(qū)偶有疼痛、憋悶、心悸，心肌酶指標(biāo)正常；有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，伴有心功能不全和心律失常；無效：臨床癥狀無變化，有明顯的心功能不全和心律失常。治療總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/患者總例數(shù)×100%。(3)心功能指標(biāo)。治療后3個月，采用平衡法核素心室造影和多普勒彩色超聲心動圖對兩組患者心功能各項指標(biāo)進行檢查，包括左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者血清HMGB1及SAA水平比較 治療前兩組患者血清HMGB1、SAA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后對照組、試驗組患者血清HMGB1、SAA水平均較治療前降低(HMGB1：t=79.995、13.908；SAA：t=133.105、31.896，P=0.000)，且試驗組患者血清HMGB1、SAA水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后血清HMGB1水平比較(n=40，±s，ng/L)

注：**P<0.05，與同組治療前比較

2.2兩組患者心功能比較 治療前兩組患者LVEF、LVEDD、LVESD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后對照組、試驗組患者LVEF、LVEDD、LVESD水平與治療前相比均有明顯改善(LVEF：t=27.656、69.033；LVEDD：t=25.586、34.695；LVESD：t=53.299、64.917，P=0.000)，且試驗組患者LVEF高于對照組，LVEDD、LVESD低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者心功能各項指標(biāo)比較(n=40，±s)

*：P<0.05，與同組治療前比較

表3 兩組患者臨床療效比較[n=40，n(%)]

2.3兩組臨床療效比較 試驗組治療總有效率與對照組相比較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.165，P=0.023)，見表3。

3 討 論

ACS發(fā)生的主要原因為：(1)血小板釋放、黏附、聚集；(2)冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂；(3)管腔阻塞或狹窄等因素導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死。ACS的發(fā)生與炎性反應(yīng)密切相關(guān)，炎癥能增強脂質(zhì)涌入、減薄纖維帽、刺激新血管的生成、擴大脂質(zhì)核心等，導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊破裂，引起血栓形成，增加急性缺血事件發(fā)生的危險性[6-7]。

SAA由肝細胞受腫瘤壞死因子、白細胞介素(IL)-1和IL-6刺激而生成與釋放。正常條件下血清SAA水平較低，當(dāng)機體受到感染、外傷、腫瘤等損傷或炎癥刺激時，其可在8～12 h達到峰值，但其半衰期僅有50 min左右。炎癥急性期SAA水平會出現(xiàn)明顯升高，可能會參與患者的防御反應(yīng)，在機體炎性反應(yīng)發(fā)生與進展中發(fā)揮重要的作用[8-9]。血清SAA水平與機體病變程度具有密切聯(lián)系[10]。HMGB1為高遷移率族蛋白(HMG)中惟一能夠被釋放到細胞外的非特異性、敏感性的促炎因子。HMGB1在動脈硬化炎性反應(yīng)中可起到重要作用，在動脈粥樣硬化斑塊病變的壞死核心中表達較高，可誘發(fā)局部炎癥[11-12]。在細胞外，HMGB1可直接刺激炎癥細胞，促使其產(chǎn)生炎性因子，包括干擾素、腫瘤壞死因子、超敏C-反應(yīng)蛋白等，而上述炎性因子能促進HMGB1的生成，進而促進不穩(wěn)定斑塊形成和動脈粥樣硬化，引起不穩(wěn)定型斑塊破裂，導(dǎo)致冠狀動脈阻塞，引起ACS發(fā)生[13]。PCI術(shù)將狹窄冠狀動脈管腔經(jīng)心導(dǎo)管疏通，進而將梗死相關(guān)冠狀動脈開通。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗組HMGB1水平高于對照組；與對照組相比，試驗組SAA水平明顯提高，說明PCI治療容易提高ACS患者血清HMGB1、SAA水平，增加炎性反應(yīng)。分析原因：PCI手術(shù)為機械損傷血管過程，可撕裂冠狀動脈靶病變區(qū)粥樣硬化斑塊，導(dǎo)致靶血管內(nèi)膜損傷，進而促發(fā)炎癥和免疫機制，促使炎性因子激活，促進血管平滑肌細胞增殖、分化，導(dǎo)致局部炎性反應(yīng)加重。

ACS心肌缺血會導(dǎo)致患者心肌細胞壞死、減退甚至喪失原有的收縮功能，減少每搏心輸出量和心排出量，增加心室舒張末期容量，增大心室收縮時心室容量[14]。PCI經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)將閉塞或狹窄的冠狀動脈管腔疏通，重建血運，利于局部心肌運動早期恢復(fù)，改善左心室的收縮和舒張功能[15]。本研究中，治療后試驗組LVEF高于對照組，LVEDD、LVESD低于對照組；試驗組治療總有效率高于對照組，提示采用PCI治療ACS能有效改善患者心功能，提高臨床療效。分析原因在于PCI可將狹窄的血管開通，改善與其相關(guān)的血運，創(chuàng)建側(cè)支循環(huán)，改善心肌缺血，進而恢復(fù)患者心肌功能。PCI再灌注時間有約50 min的延遲，臨床可在患者發(fā)病后及時給予相應(yīng)的溶栓藥物治療，然后再根據(jù)患者情況實施PCI治療，能有效改善再灌注時間延遲的缺點[11]。本研究仍存在一定的不足，如納入樣本量較小，未對患者實施長期隨訪等，故后期仍需加大樣本量、延長觀察時間，進行深入研究。

綜上所述，ACS患者實施PCI治療，能有效提高臨床療效，改善心功能，但會提高血清HMGB1、SAA水平，增加炎性反應(yīng)，臨床應(yīng)予以相應(yīng)的抗炎藥物治療。

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