李冬雪，唐 佳，孫順霞，崔念奇，何成雨，張 恬，傅玉仙，甘秀妮△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院手術(shù)室 400010；2.重慶市人民醫(yī)院ICU 400013； 3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院護(hù)理部 400010；4.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科 400010)

實(shí)施全身麻醉的患者在行非眼部手術(shù)的過程中可能會(huì)出現(xiàn)一些眼部并發(fā)癥，其原因主要是由于麻醉導(dǎo)致角膜反射消失，眼內(nèi)液產(chǎn)生減少，以及痛覺的消失[1]，因此，全身麻醉手術(shù)患者術(shù)中有必要對(duì)眼部采取相應(yīng)的保護(hù)措施[2]。有報(bào)道指出，全身麻醉下非眼部手術(shù)的角膜上皮損傷發(fā)生率在眼部未進(jìn)行保護(hù)時(shí)為44.0%[3]，眼部采用藥膏保護(hù)后其發(fā)生率為2.1%[4]。通過查閱大量文獻(xiàn)可看出，眼部保護(hù)的措施非常多，主要包括主動(dòng)閉合眼瞼、膠帶閉合、使用角膜潤(rùn)滑劑、瞼緣縫合術(shù)、佩戴護(hù)目鏡等，但是沒有任何一種措施是絕對(duì)有效的，每一種措施都有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)[1,5-6]，具體在臨床中采取哪一種方法進(jìn)行眼保護(hù)還需根據(jù)患者自身情況、手術(shù)體位和醫(yī)院的特殊情況而定。本研究目的在于通過采用Johns Hopkins循證模型，即實(shí)踐問題-證據(jù)-轉(zhuǎn)化(PET)模型，遵循PET步驟，尋找適合本院全身麻醉非眼部手術(shù)患者眼部保護(hù)的最佳實(shí)踐證據(jù)，并將證據(jù)應(yīng)用在臨床實(shí)踐中，從而為手術(shù)室護(hù)士提供最佳的科學(xué)依據(jù)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作的科學(xué)化、有序化，推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 以某三甲醫(yī)院中心手術(shù)室為實(shí)施場(chǎng)所，將證據(jù)實(shí)施前的300例全身麻醉患者作為對(duì)照組，證據(jù)實(shí)施后的300例患者作為試驗(yàn)組。對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)實(shí)施全身麻醉的手術(shù)患者；(2)非眼部手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)本身具有眼部不適和并發(fā)癥者；(2)意識(shí)障礙或不能準(zhǔn)確回答問題者。

1.2具體實(shí)施方案 對(duì)照組按照常規(guī)進(jìn)行眼保護(hù)實(shí)踐，對(duì)實(shí)施者未進(jìn)行任何干預(yù)；試驗(yàn)組按照PET模型步驟，即確立問題，證據(jù)檢索，證據(jù)評(píng)價(jià)，證據(jù)整合尋找出最佳眼保護(hù)實(shí)踐證據(jù)，將其逐一應(yīng)用在試驗(yàn)組中，具體實(shí)施方案如下。

1.2.1構(gòu)建EBP問題 項(xiàng)目由手術(shù)室科研組長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，召集護(hù)理部、眼科、手術(shù)室3個(gè)部門的護(hù)士長(zhǎng)及骨干組成循證小組，醫(yī)院科研組組長(zhǎng)全程參與，并進(jìn)行指導(dǎo)。首先利用PICO工具描述問題，提出具體結(jié)構(gòu)化的問題。P(patient/population)表示問題針對(duì)的對(duì)象：全身麻醉非眼部手術(shù)患者。I(intervention)表示干預(yù)措施：眼部保護(hù)最佳措施。C(comparison)表示干預(yù)措施的對(duì)照組：目前所在機(jī)構(gòu)采用的眼部保護(hù)措施。O(outcomes)表示預(yù)期結(jié)果:護(hù)士對(duì)眼部保護(hù)相關(guān)知識(shí)掌握率；護(hù)士對(duì)眼部保護(hù)規(guī)范的執(zhí)行率；眼部并發(fā)癥或眼部不適的發(fā)生率。

1.2.2證據(jù)檢索 選取數(shù)據(jù)庫Cochrane、JBI、Embase、Pubmed、CINHAL、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。檢索主題詞及檢索策略為全身麻醉 OR 全身麻醉OR術(shù)中OR 手術(shù)中OR手術(shù)室 AND眼部保護(hù)OR眼部護(hù)理，“general anaesthesia” OR “intraoperative” OR “perioperative” OR “operating room” OR “operating theatre” AND “eye protect*” OR “eye nurse*” OR “eye care*” OR “eyecare” OR “corneal” 。初步檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)1 133篇，閱讀摘要和文章后，最終納入文獻(xiàn)17篇，其中中文文獻(xiàn)5篇，英文文獻(xiàn)12篇，包括隨機(jī)對(duì)照研究8篇，類實(shí)驗(yàn)研究2篇，隊(duì)列研究2篇，綜述2篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇，指南1篇，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目1篇。

1.2.3證據(jù)評(píng)價(jià) 采用Johns Hopkins醫(yī)院循證實(shí)踐項(xiàng)目管理工具中的科研證據(jù)評(píng)價(jià)表和EBP非科研證據(jù)評(píng)價(jià)表對(duì)篩選出的102篇文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)級(jí)別和質(zhì)量評(píng)價(jià)[7]，最終確定17篇文獻(xiàn)進(jìn)入證據(jù)整合。

1.2.4證據(jù)整合 對(duì)最終納入的17篇文獻(xiàn)再次進(jìn)行精讀，采用Johns Hopkins護(hù)理循證實(shí)踐證據(jù)總結(jié)工具提取證據(jù)，基于證據(jù)的等級(jí)和質(zhì)量進(jìn)行整合。(1)無論怎么樣，圍術(shù)期的眼部保護(hù)是必要的，每一種保護(hù)措施都有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)不同的手術(shù)方式選取不同的保護(hù)措施(Ⅲ/B、Ⅳ/B、V/A)[1,5-6]：強(qiáng)烈推薦實(shí)施變革。(2)規(guī)范化地對(duì)麻醉醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，建立標(biāo)準(zhǔn)化的管理模式對(duì)眼部進(jìn)行保護(hù)，并建立監(jiān)督機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)手術(shù)患者眼部保護(hù)的意識(shí)，從而降低眼部并發(fā)癥的發(fā)生率(Ⅲ/A，Ⅲ/B)[8-9]：強(qiáng)烈推薦實(shí)施變革。(3)平臥位非頭面部手術(shù)：良好卻沖突證據(jù)，無實(shí)踐變革指示，考慮進(jìn)一步研究，尋找新的證據(jù)。①樂敦滴眼液能有效改善復(fù)蘇后眼部視覺模糊，提高眼部舒適度(Ⅰ/B)[10]。②紅霉素眼膏涂抹眼球后貼上3M敷貼能有效降低患者眼瞼閉合不全的發(fā)生率，但并不能緩解眼部不適癥狀包括刺痛、視覺模糊、畏光、流淚和異物感(Ⅱ/B)[11]。③醫(yī)用水凝膠較金霉素眼膏和醫(yī)用蝶形膠布能降低眼部不適癥狀和眼部并發(fā)癥的發(fā)生率(Ⅰ/B)[12]。④3M敷貼直接貼在眼睛及周圍較普通眼部敷料覆蓋眼睛可有效降低角膜擦傷的發(fā)生率(Ⅰ/B、Ⅴ/A)[13-14]。⑤眼角膜上皮損傷的發(fā)生率與體位相關(guān)，右側(cè)臥位發(fā)生率最高，推薦術(shù)中使用膠帶或眼膏進(jìn)行眼保護(hù)(Ⅰ/B)[15]。 (4)平臥位頭面部非眼部手術(shù)：良好卻沖突證據(jù)，無實(shí)踐變革指示，考慮進(jìn)一步研究，尋找新的證據(jù)。①四環(huán)素軟膏+小方紗+3M敷貼較金霉素可降低眼部不適癥狀，包括角膜潰瘍、視力減退、畏光、流淚、異物感和刺痛(Ⅰ/B)[16]。②生理鹽水腦棉片浸濕+3M敷貼較金霉素+3M敷貼能有效降低術(shù)后眼部不適和暴露性角膜炎的發(fā)生率(Ⅱ/B)[17]。③醫(yī)用水凝膠較紅霉素眼膏能降低眼部不適的發(fā)生率(I/B)[18]。(5)俯臥位手術(shù)：良好卻沖突證據(jù)，無實(shí)踐變革指示，考慮進(jìn)一步研究，尋找新的證據(jù)。①無菌腦棉片浸濕+無菌薄膜貼眼能減少患者眼部不適癥狀(視力下降、流淚畏光和眼部不適)和眼部并發(fā)癥的發(fā)生率(結(jié)膜充血水腫、暴露性角膜炎)(Ⅰ/B)[19]。②推薦俯臥位患者聯(lián)合使用眼膏和膠帶可比單一的保護(hù)方式有效(I/B)[15]。(6)側(cè)臥位手術(shù)患者：證據(jù)缺乏，無變革指示，考慮進(jìn)一步研究，尋找新的證據(jù)。(7)頭低腳高手術(shù)患者：證據(jù)缺乏，無變革指示，考慮進(jìn)一步研究，尋找新的證據(jù)。

1.2.5證據(jù)轉(zhuǎn)化 根據(jù)證據(jù)整合的結(jié)果，結(jié)合護(hù)理人員的臨床專業(yè)經(jīng)驗(yàn)和患者的需求，形成最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。(1)無論怎么樣，圍術(shù)期的眼部保護(hù)是必要的，每一種保護(hù)措施都有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)不同的手術(shù)方式選取不同的保護(hù)措施(Ⅲ/B、Ⅳ/B、V/A)。(2)規(guī)范化對(duì)麻醉醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，建立標(biāo)準(zhǔn)化的管理模式對(duì)眼部進(jìn)行保護(hù)，并建立監(jiān)督機(jī)制提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)手術(shù)患者眼部保護(hù)的意識(shí)，從而降低眼部并發(fā)癥的發(fā)生率(Ⅲ/A、Ⅲ/B)。(3)不同手術(shù)體位眼保護(hù)措施不同，證據(jù)之間存在沖突，通過可行性、有效性、適宜性進(jìn)行分析后，最終確定平臥位、截石位、俯臥位、側(cè)臥位非眼部手術(shù)患者眼保護(hù)措施均采用無菌生理鹽水腦棉片+3M敷貼進(jìn)行眼部保護(hù)(Ⅰ/B、Ⅱ/B)。(4)麻醉醫(yī)生實(shí)施麻醉插管結(jié)束后，巡回護(hù)士將無菌生理鹽水腦棉片剪去顯影線，并用生理鹽水浸濕至不滴水，沿睫毛方向?qū)⒀鄄空谧。瑢?M敷貼貼在腦棉片之上，手術(shù)結(jié)束時(shí)取下眼保護(hù)措施。

1.3資料收集方法 (1)護(hù)士訪談：明確手術(shù)室護(hù)士是否接受過患者眼保護(hù)方面的培訓(xùn)和管理教育，通過知識(shí)小測(cè)驗(yàn)了解證據(jù)實(shí)施前后的教育和培訓(xùn)效果。(2)基線調(diào)查：采用一般資料調(diào)查表和眼部并發(fā)癥及眼部不適的評(píng)判指標(biāo)，在實(shí)施最佳證據(jù)前后對(duì)全身麻醉手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查，最后通過護(hù)士對(duì)眼保護(hù)相關(guān)理論知識(shí)的成績(jī)，護(hù)士對(duì)眼保護(hù)措施的執(zhí)行率，全身麻醉手術(shù)患者術(shù)后眼部并發(fā)癥和不適癥狀發(fā)生率對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。①一般資料調(diào)查表包括研究對(duì)象的手術(shù)日期、姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、是否行眼保護(hù)措施及眼保護(hù)方法。②眼部并發(fā)癥：包括結(jié)膜充血，無充血為0分，輕度彌散的血管充血為3分，彌散充血且近穹隆部明顯為6分，充血明顯為9分；結(jié)膜水腫，無水腫為0分，結(jié)膜水腫累及一個(gè)象限為1分，累及2～3個(gè)象限為2分，累及4個(gè)象限為3分；暴露性角膜炎為患者清醒后出現(xiàn)雙眼疼痛、畏光、流淚并伴眼瞼痙攣，即可判定。③眼部不適癥狀：主要包括畏光、流淚、異物感、干澀、黏滯感、視物模糊、刺痛、脹痛，以患者主訴有或無為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[20-21]。

2 結(jié) 果

2.1培訓(xùn)前后護(hù)士對(duì)眼保護(hù)理論知識(shí)的掌握情況 對(duì)48名護(hù)士進(jìn)行知識(shí)小測(cè)試，培訓(xùn)前護(hù)士的眼保護(hù)理論成績(jī)?yōu)?60.92±14.31)分，培訓(xùn)后，理論成績(jī)?yōu)?80.13±14.31)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.454，P<0.01)。

2.2全身麻醉非眼部手術(shù)患者眼保護(hù)的執(zhí)行情況 兩組患者術(shù)中眼保護(hù)措施實(shí)施的執(zhí)行率，在平臥位、截石位比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 兩組患者術(shù)中眼保護(hù)措施實(shí)施的執(zhí)行率[n(%)]

-:無數(shù)據(jù)

2.3眼部并發(fā)癥的發(fā)生率 試驗(yàn)組術(shù)后結(jié)膜充血與結(jié)膜水腫嚴(yán)重程度與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。兩組均無暴露性角膜炎發(fā)生。

表2 兩組患者術(shù)后眼部并發(fā)癥的發(fā)生情況(n=300，n)

2.4眼部不適癥狀發(fā)生率 試驗(yàn)組患者在異物感、干澀、黏滯感和視物模糊的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組術(shù)后眼部不適癥狀的發(fā)生情況(n=300,n)

3 討 論

3.1全身麻醉非眼部手術(shù)眼保護(hù)的循證實(shí)踐可提高手術(shù)室的護(hù)理質(zhì)量 角膜損傷是全身麻醉非眼部手術(shù)患者最常見的眼部并發(fā)癥，除了與患者年齡、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中體位等因素有關(guān)之外，還與是否進(jìn)行了相應(yīng)的保護(hù)措施有關(guān)[1]，在前期查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際臨床工作發(fā)現(xiàn)，眼部保護(hù)的措施非常多，對(duì)于眼部保護(hù)的方法大都是通過經(jīng)驗(yàn)，并無一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的眼保護(hù)方法。從文獻(xiàn)中可看出，實(shí)驗(yàn)性研究雖然較多，但是質(zhì)量卻比較低。眼部保護(hù)這一工作看似常規(guī)，但仔細(xì)觀察，在具體實(shí)施過程中護(hù)理人員缺乏眼保護(hù)相關(guān)知識(shí)，采取的措施也不統(tǒng)一，改善前調(diào)查顯示眼保護(hù)的方法達(dá)11種，從對(duì)各個(gè)護(hù)士的訪談中可看出，護(hù)士對(duì)手術(shù)患者眼保護(hù)的知識(shí)從理論與實(shí)踐上認(rèn)識(shí)度都不夠。本循證項(xiàng)目啟動(dòng)后，在核心組成員的推動(dòng)下，使全科人員均參與到其中，按照PET模型的步驟逐步開展，每個(gè)階段結(jié)束后，均對(duì)全科人員進(jìn)行培訓(xùn)，項(xiàng)目歷經(jīng)1年的時(shí)間，在此期間不斷強(qiáng)化眼保護(hù)知識(shí)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理人員知識(shí)結(jié)構(gòu)的知-信-行模式，從而達(dá)到自身重視和主動(dòng)規(guī)范眼保護(hù)措施的目的，提高手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量。

3.2循證實(shí)踐有利于培養(yǎng)護(hù)理人員開展品質(zhì)改進(jìn)的科學(xué)性 在整個(gè)項(xiàng)目的開展中，除了核心組成員之外，手術(shù)室全體護(hù)理人員均參與到此項(xiàng)目中來，前期問題確立、證據(jù)檢索、證據(jù)整合由核心組成員完成，在證據(jù)的驗(yàn)證中，啟動(dòng)了手術(shù)室科研小組參與整個(gè)研究中，逐步培養(yǎng)護(hù)理人員科研的能力和科學(xué)的態(tài)度，從實(shí)踐中不斷提升自我，自覺采用科學(xué)的證據(jù)改善患者的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，而護(hù)士知識(shí)和技能的提高可直接促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的改善，持續(xù)、循環(huán)的知識(shí)和技能培訓(xùn)是護(hù)士保持其專業(yè)性的關(guān)鍵。

3.3循證實(shí)踐能改變護(hù)士的工作方式 循證護(hù)理改變了護(hù)理人員以往按照習(xí)慣或憑借經(jīng)驗(yàn)從事護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)的方式，它指導(dǎo)臨床護(hù)理人員在作出臨床判斷時(shí)，學(xué)會(huì)檢索研究證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)并利用證據(jù)，將科研證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)與患者需求相結(jié)合，做出有效、科學(xué)的護(hù)理行為，從而提高護(hù)理質(zhì)量，充分體現(xiàn)了手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵。在此項(xiàng)目開展過程中，團(tuán)隊(duì)不斷將循證的結(jié)果和臨床中遇到的問題與護(hù)理部、眼科進(jìn)行反饋、溝通、改進(jìn)，汲取意見，實(shí)現(xiàn)了多部門、多學(xué)科合作。

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