★ 傅杰 王立 鹿秀云 劉靜

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006)

《針灸學(xué)》是中醫(yī)類專業(yè)本科生的主要課程之一，包含經(jīng)絡(luò)腧穴、針灸技術(shù)、針灸治療學(xué)等三大教學(xué)內(nèi)容，既是一門理論課，也是一門臨床技能課程，實(shí)踐教學(xué)的效果尤為重要。傳統(tǒng)的《針灸學(xué)》實(shí)踐教學(xué)多以針灸人體模型為教具，指導(dǎo)學(xué)生在模型上進(jìn)行點(diǎn)穴或針灸操作。大部分學(xué)生經(jīng)過學(xué)習(xí)后，雖然能夠熟練表達(dá)腧穴的定位和操作要點(diǎn)，但臨床實(shí)際操作能力卻不容樂觀，不能到達(dá)理想的教學(xué)效果。究其原因，人體模型不能充分體現(xiàn)臨床患者在形態(tài)、體位等方面的個體差異，雖然學(xué)生能夠在模型上準(zhǔn)確定位并完成針刺，但在臨床實(shí)踐中面對千差萬別的病患個體時往往不能準(zhǔn)確定位，甚至無法完成相關(guān)針灸技術(shù)操作。

基于提高課程教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生臨床實(shí)踐技能水平的目的，我們在《針灸學(xué)》實(shí)踐教學(xué)和技能考核中開始探索新的教學(xué)方法——標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用。標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient,SP),又稱模擬病人或病人指導(dǎo)者,是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)后，能夠形象地復(fù)制患者應(yīng)有癥狀與體征,在臨床教學(xué)中扮演病人并準(zhǔn)確表達(dá)臨床實(shí)際問題的正常人或輕癥病人[1]。我國醫(yī)學(xué)教育工作者參照美國的醫(yī)學(xué)教育模式，將標(biāo)準(zhǔn)化病人引入到我國醫(yī)學(xué)教學(xué)工作中來[2]。本文將對我們的教學(xué)研究團(tuán)隊在《針灸學(xué)》實(shí)踐教學(xué)及技能考核中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人的SP標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)及教學(xué)效果進(jìn)行總結(jié)分析。

1 SP標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)

1.1 培訓(xùn)人員選擇 調(diào)研發(fā)現(xiàn)，既往SP教學(xué)實(shí)踐中存在人員不固定、費(fèi)用高，特別是無醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)人員培訓(xùn)困難等問題。因此，考慮到教學(xué)過程中的便利性和有效性，我們從教學(xué)班級學(xué)生中選擇SP培訓(xùn)人員。入選的學(xué)生須具備以下條件：(1)專業(yè)基礎(chǔ)扎實(shí)；(2)認(rèn)真負(fù)責(zé)、學(xué)習(xí)能力強(qiáng)；(3)性格活躍具備一定表達(dá)和表演技能；(4)自愿參與SP培訓(xùn)。教學(xué)過程中按照10人一組，每組選取3名SP培訓(xùn)人員。

1.2 培訓(xùn)方案設(shè)計 《針灸學(xué)》實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容分為三大部分：(1)經(jīng)絡(luò)腧穴點(diǎn)穴操作；(2)毫針刺法、灸法、拔罐法及特殊針具刺法；(3)病案分析討論。教學(xué)過程中根據(jù)班級學(xué)生人數(shù)分為8-10人/小組，每組選取3名符合SP入選條件的學(xué)生分別進(jìn)行以上三部分內(nèi)容的培訓(xùn)，在實(shí)踐教學(xué)及技能考核過程中分別擔(dān)任經(jīng)絡(luò)腧穴教學(xué)SP、毫針刺法(含灸法、拔罐法及特殊針具刺法)SP、病案分析SP。

①經(jīng)絡(luò)腧穴教學(xué)SP培訓(xùn)：利用教師及學(xué)生課余時間進(jìn)行?？紤]到經(jīng)絡(luò)腧穴循行走向及腧穴定位熟悉掌握的內(nèi)容較多，將該組SP分為兩組：手足三陽經(jīng)、督脈組和手足三陰經(jīng)、任脈、經(jīng)外奇穴組。培訓(xùn)目標(biāo)為SP能夠在自己身體上準(zhǔn)確指出相應(yīng)經(jīng)脈的循行和腧穴的定位。

②毫針刺法(含灸法、拔罐法及特殊針具刺法)教學(xué)SP培訓(xùn)：培訓(xùn)學(xué)生在教師指導(dǎo)下，相互進(jìn)行針灸技術(shù)操作，熟悉毫針刺法醫(yī)者和患者的得氣感應(yīng)、灸感等。培訓(xùn)目標(biāo)為SP能準(zhǔn)確判斷操作技術(shù)是否符合治療要求。

③病案分析教學(xué)SP培訓(xùn)：挑選6-10個常見、典型，且具備表演可行性的病案，如痛經(jīng)、泄瀉、面癱、胃痛、痹癥、肩周炎、咽喉腫痛等。培訓(xùn)目標(biāo)為SP熟悉相關(guān)病證的主要特征，并通過表演表達(dá)出來。

2 方案實(shí)施

2.1 SP在實(shí)踐教學(xué)過程中的運(yùn)用 實(shí)踐教學(xué)總計18學(xué)時，其中經(jīng)絡(luò)腧穴9學(xué)時、針灸操作技術(shù)6學(xué)時、針灸治療學(xué)3學(xué)時。(1)經(jīng)絡(luò)腧穴實(shí)踐教學(xué)中，學(xué)生按照8-10人/小組，經(jīng)過培訓(xùn)合格的陰陽經(jīng)兩組SP分別在實(shí)踐教學(xué)小組中交替擔(dān)任SP角色，學(xué)生在SP身體上行點(diǎn)穴操作，并用顏色筆進(jìn)行標(biāo)注，揣穴過程中可以與SP交流感受，SP可以及時糾正錯誤。教師在授課過程中只起主講和檢驗(yàn)最終定位是否準(zhǔn)確的作用。(2)針灸操作技術(shù)實(shí)踐教學(xué)中，相應(yīng)的SP分配至各小組，學(xué)生通過指力練習(xí)、手法練習(xí)、自身練習(xí)后，在實(shí)踐教學(xué)課上，選擇四肢、腹部及腰部常用腧穴4-6個進(jìn)行操作，操作過程中SP可與操作學(xué)生及時溝通，讓操作者能清楚掌握得氣感應(yīng)、灸感、拔罐感受等。(3)病案分析實(shí)踐教學(xué)中，首先由SP扮演患者，SP經(jīng)過事先培訓(xùn)后，記憶所需扮演的病人的病史、部分癥狀及輔助檢查等相關(guān)病史資料，通過表演和口述表達(dá)主要癥狀和部分體征。將學(xué)生分為5-8人/小組，選取組長和副組長各1名，其他學(xué)生扮演醫(yī)生，組長組織同學(xué)對病人進(jìn)行問診、記錄和分析病情，開具針灸治療處方，延伸病案討論和其他相關(guān)內(nèi)容。最后要求組長將完整的診療過程在講臺上向同學(xué)講述診治概要，副組長可以補(bǔ)充組長講述的內(nèi)容。

2.2 SP在技能考核過程中的運(yùn)用 教學(xué)過程結(jié)束后，組織學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐技能考核，考核中根據(jù)班級人數(shù)安排6-10名SP,分別設(shè)置20組考題(含4-6個腧穴歸經(jīng)定位、選擇其中2-4個腧穴進(jìn)行針刺操作，配合實(shí)施灸法、拔罐法等)，學(xué)生隨機(jī)抽選題號，根據(jù)抽取題目內(nèi)容進(jìn)行考核?？己诉^程中SP能夠較為準(zhǔn)確的判斷腧穴定位的準(zhǔn)確性、被考核學(xué)生的進(jìn)針行針手法、灸法、拔罐法等操作的熟練程度，教師結(jié)合SP反饋的綜合評價，判斷學(xué)生的技能水平。扮演考核SP的學(xué)生由教師另行組織交替考核。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料表示為(n%)，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)(χ2)，當(dāng)P<0.05時，表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

本教學(xué)團(tuán)隊在江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院2012級中醫(yī)學(xué)(骨傷方向)2班和2014級中西醫(yī)臨床1班的教學(xué)工作實(shí)踐中，將班級學(xué)生隨機(jī)分為2組，分別在兩個實(shí)踐教學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)，A組為運(yùn)用SP教學(xué)法教學(xué)組；B組為傳統(tǒng)教學(xué)(即以教師主講為主，教師在人體模型或?qū)W生身體上點(diǎn)明腧穴，演示針灸操作方法，學(xué)生在課堂上自行練習(xí))。實(shí)踐教學(xué)結(jié)束后，采用2.2中的考核方式對全體學(xué)生進(jìn)行技能考核。對比分析兩組學(xué)生的技能考核成績，結(jié)果表明A組學(xué)生實(shí)踐操作技能水平優(yōu)秀率明顯高于B組(P<0.05)，經(jīng)過SP教學(xué)培訓(xùn)的學(xué)生實(shí)踐操作水平均能達(dá)到優(yōu)良，具體情況詳見表1。問卷調(diào)查結(jié)果表明，學(xué)生對SP教學(xué)方法認(rèn)可度高，普遍反映能提高自身學(xué)習(xí)積極性和主動性。

表1 分組教學(xué)后實(shí)踐技能考核成績對比

注：與B組比較，**P<0.01。

4 SP運(yùn)用在《針灸學(xué)》中的意義與反思

4.1 教學(xué)意義 我們通過兩年的教學(xué)實(shí)踐，將SP運(yùn)用到《針灸學(xué)》實(shí)踐教學(xué)及技能考核中后，較好地客服了臨床帶教資源不足、環(huán)境限制和模具教學(xué)的刻板性等問題，深受師生的認(rèn)可及好評。結(jié)果表明，該教學(xué)方法對提高教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生臨床技能水平具有非常重要的意義。具體作用歸納如下：一是營造了良好的課堂氛圍。為學(xué)生提供了廣闊的學(xué)習(xí)、探索空間，調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，使教學(xué)形式多樣化且實(shí)踐性增強(qiáng)；二是提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、分析問題能力、歸納總結(jié)能力和表達(dá)能力。學(xué)生在實(shí)踐課程教學(xué)前會主動查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，知識面得以拓寬，課中會安排部分學(xué)生替代教師角色代表本組同學(xué)進(jìn)行講解；三是強(qiáng)化了學(xué)生團(tuán)隊合作意識。在分組教學(xué)過程中，學(xué)生之間的交流、討論和互助更加明顯；四是改革、完善了《針灸學(xué)》技能考核體系，創(chuàng)造出一種行之有效的技能考核方式；五是加強(qiáng)了教學(xué)過程中的師生互動，在激發(fā)學(xué)生潛力的同時也激發(fā)了教師的責(zé)任感和內(nèi)在潛力，由傳統(tǒng)的一教一學(xué)變?yōu)橄嗷ソ涣鲗W(xué)習(xí)，師生關(guān)系更為融洽。

基于我們的教學(xué)實(shí)踐取得了較為滿意的改革效果，我們認(rèn)為可以將此教學(xué)方式廣泛推廣至中醫(yī)類專業(yè)本科生《針灸學(xué)》課程實(shí)踐教學(xué)及技能考核中。

4.2 考核意義 傳統(tǒng)的考核，因?yàn)闆]有標(biāo)準(zhǔn)化病人，學(xué)生只是單純的分組相互考核，評判標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，且存在不能真實(shí)反應(yīng)操作實(shí)際情況的現(xiàn)象，考核存在相對不合理和差異性。而經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的SP,一是能夠較好較準(zhǔn)確地協(xié)助老師共同判斷考核學(xué)生的操作水平，二是在培訓(xùn)和考核中能加強(qiáng)“醫(yī)患溝通”，既能提高SP扮演學(xué)生對臨床病證的掌握能力，又能提高被考核學(xué)生與“患者”的溝通能力及病史采集、查體等能力。

4.3 運(yùn)用反思 實(shí)踐過程中，我們發(fā)現(xiàn)SP在教學(xué)中還存在一定的局限性和不足，例如SP扮演者需要一定的時間和經(jīng)費(fèi)、SP畢竟還是正常人群，不能完美模擬真正患者，可能影響病情的判斷等。為進(jìn)一步提升教學(xué)質(zhì)量和考核效果，我們建議教師在運(yùn)用該教學(xué)方法時，應(yīng)做好課前合理設(shè)計教學(xué)方案，提高引導(dǎo)技巧，教學(xué)過程中盡量給學(xué)生創(chuàng)造施展平臺，積極調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，盡量讓每一名學(xué)生都參與到教學(xué)中來。

[1]程潔,穆艷云,金宏柱,等.“標(biāo)準(zhǔn)化病人”在《針灸學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用評價分析[J].江蘇中醫(yī)藥,2012,44(8):63-64.

[2]劉密,張國山,潘思安,等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在《針灸學(xué)》基本技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)和考核中應(yīng)用的可行性和必要性[J].教育教學(xué)論壇，2014(30)：193-194.