★ 羅紅強(qiáng) 諸紅萍 鐘慧球 吳明華 羅楠

(1.江西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 南昌 330006；2.贛南醫(yī)學(xué)院 江西 贛州 341000)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)是臨床上眩暈病中常見(jiàn)的原因之一，尤其是在人口越來(lái)越普遍老齡化趨勢(shì)下，高齡BPPV患者所占的比重也在逐漸增加[1]。由于高齡患者往往伴發(fā)基礎(chǔ)病，如骨質(zhì)疏松、頸椎或腰椎骨折、冠心病、腦梗塞等，若采取常規(guī)手法復(fù)位，有可能出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。而本研究治療方法簡(jiǎn)單，且手法移動(dòng)幅度小，較安全。故本文觀察和分析了顱息穴隔姜灸聯(lián)合半規(guī)管平面搖頭訓(xùn)練治療高齡BPPV的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 世界衛(wèi)生組織于1999年將80歲以上定義為高齡老年人，故所有病例選取2012年3月—2017年6月就診于江西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科、神經(jīng)內(nèi)科及老年綜合科等確診的80歲以上高齡老年BPPV患者32例，治療前均使用改善內(nèi)耳微循環(huán)藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、抗眩暈藥2周治療無(wú)效。其中男12例，81～92歲，女20例，80～92歲；男女比例為男:女=1:1.67；按半規(guī)管發(fā)病部位分：后半規(guī)管BPPV 26例，水平半規(guī)管BPPV 6例，均為單側(cè)BPPV。將32例BPPV患者按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組，每組16例(見(jiàn)表1)。統(tǒng)計(jì)患者合并疾病種類包括以下一種或數(shù)種(見(jiàn)表2)。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者經(jīng)征求知情同意后才納入本研究。

表1 兩組患者一般臨床情況(n=16)

表2 患者合并疾病的種類

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2007年貴陽(yáng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉科學(xué)分會(huì)制定的《良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)與療效評(píng)估》[3]，結(jié)合患者的病史，通過(guò)做Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn)和Roll滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)，根據(jù)誘發(fā)的眼震特點(diǎn)作出診斷。并經(jīng)MRI及MRA排外小腦、腦干及第四腦室病變?cè)斐傻闹袠行匝灐?/p>

1.3 治療方法 觀察組先行顱息穴隔姜灸：患者取平臥健側(cè)頭位，患者一手向前牽拉耳廓，另一手配合推移耳后頭發(fā)，充分暴露耳后乳突處皮膚。尋找顱息穴位置(位于耳后溝，當(dāng)角孫穴至翳風(fēng)穴之間，沿耳輪連線的上、中1/3的交點(diǎn)處)，酒精棉球消毒耳后乳突區(qū)皮膚。將生姜清洗干凈去皮，切成厚約0.2～0.3cm的姜片，相隔0.3cm戳一個(gè)小孔，取1小椎狀艾壯置于姜片上點(diǎn)燃。每次灸至局部皮膚潮紅濕潤(rùn)，以患者舒適、耐受為度，每次灸3壯，每日1次。每次20min，2周為1個(gè)療程。

半規(guī)管平面搖頭訓(xùn)練：根據(jù)體位試驗(yàn)，明確不同的半規(guī)管病變后，選擇不同的半規(guī)管平面訓(xùn)練。后半規(guī)管BPPV患者，患者半坐位，先將頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)約45°，然后低頭，維持30s，仍然保持頭位偏患側(cè)45°，然后再向后仰頭，維持30s，低頭、仰頭角度根據(jù)自身情況調(diào)整。如此反復(fù)訓(xùn)練。每天早、晚各訓(xùn)練1次，每次20min。2周為一個(gè)療程。水平半規(guī)管BPPV患者，平臥墊枕，頭位與水平成30°，向左側(cè)頭，維持30s，然后再轉(zhuǎn)向右側(cè)，維持30s。每次搖頭幅度與矢狀位約成30°(角度過(guò)大，容易造成眩暈)如此反復(fù)訓(xùn)練，每天早、晚各訓(xùn)練1次，每次20min，2周為一個(gè)療程(有頸椎病患者，身體和頭部同時(shí)移動(dòng))?；旌习胍?guī)管BPPV患者，先行后半規(guī)管BPPV復(fù)位，再行水平半規(guī)管BPPV復(fù)位。治療后，均觀察20min，以免出現(xiàn)遲發(fā)不良反應(yīng)。

對(duì)照組只行相應(yīng)半規(guī)管平面搖頭訓(xùn)練治療。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)及隨訪 參考2007年貴陽(yáng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉科學(xué)分會(huì)制定的《良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)與療效評(píng)估》[3]提出的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定?；颊咧委?周、2周后判斷療效，治療結(jié)束6周后囑患者復(fù)診。①痊愈：眩暈消失，位置誘發(fā)試驗(yàn)無(wú)誘發(fā)性眼震；②改善：仍有眩暈，但發(fā)作次數(shù)較治療前減少一半以上，或雖無(wú)眩暈，但出現(xiàn)頭昏、走路不穩(wěn)感，或位置誘發(fā)試驗(yàn)有誘發(fā)性眼震；③無(wú)效：治療后眩暈發(fā)作次數(shù)與治療前無(wú)明顯變化。總有效率=改善率+痊愈率。

1.5 治療中不良反應(yīng)觀察 除觀察有無(wú)眩暈、惡心嘔吐一般并發(fā)癥外，重點(diǎn)觀察耳石危象、骨折、心腦血管等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和Ridit分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效及復(fù)發(fā)率的比較 在治療療效方面，1周后觀察組總有效率56.25%，對(duì)照組總有效率31.25%，2周后觀察組總有效率75%，對(duì)照組總有效率50%，兩組在2個(gè)觀察時(shí)期的總有效率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療結(jié)束6周后隨訪，觀察組中2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率16.67%；對(duì)照組中6例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率75%，兩組復(fù)查復(fù)發(fā)率比較P<0.05。(見(jiàn)表3)

表3 兩組療效及復(fù)發(fā)率比較 (n=16)

注：經(jīng)Ridit檢驗(yàn)，與對(duì)照組比較總有效率*P<0.05，^P<0.05；與對(duì)照組比較復(fù)發(fā)率#P<0.05。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率 觀察組有3例出現(xiàn)不良反應(yīng)，對(duì)照組中7例出現(xiàn)不良反應(yīng)。休息20分鐘后均無(wú)不適。不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組18.75%，對(duì)照組43.75%。(見(jiàn)表4)無(wú)一例出現(xiàn)耳石危象，腰椎、頸椎骨折、房顫、心梗。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率(n=16)

注：經(jīng)Ridit檢驗(yàn)，與對(duì)照組相比*P<0.05。

3 討論

隨年齡增長(zhǎng)，人體器官功能逐漸衰退，前庭半規(guī)管、橢圓囊感受器及前庭神經(jīng)等進(jìn)行性退變，同時(shí)內(nèi)耳感受器中暗細(xì)胞吸收紊亂，導(dǎo)致耳石聚集，故良性陣發(fā)性位置性眩暈患者中，老年人比較多見(jiàn)[1]。良性陣發(fā)性位置性眩暈的治療首選耳石復(fù)位法，復(fù)位效果良好[4]。文獻(xiàn)報(bào)道：經(jīng)一次耳石復(fù)位后，50%～80%可以完全治愈，兩次復(fù)位治愈率達(dá)96%[5]。但臨床上我們常觀察到有一部分體弱多病、經(jīng)常臥床的高齡BPPV患者，自身合并癥多，與良性陣發(fā)性位置性眩暈有關(guān)的多為糖尿病、高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦梗塞、腰椎病、頸椎病、骨質(zhì)疏松等。若選擇常規(guī)的耳石復(fù)位或Brandt_Daroff康復(fù)訓(xùn)練，其手法復(fù)位的運(yùn)動(dòng)幅度仍有部分高齡患者不能耐受，復(fù)位治療過(guò)程中有可能出現(xiàn)耳石危象，有耳石復(fù)位時(shí)，出現(xiàn)頸椎、腰椎骨折，或誘發(fā)房顫、腦缺血等并發(fā)癥的報(bào)道[6]。故對(duì)于上述高齡BPPV患者，探討療效仍有較大的意義。

目前我們采用顱息穴隔姜灸結(jié)合相應(yīng)的半規(guī)管平面搖頭訓(xùn)練進(jìn)行治療，雖較常規(guī)耳石復(fù)位治療時(shí)間長(zhǎng)，但手法簡(jiǎn)單、方便，且運(yùn)動(dòng)幅度相對(duì)小，不會(huì)造成上述的并發(fā)癥。對(duì)高齡BPPV患者，是一個(gè)非常安全、有效的治療方法。

采用半規(guī)管平面搖頭法治療能夠減輕良性陣發(fā)性位置性眩暈的機(jī)理比較清楚：其一、沿半規(guī)管平面多次搖晃運(yùn)動(dòng)，能最大限度使耳石在重力平面移動(dòng)，既可以使粘附在壺腹嵴、半規(guī)管壁上的耳石脫落，變成游離的耳石，也可以使耳石不斷分解，以便順利通過(guò)半規(guī)管的狹窄部位。其目的是促進(jìn)耳石松動(dòng)和消散[7]。其二、反復(fù)的半規(guī)管平面搖晃，加速前庭系統(tǒng)耐受的結(jié)果，耐受的結(jié)果使前庭系統(tǒng)對(duì)于來(lái)自半規(guī)管的耳石刺激信號(hào)，興奮與抑制反應(yīng)下降。國(guó)外研究曾報(bào)道：老年耳石器官病變后，平衡代償時(shí)間大約在9～12天左右，接近于本研究中大部分高齡老年BPPV患者的治療起效時(shí)間，也提示半規(guī)管搖晃法起效的機(jī)制可能為促進(jìn)前庭系統(tǒng)耐受眩暈反應(yīng)[8]。國(guó)內(nèi)費(fèi)才蓮報(bào)道用側(cè)頭訓(xùn)練聯(lián)合手法復(fù)位治療難治性良性陣發(fā)性位置性眩暈[9]，眩暈癥狀明顯改善。我們?cè)诖嘶A(chǔ)上加以完善，針對(duì)不同半規(guī)管耳石患者，選擇不同半規(guī)管平面搖頭訓(xùn)練，進(jìn)一步提高耳石治療效果。

顱息穴隔姜灸治療BPPV的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制目前仍不明了，結(jié)合隔姜灸治療其他系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)研究來(lái)看，我們認(rèn)為：顱息穴接近于半規(guī)管的體表投影，其周圍解剖有迷走神經(jīng)耳支、耳大神經(jīng)、耳后動(dòng)、靜脈分布。含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，艾絨燃燒的能量直接快速滲透，刺激迷走神經(jīng)耳支分布區(qū)域，產(chǎn)生類似迷走神經(jīng)興奮作用，通過(guò)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，有利于緩解頭暈癥狀，且顱息穴屬于手少陽(yáng)三焦經(jīng)，主治頭痛頭暈。艾絨的溫?zé)崮苤苯訑U(kuò)張膜半規(guī)管，血液淋巴循環(huán)加速，利于耳石移動(dòng)，使半規(guī)管內(nèi)較大的耳石加速分解成較小的耳石，利于自行消散。生姜為辛熱溫里之品，具有溫中止嘔之功效，采用隔姜灸法，同時(shí)可以緩解BPPV患者治療中可能伴有的惡心嘔吐等癥狀[10]。 本研究32例高齡BPPV患者經(jīng)2周的治療后，兩組在2個(gè)觀察時(shí)期的總有效率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組優(yōu)于對(duì)照組，充分說(shuō)明了顱息穴隔姜灸的治療效果。

關(guān)于BPPV復(fù)發(fā)原因及復(fù)發(fā)機(jī)制等方面的研究以往文獻(xiàn)報(bào)道極少，國(guó)內(nèi)報(bào)道：橢圓囊耳石器病變、迷路血供障礙是導(dǎo)致其高復(fù)發(fā)率的兩個(gè)主要危險(xiǎn)因素[5]，而高齡BPPV患者多合并此類病變。本研究中觀察組2例眩暈復(fù)發(fā)，對(duì)照組6例眩暈復(fù)發(fā)，6例都合并此類病史。在并發(fā)癥方面，有研究指出，相比中低齡患者，高齡患者伴有包括高血壓、糖尿病、心臟病等在內(nèi)的基礎(chǔ)疾病的概率顯著增高(P<0.05)[11-12]，并且，這些疾病中高血脂、糖尿病的發(fā)生與BPPV的復(fù)發(fā)顯著相關(guān)(P<0.05)[12]。可見(jiàn)，在為高齡患者進(jìn)行手法復(fù)位時(shí)更應(yīng)注意預(yù)防由這類疾病所引起的意外。本研究方法簡(jiǎn)單，單純頭位搖動(dòng)，未進(jìn)行身體移動(dòng)，對(duì)血壓及心率的波動(dòng)影響不大，未造成房顫、心梗，有4例血壓不同程度升高、心率不齊，休息后即改善。也未出現(xiàn)耳石危象，腰椎、頸椎骨折。僅在惡心嘔吐方面，觀察組有1例出現(xiàn)惡心嘔吐，對(duì)照組中3例出現(xiàn)惡心嘔吐。充分說(shuō)明通過(guò)顱息穴隔姜灸治療可緩解頭暈癥狀，且具有溫中止嘔之功效。

在治療中我們體會(huì)到：高齡BPPV患者往往體弱多病、經(jīng)常臥床，焦慮緊張，治療要慎重。進(jìn)行體位試驗(yàn)時(shí)，動(dòng)作要特別緩慢、輕柔。還要詳細(xì)了解患者既往病史，有心血管病史，頸椎、腰椎骨折病史的患者要特別注意，治療前應(yīng)詳細(xì)評(píng)估。同時(shí)告知患者堅(jiān)持搖頭訓(xùn)練的重要性，使患者明確訓(xùn)練時(shí)可出現(xiàn)輕度眩暈、惡心、嘔吐等情況屬正常反應(yīng)，離開(kāi)特定體位后上述癥狀會(huì)很快消失以消除患者的擔(dān)心。治療前應(yīng)充分解釋，使患者具有較好的依從性，否則難以堅(jiān)持完成2周的治療。

綜上所述，針對(duì)部分不宜行耳石復(fù)位治療的高齡BPPV患者，我們認(rèn)為，顱息穴隔姜灸聯(lián)合半規(guī)管平面搖頭法的訓(xùn)練，可以作為一個(gè)有效且安全的治療方法，我們認(rèn)為年齡并不會(huì)影響治療效果，但高齡良性陣發(fā)性位置性眩暈患者的治療難度在于其具有較高的基礎(chǔ)性疾病發(fā)生率，增加了復(fù)位風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可能增加了治愈難度，這有待以后基于大樣本的多因素分析加以驗(yàn)證。

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