西酞普蘭與前庭康復訓練聯(lián)合認知行為療法 治療慢性主觀性頭暈的臨床療效觀察

楊明 段作偉 張新江 符長標

(揚州大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內科，江蘇 揚州 225000)

慢性主觀性頭暈(Chronic Subjective Dizziness, CSD)是一種慢性非旋轉性頭暈或主觀不平衡感的臨床病癥，常伴隨患者的焦慮與抑郁情緒[1,16]。因臨床無確切的生理病理特征而受忽視，其病理機制由生理與精神因素共同作用結果[2]，其臨床干預治療方案應兼顧生理與心理兩個方面。前庭康復訓練(Vestibular Rehabilitation，VR)和認知行為療法(Cognitive Behavior Therapy，CBT)均為臨床上應用較為普遍的治療手段[3，13-14]，而相關藥物治療則多選用5-羥色胺再攝取抑制劑(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor， SSRI)類藥物[4]。因此，本次研究選用SSRI類藥物艾斯西酞普蘭聯(lián)合前庭康復訓練以及認知行為療法，探討慢性主觀性頭暈患者的臨床療效，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選取我院于2014年4月～2016年3月收治確診CSD患者144例，隨機分為A、B、C 3組，每組各48例。A組男女比例為20/28，平均年齡(41.68±5.79)歲，平均病程(1.98±0.37)年。B組男女比例為18/30，平均年齡(43.05±6.12)歲，平均病程(2.09±0.46)年。C組男女比例為22/26，平均年齡(40.75±8.23)歲，平均病程(1.74±0.39)年。3組患者各項基本資料比較差異無顯著性。入選標準：①持續(xù)3個月以上非旋轉性頭暈，對運動敏感或復雜視覺刺激不耐受。②無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或引發(fā)頭暈相關藥物治療。③顱腦神經(jīng)影像學檢查及平衡功能檢查皆正常，或輕度異常不足以作為診斷依據(jù)。排除標準：①年齡不足18歲，或高于65歲。②腦器質性疾病或嚴重精神病患者。③相關藥物過敏者。④妊娠或哺乳期患者。

1.2 方法 所有患者都接受前庭康復訓練[5，15]，其主要內容包括：①對于位置性眩暈患者采取Brandt-Darof方法練習，即迅速由坐位調整為臥位，待眩暈癥狀消失后維持姿勢半分鐘，再迅速由臥位調整回坐位，同樣待眩暈癥狀消失后維持姿勢半分鐘，如此反復15次為一組訓練。②對于其他眩暈患者采用Cawthorne-Cooksey練習，即保持仰臥位作眼球運動，頭部轉動，取坐位作肩部運動及彎腰去物，睜眼閉眼狀態(tài)下從坐位到站位，取站位用雙手互相投擲傳遞小球練習，睜眼閉眼在屋內移動，上下臺階以及斜坡。③針對視覺刺激不耐受的凝視訓練，直視前方帶有文字的視覺靶，頭部與視靶行垂直或水平方向反方向運動。④針對姿勢穩(wěn)定性的訓練，雙腳做分開、合并以及踮起腳尖的動作，練習時逐步從睜眼過度到閉眼，雙手展開、收攏，直至交叉于胸前。以上訓練每日一次，首次訓練在醫(yī)師指導下完成，后續(xù)訓練可自行在家中完成，訓練過程確保安全，可自行逐步增加難度。

A、B兩組患者同時接受認知行為治療，具體治療方案由具有豐富臨床經(jīng)驗心理醫(yī)師制定統(tǒng)一治療方案，主要包括心理支持、認知評估、協(xié)助患者對臨床病癥及心理狀態(tài)的認知以及相關行為訓練四方面。每周1次。A組患者同時服用艾斯西酞普蘭(來士普，丹麥靈北藥廠，國藥準字H20100539)，口服1次/日，首周劑量為10mg/d，第二周開始劑量可酌情增加，以不超過20mg/d為限。對照組不服用精神類及抗眩暈藥物。所有治療皆以8周為一個療程，觀察具體療效。

1.3 觀察指標 ①應用眩暈殘障程度評定量表(Dizziness Handicap Inventory，DHI)[6]觀察測定3組患者治療前、治療2、4、8周治療結束后的評分，以觀測兩組患者治療前后眩暈癥狀改善情況。②應用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[7]和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[8]測定3組患者治療前治療2、4、8周治療結束后的評分，觀測患者焦慮抑郁狀況緩解情況。③同時觀察記錄3組患者治療中及治療后的不良反應狀況。

2 結果

2.1 3組患者眩暈程度改善狀況 3組患者治療前DHI各單項評分及總分相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨著治療進程，3組患者在DHI評分的各個單項以及總分上皆呈明顯下降趨勢。而A組患者在軀體、情感以及功能三項的評分在3個時間點皆明顯低于B組和C組患者(P<0.05)；在DHI總分比較，在治療2、4、8周3個時間點上兩組間比較，A組評分均明顯低于B組和C組(P<0.05)，但B組評分結果低于C組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后DHI評分比較 Table 1 Comparison of DHI scores between two groups of patients before and after treatment

注：治療8周后A組在軀體、情感、功能、DHI總分上均都明顯低于B組和C組，①P<0.05；B組患者在治療2、4、8周時間點上的評分結果均低于C組，②P<0.05

2.2 伴發(fā)情緒癥狀緩解情況 3組患者治療前HAMA和HAMD評分相近，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；隨著治療進程，A組患者治療前后HAMA評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；HAMD評分治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；療程中第2、4、8周時間點作組間對比，B組患者HAMA評分與HAMD評分皆顯著高于A組患者(P<0.05)，但B組與C組相比較，則治療前后B組患者HAMD評分的降幅與HAMA評分降幅皆高于C組(P<0.05)，見表2。

Table2ScoresofHamaandHAMDbeforeandaftertreatmentintwogroupsofpatients

組別時間HAMAHAMDA組治療前19.87±4.0120.87±4.222周14.82±4.2017.15±3.864周11.35±4.6613.58±3.648周7.98±3.998.77±2.41B組治療前19.56±3.8921.04±4.192周17.29±4.0319.95±4.064周14.98±4.1116.39±3.588周11.47±3.95①13.87±3.47①C組治療前19.77±3.7820.95±3.992周18.36±4,1119.87±4.074周16.17±4.2317.15±3.968周13.21±4.07①15.21±3.63①

注：治療8周后A組HAMA評分與HAMD評分較B、C組比較，①P<0.05

2.3 不良反應狀況 3組患者皆完成全部療程，均未出現(xiàn)嚴重不良反應。A組患者在服藥初期，即第1～2周內出現(xiàn)口干1例，心慌1例，減緩增加藥物劑量，反應逐漸減輕至消失。

3 討論

慢性主觀性頭暈因為其在神經(jīng)造影檢查及前庭功能檢查中皆無明確病灶及功能障礙，故臨床及相關研究中一直缺乏關注與重視。雖然其在神經(jīng)造影檢查及前庭功能障礙檢查中皆沒有明顯異?；蛘系K，但是其病因仍與神經(jīng)耳科相關[9]，同時伴隨著患者情緒上的焦慮與抑郁癥狀。目前臨床上尚沒有針對CSD的標準化診療方法，考慮CSD本身生理病因與心理癥狀交互作用的特征，其治療方案應結合生理、心理方面的癥狀改善。

前庭康復訓練是針對CSD患者各項臨床病癥的康復性訓練，其主要治療機制是促進患者前庭代償機制的持續(xù)發(fā)展直至機能較為完善[10，13-14]。而認知行為療法則更加側重于患者心理焦慮與抑郁等相關癥狀的改善[17-18]。此兩項治療方法相結合，能夠對CSD患者的各項臨床癥狀有綜合性改善，本次研究顯示，B組患者即采用此兩項治療方法聯(lián)合進行，在8周治療過程中，B組患者從治療前至第八周的DHI評分降幅明顯，與單純采用前庭康復訓練的C組患者相比較，B組患者眩暈癥狀的改善明確。而HAMA評分和HAMD評分治療前后對比，B組患者也有明顯的下降，較之C組患者的評分改善結果也更好，說明其在患者情緒干預上也有確實的療效。

CSD發(fā)病機制中，心因性的焦慮抑郁影響明確巨大，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常在其中也有密切關系，尤其是神經(jīng)遞質5-羥色胺(5-HT)的釋放與攝取[11，19]。故臨床藥物治療CSD多選用5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)。艾司西酞普蘭在SSRI中對5-HT特異選擇性強，且口服吸收情況良好，不良反應少，在臨床上受到青睞[12,20]。本次研究選用艾司西酞普蘭聯(lián)合常規(guī)前庭康復訓練與認知行為療法作綜合治療方案。通過八周的治療，A組患者DHI評分下降明確，且降幅在3組中最顯著。即此綜合治療方案在對眩暈緩解上療效優(yōu)于B組和C組的治療方案。而對3組患者治療中、治療后的HAMA評分與HAMD評分測定，A組患者在治療后2、4、8周3個時間點上，評分都明確低于B組與C組患者結果。說明配合艾司西酞普蘭的藥物治療對于患者焦慮及抑郁情緒改善的效果更確實明顯。與此同時，A組患者治療過程中并沒有出現(xiàn)因服用艾司西酞普蘭而出現(xiàn)嚴重不良反應或并發(fā)癥狀況，表明其臨床應用的安全性。

4 結論

西酞普蘭聯(lián)合前庭康復訓練以及認知行為療法的治療方案，對慢性主觀性頭暈療效確切，不良反應少，臨床治療效果好，可在臨床推廣應用。

【參考文獻】

[1]林穎,王錦玲,邱建華,等.慢性主觀性頭暈[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016, 51(11):869-872.

[2]Dieterich M, Staab J P. Functional dizziness: from phobic postural vertigo and chronic subjective dizziness to persistent postural-perceptual dizziness[J]. Current Opinion in Neurology,2017,30(1):107-113.

[3]劉葉,劉紅巾.生物反饋-認知行為聯(lián)合前庭康復訓練治療慢性主觀性頭暈的療效研究[J].中華行為醫(yī)學與腦科學雜志,2017,26(2):139-142.

[4]Horii A. Classification and Treatment of Psychiatric Disease-associated Dizziness[J]. Practica Otologica, 2015, 108(11):821-827.

[5]秦玲, 袁天懿, 唐建良,等. 綜合干預模式對慢性主觀性頭暈患者情緒、睡眠及生活質量的影響[J]. 中國臨床藥理學與治療學, 2016, 21(12):1413-1418.

[6]Satekin E, Tuncay B, en, ümmühan,etal. comparison of the veng results and dizziness handicap inventory scores in vertlgo[J]. Journal of International Advanced Otology, 2015.

[7]Maljanen T, Knekt P, Lindfors O,etal. The cost-effectiveness of short-term and long-term psychotherapy in the treatment of depressive and anxiety disorders during a 5-year follow-up[J]. Journal of Affective Disorders, 2015, 190(1):254.

[8]Kyle P R, Lemming O M, Timmerby N,etal. The Validity of the Different Versions of the Hamilton Depression Scale in Separating Remission Rates of Placebo and Antidepressants in Clinical Trials of Major Depression[J]. Journal of Clinical Psychopharmacology, 2016, 36(5):1.

[9]郎曉光.生物反饋-認知行為聯(lián)合前庭康復訓練治療慢性主觀性頭暈的療效研究[D].河北北方學院，2016.

[10] 袁天懿,秦玲,唐建良,等.前庭康復訓練聯(lián)合認知行為療法治療慢性主觀性頭暈伴發(fā)焦慮的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2016,38(12):938-941.

[11] 鄧旭瑤,卓愷明.奧氮平聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭對抑郁癥患者的療效及對血清指標的影響[J].湖南師范大學學報(醫(yī)學版),2016,13(2):84-87.

[12] 何曉華,鐘遠惠,謝穗峰,等.艾司西酞普蘭聯(lián)合奧氮平治療老年精神分裂癥伴抑郁臨床療效和安全性[J].醫(yī)學臨床研究,2014,31(3):495-497.

[13] Foster CA. Vestibular rehabilitation[J]. Baillieres Clin Neurol, 1994,3 (3): 577-592.

[14] Yamanaka T, Sawai Y, Murai T,etal. New treatment strategy for cupulolithiasis associated with benign paroxysmal positional vertigo of the lateral canal: the head-tilt hopping exercise [J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2014, 271(12): 3155 -3160. DOI: 10.1007/s00405-013-2808-2.

[15] 楊燕珍，黃靜輝，王少貞，等. 康復訓練對眩暈患者平衡功能的影響[J]. 中華物理醫(yī)學與康復雜志, 2011, 33(5):399-400. DOI: 10.3760/cma.j.issn. 0254- 1424. 2011.05.028.

[16] 鞠奕，趙性泉.慢性主觀性頭暈[ J].中國卒中雜志，2013，8(5):388-392.

[17] Holmberg J， Karlberg M， Harlacher U，etal. Treatment of phobic postural vertigo. A controlled study of cognitive-behavioral therapy andself-controlled desensitization [J]. J Neurol， 2006， 253 ( 4):500-506.

[18] Holmberg J， Karlberg M， Harlacher U，etal.One-year follow-up ofcognitive behavioral therapy for phobic postural vertigo[J]. J Neurol，2007， 254(9):1189-1192.

[19] 沈仲夏，關鐵峰，沈鑫華，等．艾司西酞普蘭和文拉法辛緩釋劑治療廣泛性焦慮障礙的對照研究[J]．中國臨床藥理學與治療學，2012，17(10)：1167-1171.

[20] StaabJP,RuckensteinMJ，SolomonD，etal．Smmlin reuptake砒aibitots for dizziness with psychiatric symptoms[J]．Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2002，128(5)：554-560.