食管癌放射治療中或放射治療后并發(fā)食管穿孔的臨床分析

唐玲榮，李光

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射治療科，沈陽 110001）

我國是食管癌高發(fā)國家之一，多數(shù)患者在確診時因生長部位或病情發(fā)展已失去了手術(shù)機會，多采取以放射治療（ 簡稱放療） 為主的綜合治療方式[1-2]。食管穿孔是食管癌放療中或放療后發(fā)生的嚴重并發(fā)癥，本研究通過收集近年來在我院進行放療并發(fā)穿孔的食管癌病例，分析食管穿孔相關(guān)危險因素，總結(jié)臨床治療經(jīng)驗。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2012年1月至2015年12月我院收治、病理確診的食管癌患者共336例，其中22例發(fā)生食管穿孔，占6.5%。其中，男20例，女2例；年齡44～86歲，平均年齡60歲；5例為放療中穿孔，17例為放療后3～15個月穿孔，其中1例為食管癌放療后局部復發(fā)行二次放療；19例為食管氣管瘺，2例為食管縱隔瘺，1例為食管胸膜瘺。

所有穿孔均經(jīng)影像學證實：食管點片 （碘劑） 可見造影劑泄露；CT顯示食管周圍縱隔內(nèi)可見氣體密度影，食管臨近縱隔或胸膜腔內(nèi)可見膿腔，充氣食管管腔與臨近縱隔存在氣體瘺道[3]。

T分期采用我國非手術(shù)治療食管癌分期標準[4]。近期療效評價采用1989年萬鈞發(fā)表的食管癌放療后近期療效評價標準。

1.2 放療方法

所有患者均采用直線加速器6MV-X線照射，行三維適形或調(diào)強根治性放療。

22例患者中，19例順利完成放療，1例放療至6 Gy/3f出現(xiàn)穿孔而中斷放療，2例分別照射至52 Gy/26f和54 Gy/27f自行中斷治療。放療劑量60～66 Gy/30～33f，5次/周。7例食管癌患者因年齡、體能等原因僅行單純放療，15例患者行同步或序貫化療?；煼桨赣卸辔魉惵?lián)合順鉑、5-FU聯(lián)合順鉑及單藥替吉奧化療。

1.3 隨訪

從放療開始日起，每3個月門診或電話隨訪1次，至患者死亡或至隨訪截止時間 （2016年10月） 。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用STATA12.1軟件進行統(tǒng)計學處理。率的比較用Fisher檢驗，采用單因素logistic回歸分析穿孔相關(guān)因素。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 食管穿孔危險因素分析

分析顯示T4為食管癌放療中、后穿孔的相關(guān)危險因素，年齡、性別、化療、病理類型、近期療效等均無統(tǒng)計學差異。見表1。

表1 食管癌患者穿孔因素分析Tab.1 Analysis of risk factors for esophageal perforations in patients with esophageal carcinoma

2.2 食管穿孔后治療及預后分析

22例食管穿孔患者經(jīng)食管點片及CT證實后，首先立即禁食水，給予靜脈抗感染、腸外營養(yǎng)維持水電解質(zhì)平衡；10例行食管內(nèi)支架植入，4例行胃管或胃空腸營養(yǎng)管植入鼻飼飲食 （其中2例為放療中穿孔，順利完成放療，并在放療后2個月內(nèi)愈合） ，7例因高齡、重癥感染、一般狀態(tài)差等原因行腸外營養(yǎng)支持，1例食管胸膜瘺患者行食管內(nèi)支架植入及胸腔引流術(shù)。

22例食管穿孔患者隨訪時間為1.0～20.0個月，中位隨訪時間6.0個月，隨訪率100%。至隨訪截止，22例食管穿孔患者均已死亡，從穿孔至死亡的時間為0.6～6.0個月，穿孔后中位生存時間2個月。死亡原因包括大出血4例，重癥感染8例，心肺功能衰竭3例，惡液質(zhì)等其他原因7例。

3 討論

穿孔被認為是食管癌患者最災難性的并發(fā)癥之一，絕大多數(shù)患者在穿孔后3個月至半年內(nèi)死亡。常見臨床表現(xiàn)為白細胞升高、低熱、胸背痛、飲水嗆咳等癥狀，常伴隨感染、惡液質(zhì)等并發(fā)癥，臨床預后極差。影像學表現(xiàn)：食管點片 （碘劑） 可見造影劑泄露；CT顯示食管周圍縱隔內(nèi)可見氣體，食管臨近縱隔或胸膜腔內(nèi)見膿腔，充氣食管與臨近縱隔存在氣體瘺道[3]。治療上，首先應立即禁止經(jīng)口進食，給予靜脈抗感染，啟動靜脈營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡；針對穿孔的手術(shù)治療方法目前常用的有支架植入術(shù)、鼻胃管或空腸營養(yǎng)管植入術(shù) （鼻飼飲食） 及胃造瘺等[3，5-6]。

本研究中，穿孔患者占食管癌放療患者的6.5%，與既往報道相似[3，5]。除5例放療中穿孔患者外，另有17例食管癌患者為放療后出現(xiàn)穿孔，多發(fā)生在放療后3～15個月。雖積極給予對癥治療，但穿孔至死亡的時間僅為0.6～6.0個月，72.7%的患者在穿孔后3個月內(nèi)死亡。

支架植入術(shù)能覆蓋瘺口、保持管腔通暢，是目前采用較多的食管癌穿孔治療方法，但植入支架后往往存在不適、支架滑脫，甚至大出血、再次穿孔等致命風險[5，7-8]；本研究中，有2例食管氣管瘺患者行支架術(shù)后在支架上方再次出現(xiàn)食管氣管瘺，最終因肺內(nèi)重癥感染、呼吸衰竭死亡。故在行支架植入術(shù)時應嚴格篩選合適患者，注意瘺口位置、長度及支架的選擇[5]。對于放療中出現(xiàn)穿孔的食管癌患者是否繼續(xù)放療是一個艱難的決定，既往研究[9-10]結(jié)果支持穿孔的食管癌患者繼續(xù)進行放療，認為控制感染、在充分腸內(nèi)營養(yǎng)支持下完成放化療將有利于食管穿孔的愈合，特別是對于放療療效好的患者。本研究中，對2例放療中出現(xiàn)食管穿孔的食管癌患者給予胃管或胃空腸營養(yǎng)管植入鼻飼飲食，順利完成放療，并在放療后2個月內(nèi)瘺口愈合。2例患者均是營養(yǎng)狀態(tài)較好，發(fā)現(xiàn)穿孔及時，無明顯感染，且瘺口小 （點片顯示瘺口直徑為0.5 cm） 的食管癌患者。

國內(nèi)外食管癌放療穿孔的研究不多。有學者[11]推測食管癌大體分型中潰瘍型及髓質(zhì)型易穿孔，放療劑量過高 （>66 Gy） 增加穿孔風險。有學者[3]分析認為腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)包膜外受累、年齡等因素與穿孔相關(guān)。本研究統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，T4是食管穿孔的危險因素，這與CHEN等[3]的研究結(jié)果相似。T4患者放療前腫瘤浸潤食管全層至周圍組織，放療中或放療后腫瘤消退，特別是腫瘤消退速度高于正常組織修復速度時，極易形成食管瘺；而放療后腫瘤殘留，疾病進展亦可造成食管穿孔。本研究中有5例食管穿孔為放療中穿孔，3例近期療效達完全緩解 （complete response，CR），2例為部分緩解 （partial response，PR），說明腫瘤縮退速度快的患者易穿孔。而本研究中放療后半年內(nèi)穿孔的12例食管癌患者近期療效為無緩解 （no response，NR） ～PR，提示放療后穿孔還有一種可能的原因為放療后腫瘤未完全消失，當疾病進展時則極容易出現(xiàn)食管穿孔。

食管癌放療中或后穿孔的患者生存期短、預后極差，對于放療前腫瘤浸潤全層至周圍組織，放療中腫瘤縮退過快，放療中或放療后出現(xiàn)低熱、胸背痛、嗆咳癥狀的患者，應給予足夠重視，及早檢查發(fā)現(xiàn)食管穿孔，積極治療，力求提高患者生活質(zhì)量，延長患者的生存時間。

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