李晨怡，陳 佳，施向凡

浙江醫(yī)院干部保健科，杭州 310012

冠心病是常見病，也是威脅人類健康的主要疾病之一，而血尿酸(serum uric acid，SUA)作為冠心病的一個新的危險因素正逐漸引起重視。多項研究顯示，SUA水平與冠狀動脈狹窄及其嚴重程度密切相關[1- 2]，也有研究認為SUA水平與冠心病無關[3]，而有些研究則提示SUA水平與冠心病的相關性只存在于女性[4]。目前，尚缺乏針對中國人群的相關臨床研究數(shù)據(jù)。本研究以Gensini評分作為評價冠狀動脈狹窄程度的標準，探討了不同性別人群中SUA水平與冠心病及冠狀動脈狹窄程度的相關性。

對象和方法

對象2013年6月至2017年6月在浙江醫(yī)院心內科住院的因懷疑冠心病而接受冠狀動脈造影檢查的患者。排除標準：(1)既往曾接受冠狀動脈支架置入治療或冠狀動脈旁路移植術的患者；(2)急性心肌梗死患者；(3)合并肝腎功能不全、血液疾病、自身免疫性疾病、感染性疾病和惡性腫瘤的患者；(4)3個月內曾使用影響尿酸代謝藥物的患者；(5)過量飲酒者，飲酒折合乙醇量為男性≥140 g/周，女性≥70 g/周；(6)病歷資料收集不全者。本研究經浙江醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

資料收集詳細收集入選患者的性別、年齡、體質量指數(shù)、吸煙史、既往疾病史，以及術前的實驗室指標等臨床資料。

實驗室檢測采血前至少禁食8 h以上，清晨采靜脈血，均由我院檢驗中心標準方法統(tǒng)一檢測，檢測指標如下：SUA、空腹血糖(glucose，GLU)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、三酰甘油(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL-C)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL-C)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hsCRP)。

冠狀動脈造影及診斷標準冠狀動脈主支血管，包括左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈，任何一支主支血管狹窄≥50%即定義為冠心病。以主支血管管腔直徑狹窄≥50%的支數(shù)判定冠狀動脈病變支數(shù)，分為1、2和3支病變組，其中左主干算為2支病變，無論是否涉及左前降支和左回旋支。參照美國心臟協(xié)會規(guī)定的血管圖像評價標準，采用Gensini積分法，根據(jù)主要冠狀動脈內徑的狹窄部分和程度對冠狀動脈病變嚴重程度定量判定。對狹窄程度進行分析：≤25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為4分，76%～90%為8分，91%～99%為16分，100%為32分。不同節(jié)段冠狀動脈乘以相應系數(shù)：左主干病變×5；左前降支近段病變×2.5，中段病變×1.5，遠段病變×1；第1對角支病變×1；第2對角支病變×0.5；左回旋支近段病變×2.5，中段病變×1.5，遠段和后降支病變均×1；后側支病變×0.5；右冠近、中、遠段和后降支病變均×1。最終積分為各節(jié)段積分之和。冠狀動脈造影結果至少經2名經驗豐富的心內科介入醫(yī)生確認。

統(tǒng)計學處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布者以M(Q1，Q3)表示，采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗；冠心病的危險因素分析采用二分類Logistic回歸分析；SUA水平與Gensini積分之間采用Spearman相關和多元線性回歸分析；所有檢驗均為雙側檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一般情況共有760例患者入選，其中，男452例(59.5%)，女308例(40.5%)，平均年齡(65.4±9.0)歲(38～89歲)，平均SUA水平(342.0±84.5)μmol/L(163.0～745.0 μmol/L)；男性組平均年齡(66.0±9.7)歲，女性組平均年齡(64.5±7.7)歲，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.408，P=0.120)。

冠狀動脈造影結果確診冠心病484例(63.7%)，其中，男337例，女147例，男性組和女性組的冠狀動脈靶血管數(shù)分別為2(1，3)和1(1，3)，差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.718，P=0.092)；男性組1、2、3支病變血管支數(shù)分別為151(44.8%)、83(24.6%)、103(30.6%)，女性組分別為82(55.8%)、28(19.0%)、37(25.2%)，差異也無統(tǒng)計學意義(χ2=4.981，P=0.083)。

不同性別冠心病患者的危險因素分析在男性患者中，冠心病組與非冠心病組患者在年齡(t=4.040，P=0.000)、吸煙史(χ2=5.970，P=0.015)、高血壓病史(χ2=5.469，P=0.019)、HDL-C(t=-3.339，P=0.002)、GLU(t=2.619，P=0.009)和HbA1c(t=3.639，P=0.000)方面差異有統(tǒng)計學意義，在SUA方面差異無統(tǒng)計學意義(t=1.271，P=0.205)(表1)；在女性患者中，冠心病組與非冠心病組患者在年齡(t=5.575，P=0.000)、高血壓病史(χ2=22.129，P=0.000)、糖尿病史(χ2=4.950，P=0.026)、TG(t=3.109，P=0.002)、GLU(t=2.823，P=0.005)、HbA1c(t=4.682，P=0.000)和 SUA(t=4.415，P=0.000)方面差異均有統(tǒng)計學意義(表2)。在女性組中，以冠心病(無=0，有=1)為因變量，以SUA為自變量進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示，SUA為冠心病的危險因素(OR=1.48，95%CI：1.18～1.74，P<0.001)；經年齡、高血壓病史、糖尿病史、SUA、TG、LDL-C、HDL-C、GLU和HbA1c校正后，SUA對冠心病的影響依然存在(OR=1.32，95%CI：1.12～1.58，P=0.002)。

表 1 男性組中CHD組與非CHD組臨床及實驗室參數(shù)比較Table 1 Comparisons of demographic characteristics and laboratory parameters between CHD and non-CHD groups in males

CHD：冠心??；SUA：血尿酸；TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白；TG：三酰甘油；GLU：空腹血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白；Hcy：同型半胱氨酸；hsCRP：超敏C反應蛋白

CHD：coronary disease；SUA：serum uric acid；TC：total cholesterol；LDL-C：low-density lipoprotein；HDL-C：high-density lipoprotein；TG：triglyceride；GLU：blood glucose；HbA1c：hemoglobin A1c；Hcy：homocysteine；hsCRP：hypersensitive C-reactive protein

表 2 女性組中CHD組與非CHD組臨床及實驗室參數(shù)比較Table 2 Comparisons of demographic characteristics and laboratory parameters between CHD and non-CHD groups in females

女性患者的SUA水平與冠心病及冠狀動脈狹窄嚴重程度的相關性根據(jù)SUA四分位水平將女性患者分為1(n=77)、2(n=76)、3(n=78)和4分位組(n=77)4組，各組的SUA水平分別為161～257、258～303、304～351和355～560 μmol/L。冠心病患病率分別為31.2%、52.6%、47.4%和59.7%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.652，P=0.003)；其中，2(P=0.007)、3(P=0.038)、4分位組(P=0.000)的冠心病患病率均顯著高于1分位組。繼續(xù)根據(jù)SUA四分位水平將女性冠心病患者分為4組，4組在靶血管數(shù)(Z=4.627，P=0.008)、病變血管支數(shù)(χ2=18.522，P=0.005)和Gensini積分(Z=3.683，P=0.029)方面差異均有統(tǒng)計學意義，其中，4分位組的Gensini積分顯著高于1(P=0.012)和2分位組(P=0.014)(表3)。Spearman相關分析結果顯示，SUA水平與Gensini積分呈顯著正相關(r=0.168，P=0.001)。以SUA水平為因變量，Gensini積分為自變量行多元線性回歸分析結果顯示，Gensini積分的升高與SUA水平的升高存在劑量-反應關系(B=1.072，SE=0.324，P=0.001)；校正年齡、高血壓病史、糖尿病史、TG、LDL-C、HDL-C、GLU和HbA1c等冠心病相關危險因素后，兩者的關系依然存在(B=1.105，SE=0.365，P=0.003)。

男性患者的SUA水平與冠心病的相關性根據(jù)SUA四分位水平將男性患者分為1(n=113)、2(n=113)、3(n=113)、4分位組(n=113)4組，SUA水平分別為163～310、311～353、354～412、414～745 μmol/L，冠心病患病率分別為77.9%、69.0%、61.7%、79.6%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.514，P=0.211)。

表 3 女性冠心病患者SUA分組分析Table 3 Grouping analysis of SUA in females with CHD

與1分位組相比，aP=0.012；與2分位組相比，bP=0.014

aP=0.012 compared with quartile 1 group；bP=0.014 compared with quartile 2 group

討 論

20世紀50年代初，Gertler等[5]首次提出SUA與冠狀動脈粥樣硬化性疾病相關。自此，世界各地的醫(yī)學團隊進行了大量的流行病學調查和臨床研究。2016年，Li等[6]發(fā)表的一篇薈萃分析結果顯示，高SUA血癥者與SUA正常者相比，冠心病發(fā)病的相對風險為1.13(95%CI：1.05～1.21)，死亡的相對風險為1.27(95%CI：1.16～1.39)，亞組分析顯示這種聯(lián)系在女性中更明顯。并且有多項研究顯示，SUA水平與冠狀動脈狹窄及其嚴重程度密切相關[1- 2]。盡管男性的SUA水平高于女性，但多數(shù)研究顯示SUA水平與冠心病的相關性只存在于女性中[6- 8]。

在以往研究中，對冠狀動脈狹窄嚴重程度的判斷往往有明顯的主觀性。本研究采用的Gensini積分評分系統(tǒng)[9]，是評估冠狀動脈病變程度的一種非常有效的方法，冠狀動脈病變越嚴重，Gensini評分越高，目前已廣泛用于臨床試驗，尤其是在探討冠心病嚴重程度與某些生化指標有無關聯(lián)時。本研究結果顯示，在女性患者中，SUA為冠心病的獨立危險因素。Gensini積分的升高與SUA水平的升高存在劑量-反應關系，即SUA水平越高，Gensini積分越高，冠狀動脈狹窄嚴重程度越高，而在男性患者中SUA水平與冠心病無相關性，與Barbieri等[4]的研究結果相一致。

SUA導致冠狀動脈狹窄的病理機制尚不明確，目前普遍認同的可能相關機制如下：(1)尿酸鹽結晶在血中容易被析出而沉積于動脈管壁，直接損傷血管內膜及內皮功能。(2)SUA通過嘌呤代謝途徑激活血小板，促進血小板黏附聚集，促使血小板血栓形成，增加冠狀動脈內血栓的可能。(3)SUA的超氧化作用促進低密度脂蛋白的氧化和脂質過氧化，從而加速血管損傷。(4)SUA參與炎性反應，而炎性反應在動脈粥樣硬化過程中起關鍵作用。(5)高SUA血癥能刺激血管平滑肌細胞增殖，進一步誘發(fā)和加重冠心病的發(fā)生。(6)與胰島素抵抗并存，導致高血壓、高胰島素血癥及脂質代謝紊亂，促進血管壁細胞增生、心肌肥厚和動脈粥樣硬化斑塊形成[10]。

關于SUA與冠心病相關性中存在性別差異的機制目前亦尚不明確。本研究結果顯示，在校正了年齡、高血壓病史、糖尿病史、血脂等冠心病相關危險因素后，SUA對女性冠心病的影響仍存在，因此SUA與這些危險因素間的關系并不能解釋SUA與女性冠心病的相關性。但近來有研究發(fā)現(xiàn)，SUA水平與平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)的相關性只存在女性中，呈正相關[11]。而 MPV是反映血小板功能與活性的標志物，與冠心病相關[12]，這或許能解釋本研究結果。也有些研究認為可能與雌激素相關[13]，絕經后女性比絕經前女性的SUA水平明顯增高，雌激素與SUA之間存在關聯(lián)，而雌激素對心血管有保護作用。

本研究存在以下局限性：(1)研究對象為單中心樣本，且女性患者數(shù)量偏少，其代表性有一定局限性。(2)為描述性研究，不能顯示SUA水平與冠心病之間的因果關系。(3)部分研究對象已進行降壓、降糖、降脂等治療，因此對分析血壓、血糖、血脂與冠心病的關系有一定影響。今后還需要更多的研究來明確SUA水平與冠心病之間關系，以及存在的性別差異，而降低SUA水平的治療是否能預防冠心病以及使冠心病患者受益，尤其是女性患者，也有待進一步的證實。

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