張谷青 劉 平 王皆歡

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,濟(jì)寧 272029)

前縱隔惡性腫瘤種類繁多，表現(xiàn)不一，對(duì)患者危害較大，且影像定性困難，極易誤診,各種前縱隔惡性腫瘤在臨床治療方面有所不同，故術(shù)前明確診斷具有重要意義。筆者搜集本院28經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢及病理證實(shí)的該類腫瘤,對(duì)其CT特征進(jìn)行分析,旨在提高對(duì)其認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2006年1月至2014年12月經(jīng)病理證實(shí)的前縱隔腫瘤共28例，其中男性16例，女性12例，年齡15～78歲，平均年齡約42歲。其中10例表現(xiàn)胸悶、胸痛、咳嗽，5例出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，6例伴有重癥肌無(wú)力，7例無(wú)癥狀。23例作了外科手術(shù)并對(duì)標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，5例行 CT引導(dǎo)下腫塊穿刺活檢。

1.2 檢查設(shè)備及方法

28例均行CT掃描，其中2例行平掃，17例行平掃加增強(qiáng)掃描，9例行增強(qiáng)掃描。采用GE64排CT機(jī)，掃描條件:120kV，150mAs。層厚5mm，層間距5mm，螺距1.2。增強(qiáng)掃描采用非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯(300mgI/100ml),劑量為70～90ml，注射流率為3.0～4.0ml/s，經(jīng)肘靜脈注射。

2 結(jié)果

2.1 前縱隔惡性腫瘤的病理類型

28例患者中，惡性胸腺瘤11例，惡性胸腺瘤WHO分類B1型2例,B2型2例,B3型3例,C型(胸腺癌)4例；淋巴瘤9例，其中霍奇金淋巴瘤6例，非霍奇金淋巴瘤3例。生殖細(xì)胞腫瘤2例，其中精原細(xì)胞瘤1例，卵黃囊瘤1例，脂肪肉瘤1例；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤5例，其中小細(xì)胞型神經(jīng)內(nèi)分泌癌3例，不典型類癌2例。

2.2 前縱隔惡性腫瘤的 CT表現(xiàn)

1)惡性胸腺瘤11例，CT診斷8例。CT表現(xiàn)：腫瘤均位于前縱隔，偏右者5例，偏左者3例，居中者3例。C型(胸腺癌)直徑均>5cm，最大徑為8.1cm，B型胸腺瘤中有5例直徑>5cm，B1型2例<5cm。B1型胸腺瘤多呈圓形或卵圓形，邊界清楚(圖1)，B型和C型(胸腺癌)形態(tài)多不規(guī)則，邊界欠清。多數(shù)顯示囊變壞死，其中B2型1例,B3型2例，呈灌鑄型生長(zhǎng)(圖2),C型4例。C型中有2例出現(xiàn)鈣化灶(圖3)，增強(qiáng)掃描B型和C型以輕中度強(qiáng)化為主。

圖1 B1型侵襲性胸腺瘤 CT表現(xiàn)(示：增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，圓形，邊界清楚)

圖2 B3型侵襲性胸腺瘤CT表現(xiàn)(示：增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，腫塊與心臟大血管接觸面呈灌鑄型生長(zhǎng)改變)

圖3 胸腺鱗癌 CT表現(xiàn)(示：增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，內(nèi)有囊變，簇狀鈣化灶)

2)淋巴瘤9例，CT診斷6例。CT表現(xiàn)：巨大腫塊,直徑在7.0cm以上，最大直徑約14.7cm,其周圍有數(shù)個(gè)大小不等的軟組織結(jié)節(jié),與腫塊分離或融合，邊緣呈波浪狀，4例向兩側(cè)生長(zhǎng)(圖4)，5例偏向一側(cè)生長(zhǎng)，平掃呈軟組織密度影，無(wú)鈣化，增強(qiáng)掃描6例出現(xiàn)囊變壞死，不均勻強(qiáng)化，囊變壞死不強(qiáng)化，輕度強(qiáng)化2例，中度強(qiáng)化7例，腫塊周圍脂肪間隙部模糊或消失，7例包繞鄰近血管結(jié)構(gòu),呈包埋狀，5例伴有縱隔淋巴結(jié)腫大。

圖4 淋巴瘤 CT表現(xiàn)(示：增強(qiáng)掃描中度不均勻強(qiáng)化，內(nèi)有囊變，向兩側(cè)生長(zhǎng))

3)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤5例，CT診斷3例。CT表現(xiàn)：腫瘤的最大約19.0cm，最小約3.6cm，平均約7.6cm，5例中腫瘤呈類圓形3例，邊緣有分葉1例，不規(guī)則形1例，平掃示腫瘤以軟組織密度為主，其中4例伴有不同范圍的囊變，5例均無(wú)鈣化表現(xiàn),增強(qiáng)掃描5例腫瘤均呈中度或中度以上程度強(qiáng)化，其中最大者內(nèi)見多發(fā)迂曲血管影(圖5)，1例患者腫塊巨大，向前胸壁突出，侵犯胸骨，向后侵犯壓迫上腔靜脈導(dǎo)致上腔靜脈綜合征。

圖5 神經(jīng)內(nèi)分泌癌CT表現(xiàn)(示：增強(qiáng)掃描中度不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見迂曲血管影)

4)生殖細(xì)胞腫瘤(精原細(xì)胞瘤1例，卵黃囊瘤1例)。精原細(xì)胞瘤：左前縱隔不規(guī)則軟組織密度影，其內(nèi)見斑片狀更低密度影，與周圍組織分界欠清，最大約9.5cm,增強(qiáng)掃描實(shí)性部分中度強(qiáng)化，囊性部分無(wú)明顯強(qiáng)化，腫塊與鄰近心臟大血管分界不清(圖6)。卵黃囊瘤：前上縱隔偏右側(cè)不規(guī)則軟組織腫塊影，邊界尚清，最大約11.0cm，內(nèi)密度不均，右側(cè)胸腔積液，增強(qiáng)掃描不均勻中度強(qiáng)化，鄰近上腔靜脈內(nèi)見充盈缺損。見圖7。

圖6 精原細(xì)胞瘤CT表現(xiàn)(示：增強(qiáng)掃描中度不均勻強(qiáng)化，內(nèi)囊變壞死明顯)

圖7 卵黃囊瘤 CT表現(xiàn)(示：增強(qiáng)掃描中度強(qiáng)化，鄰近上腔靜脈內(nèi)栓子形成)

5)脂肪肉瘤CT表現(xiàn)為前縱隔不規(guī)則軟組織密度影，直徑約9.1cm，內(nèi)部密度不均勻，見脂肪密度影，增強(qiáng)掃描呈不均勻中度強(qiáng)化，內(nèi)部脂肪組織未見強(qiáng)化。見圖8。

圖8 脂肪肉瘤冠狀位CT表現(xiàn)(示：增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，內(nèi)有脂肪密度影)

3 討論

前縱隔惡性腫瘤種類繁多，主要有惡性胸腺瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、淋巴瘤及其它間葉組織來(lái)源的腫瘤,盡管影像學(xué)有了很大發(fā)展，但是在診斷縱隔腫瘤方面，誤診仍然很多，常導(dǎo)致不必要的活檢、手術(shù)和放化療。

惡性胸腺瘤占胸腺瘤的20%～30%，惡性胸腺瘤具有以下CT特征：1)腫瘤體積較大，本組有9例直徑均在5.0m以上;2)腫瘤形狀不規(guī)則，呈分葉狀，邊緣欠清楚，侵犯或包繞鄰近大血管，有文獻(xiàn)報(bào)道[1]腫塊與心臟大血管接觸面呈灌鑄型生長(zhǎng)改變。本組有2例B3型符合此改變；有2例B1型胸腺瘤CT表現(xiàn)邊界清楚，未見明顯侵犯鄰近組織，故誤診為良性胸腺瘤，但是病理學(xué)鏡檢顯示腫瘤侵犯周圍組織，此種情況已有文獻(xiàn)報(bào)道[2]；3)腫瘤顯示囊變壞死。本組病例有7例符合此改變，其中B2型1例,B3型2例,C型4例，C型例數(shù)最多；4)鈣化少見。本組有2例C型胸腺瘤顯示鈣化，其中1例鈣化灶呈簇狀，另1例為散在點(diǎn)狀。Kssem Harris等[3]認(rèn)為胸腺瘤內(nèi)的鈣化灶對(duì)病變的診斷和預(yù)后無(wú)明顯重要意義；(5)CT增強(qiáng)掃描實(shí)性部分呈輕中度強(qiáng)化。

前縱隔淋巴瘤中最常見的是霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)硬化型，約占霍奇金淋巴瘤的90%以上，非霍奇金淋巴瘤次之[4]。本組霍奇金淋巴瘤6例，非霍奇金淋巴瘤3例，其中以霍奇金淋巴瘤為主，符合上述文獻(xiàn)報(bào)道[4]。前縱隔淋巴瘤通常有以下臨床及CT特征：1)主要為中青年。本組9例中有6例在40歲以下，與文獻(xiàn)報(bào)道[5]的患者發(fā)病年齡基本符合；2)腫塊較大，呈土豆塊狀，向縱隔兩側(cè)生長(zhǎng)，或偏于一側(cè)生長(zhǎng)。本組病例直徑均在7.0cm以上；3)腫塊周圍有多發(fā)的結(jié)節(jié)影，經(jīng)證實(shí)為腫大的淋巴結(jié)，它們與腫塊融合或孤立存在；4)腫塊邊緣多呈波浪狀，這是由于多個(gè)腫大淋巴結(jié)相互融合所致；5)腫瘤常包繞鄰近的大血管，但推移擠壓血管不明顯，呈包埋狀,本組有7例符合此征象；6)平掃呈軟組織密度影，無(wú)鈣化，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，輕中度強(qiáng)化，可以有囊變壞死，本組有6例出現(xiàn)囊變壞死。肖文蓮等[6]報(bào)道縱隔內(nèi)淋巴瘤一般無(wú)鈣化，本組9例無(wú)一例鈣化。

縱隔神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤罕見，其起源仍有爭(zhēng)議，可能起源于胸腺，或者可能來(lái)源于縱隔內(nèi)的副神經(jīng)節(jié)，或者起源于縱隔內(nèi)胚胎殘余性腫瘤的轉(zhuǎn)變[7]。本組病例均未見明顯的內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀，以壓迫癥狀為主，可能與腫瘤細(xì)胞內(nèi)內(nèi)分泌顆粒的生物活性低或無(wú)功能有關(guān)。本組病例腫瘤最大者直徑約19.0cm,出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，最小者直徑約3.6cm,平均7.6cm，與文獻(xiàn)報(bào)道[8]的腫瘤多較大不相符。另外有文獻(xiàn)報(bào)道[9]腫瘤多有鈣化。本組病例腫瘤內(nèi)均未見鈣化，可能與病例較少有關(guān)。本組病例腫瘤均呈中度以上程度強(qiáng)化，強(qiáng)化不均勻，內(nèi)部囊變壞死區(qū)未見強(qiáng)化，和文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。由于本組病例腫瘤大小和內(nèi)部無(wú)鈣化與文獻(xiàn)報(bào)道[89]有差異，故術(shù)前均誤診2例。

縱隔內(nèi)的精原細(xì)胞瘤常見于前縱隔，文獻(xiàn)報(bào)道[10]精原細(xì)胞瘤發(fā)病年齡較輕，生長(zhǎng)緩慢，有轉(zhuǎn)移傾向。本組病例發(fā)病年齡符合此文獻(xiàn)報(bào)道，但是病例較少，未見轉(zhuǎn)移征象，本例腫塊較大，囊實(shí)性，呈分葉狀，內(nèi)見多發(fā)囊變壞死，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分中度強(qiáng)化，符合文獻(xiàn)報(bào)道[11]，術(shù)前考慮生殖細(xì)胞腫瘤。卵黃囊瘤常見于男性睪丸及女性卵巢，當(dāng)不在原發(fā)部位時(shí)被稱為性腺外卵黃囊瘤，性腺外的卵黃囊瘤常見于縱隔[12]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[13]前縱隔卵黃囊瘤常見于幼青年，平均年齡在5～30歲之間,幾乎全為男性，本例年齡30歲，男性，符合此特征。

縱隔原發(fā)的脂肪肉瘤少見，尤其是前縱隔脂肪肉瘤極其少見，由于脂肪肉瘤通常含有脂肪成分，故一般易于診斷。本組含有脂肪成分，術(shù)前明確診斷。但是不含脂肪成分的肉瘤則診斷困難。

由此可見，在以上前縱隔惡性腫瘤中，除生殖細(xì)胞腫瘤及脂肪肉瘤樣本較小外，CT對(duì)惡性胸腺瘤的診斷準(zhǔn)確率較高。

總之，前縱隔惡性腫瘤的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)既有相同之處，也各自有其特征，大部分可以定性診斷，但是部分還需結(jié)合臨床及病理學(xué)檢查。

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