孟子凡 孫 波 張樹(shù)超 張少?gòu)?qiáng) 程 聰 楊元銘

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，青島 266000)

輸血不良反應(yīng),是受血者在輸血過(guò)程中或結(jié)束后因輸入血液或其制品或所用輸注用具而出現(xiàn)了新的癥狀或體征，原有的疾病不會(huì)導(dǎo)致該情況的發(fā)生[1]。如何減少輸血不良反應(yīng)，更加安全、及時(shí)、有效的為病人提供血液制品有著重要的臨床意義。為分析某三甲醫(yī)院住院患者發(fā)生輸血不良反應(yīng)的情況，現(xiàn)對(duì)2015年7月至2017年6月上報(bào)的171例輸血不良反應(yīng)進(jìn)行回顧性分析，探究輸血不良反應(yīng)的影響因素，旨在采取合理輸血方案以減少臨床輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，使輸血更加安全、精準(zhǔn)、有效。

1 資料與方法

1.1 資料

2015年7月至2017年6月全院通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)共上報(bào)171例輸血不良反應(yīng)，各科室輸血例數(shù)(輸注的血液制品袋數(shù))共173191例。輸注的血液成分有：去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞、冰凍血漿/病毒滅活冰凍血漿、去白細(xì)胞單采血小板、人血漿冷沉淀、洗滌紅細(xì)胞、自體血。除自體血外均由市中心血站制備提供。

1.2 方法

依據(jù)2000年衛(wèi)生部頒布的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求，制訂了輸血不良反應(yīng)上報(bào)制度。患者一旦出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，臨床醫(yī)師應(yīng)在24h內(nèi)填寫(xiě)《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》，上報(bào)至輸血科。自2013年開(kāi)始，全院通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)輸血不良反應(yīng)?！遁斞涣挤磻?yīng)回報(bào)單》內(nèi)容包括患者基本信息(姓名、性別、年齡、科室、住院號(hào)或門(mén)診登記號(hào)、床位號(hào)、血型、輸血史及過(guò)敏史)、輸血不良反應(yīng)類(lèi)型、輸血開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間、輸注的血液成分?jǐn)?shù)量和類(lèi)型、血袋編碼、患者出現(xiàn)的癥狀及體征、臨床處理措施及轉(zhuǎn)歸等，統(tǒng)計(jì)匯總后分析。

1.3 輸血不良反應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

1)過(guò)敏反應(yīng):輸血時(shí)或輸血結(jié)束后4h內(nèi)發(fā)生結(jié)膜水腫，唇、舌、懸雍垂水腫，皮膚紅斑和眶周水腫，面部潮紅，低血壓，局部血管神經(jīng)性水腫，斑丘疹，皮膚瘙癢，呼吸困難、支氣管痙攣，蕁麻疹，出現(xiàn)以上2個(gè)或2個(gè)以上癥狀即可診斷為過(guò)敏反應(yīng)；嚴(yán)重的可以發(fā)生過(guò)敏性休克和死亡;2)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)(FNHTR):在輸血過(guò)程中或輸血后1～2h內(nèi)體溫升高≥1℃，并排除其他因素時(shí)可診斷為非溶血性發(fā)熱反應(yīng);3)溶血反應(yīng):包括急性和遲發(fā)性?xún)煞N類(lèi)型，是由免疫或非免疫因素引起的紅細(xì)胞在體內(nèi)發(fā)生破壞導(dǎo)致的輸血不良反應(yīng);4)其他輸血反應(yīng):如低體溫、輸血相關(guān)急性肺損傷、細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)、輸血相關(guān)移植物抗宿主病、枸櫞酸鹽中毒、輸血后紫癜、空氣栓塞和含鐵血黃素癥等。

2 結(jié)果

2.1 常用血液成分制品的輸血不良反應(yīng)發(fā)生率

輸血不良反應(yīng)發(fā)生171例，發(fā)生率為0.10%。不良反應(yīng)為過(guò)敏反應(yīng)(發(fā)生率0.08%)和非溶血性發(fā)熱反應(yīng)(發(fā)生率為0.02%)。最易發(fā)生輸血不良反應(yīng)的血液制品為去白單采血小板(0.5%)，其次為冰凍血漿/病毒滅活冰凍血漿(0.1%)，去白懸浮紅細(xì)胞(0.04%)。輸注冷沉淀、洗滌紅細(xì)胞和自體血的病例無(wú)輸血不良反應(yīng)上報(bào)。見(jiàn)表1。

表1 常見(jiàn)血液成分制品的輸血不良反應(yīng)發(fā)生率(n,%)

2.2 發(fā)生輸血不良反應(yīng)的科室分布

輸血不良反應(yīng)發(fā)生率最高的科室依次為血液內(nèi)科(27.5%)、血液兒科(13.5%)和腎病科(10.5%)，上報(bào)例數(shù)占全院的51.5%。見(jiàn)表2。

表2 臨床科室輸血不良反應(yīng)報(bào)告例數(shù)

注：其他內(nèi)科科室包括：腫瘤綜合治療科、心內(nèi)科、感染性疾病科、呼吸內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、全科醫(yī)學(xué)科和新生兒科。其他外科科室包括：婦科、產(chǎn)科、肝膽外科、血管外科、麻醉科、耳鼻咽喉科、介入醫(yī)學(xué)科、泌尿外科、口腔科、肛腸科、胃腸外科、心外科和急診普外科。以上各科輸血不良反應(yīng)上報(bào)例數(shù)較少

3 討論

3.1 輸血不良反應(yīng)發(fā)生類(lèi)型及原因

血液成分制品中的血漿蛋白可以刺激機(jī)體產(chǎn)生IgA抗體，該抗體可引起反復(fù)多次輸血患者產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，即過(guò)敏反應(yīng)。血漿蛋白可導(dǎo)致約50%的患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生與白細(xì)胞、血小板上的HLA抗原有關(guān)。輸注含有白細(xì)胞且HLA不相容的血液制品可導(dǎo)致非溶血性發(fā)熱反應(yīng)。主要機(jī)制是血制品中含有異體白細(xì)胞，白細(xì)胞表面的抗原與患者體內(nèi)的抗體結(jié)合而激活補(bǔ)體，刺激患者巨噬細(xì)胞釋放出內(nèi)源性致熱源(如 IL-1β、IL-6、TNF 等細(xì)胞因子)。血小板輸注前只檢測(cè)獻(xiàn)血者和受血者的ABO血型，并不對(duì)HLA和HPA抗原進(jìn)行配型，反復(fù)輸注血小板的患者可能因HLA或HPA不相合而產(chǎn)生抗體，導(dǎo)致血小板輸注無(wú)效[3]。而且由于去白單采血小板制品中存在大量血漿成分，由血漿蛋白引起了過(guò)敏反應(yīng)。故輸注去白單采血小板發(fā)生輸血不良反應(yīng)的概率較高。輸注洗滌紅細(xì)胞不良反應(yīng)發(fā)生率最低，原因?yàn)槠淙コ巳垦獫{≥80%的白細(xì)胞。對(duì)符合自體輸血適應(yīng)癥的患者術(shù)前采用儲(chǔ)存式和稀釋式自體輸血，術(shù)中應(yīng)用回收式自體輸血。自體血是目前最安全的輸血治療，可以有效避免輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，減少同種異體輸血引起的免疫抑制。

發(fā)生最多的輸血不良反應(yīng)是過(guò)敏反應(yīng)，其次為非溶血性發(fā)熱反應(yīng)。過(guò)敏反應(yīng)上報(bào)例數(shù)超過(guò)并遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于非溶血性發(fā)熱反應(yīng)上報(bào)例數(shù)，這也與近年多篇文獻(xiàn)報(bào)道相類(lèi)似[4-7]。應(yīng)該與輸注的血液制品全部為去除了白細(xì)胞有關(guān)，對(duì)預(yù)防非溶血性發(fā)熱反應(yīng)尤為重要，保證了輸血的安全性和有效性，特別針對(duì)反復(fù)輸血的患者[8]；同時(shí)與洗滌紅細(xì)胞的應(yīng)用有關(guān)，洗滌紅細(xì)胞已去除了絕大部分的白細(xì)胞。對(duì)于輸注洗滌紅細(xì)胞仍不能解決發(fā)熱問(wèn)題但臨床又急需紅細(xì)胞輸注的患者可增加紅細(xì)胞的洗滌次數(shù)，洗滌6～8遍。

分析匯總各臨床科室上報(bào)的輸血不良反應(yīng)可以發(fā)現(xiàn)，不同科室輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率也有不同。血液病患者長(zhǎng)期反復(fù)輸血；腎病科血漿置換患者較多，每次輸入大量異體血漿、多次治療，都極易發(fā)生輸血不良反應(yīng)。因而輸血越多的科室輸血不良反應(yīng)發(fā)生率并不是越高，有反復(fù)輸血、且耐受性較差的患者的科室輸血不良反應(yīng)發(fā)生率較高。

3.2 降低輸血不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)策

目前輸血前，對(duì)患者和供血者均作血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查、Rh血型系統(tǒng)五種抗原檢測(cè)及交叉配血；進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化操作；除ABO血型系統(tǒng)外，對(duì)受血者和獻(xiàn)血者的Rh血型系統(tǒng)5種抗原也進(jìn)行測(cè)定，輸注血液制品時(shí)選擇全部相同的5種抗原，防止產(chǎn)生意外抗體，避免在輸血后出現(xiàn)遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)；對(duì)于抗體篩查陽(yáng)性患者，進(jìn)一步做抗體鑒定，要篩選不會(huì)與患者體內(nèi)意外抗體發(fā)生反應(yīng)的血液制品；對(duì)于免疫力較低或應(yīng)用免疫抑制劑的患者，應(yīng)進(jìn)行血液制品輻照后再輸注，以避免輸血相關(guān)移植物抗宿主病；擇期手術(shù)的患者符合自體血適應(yīng)癥的術(shù)前采用儲(chǔ)存式或稀釋式自體輸血，術(shù)中采用回收式自體輸血。

在輸血中，對(duì)于發(fā)生過(guò)輸血不良反應(yīng)的患者，再次輸血時(shí)必須更加提高警惕，嚴(yán)密監(jiān)視患者的情況；一旦有輸血不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)于輕微的過(guò)敏反應(yīng)或發(fā)熱反應(yīng)，可在患者耐受的情況下繼續(xù)輸注，并針對(duì)性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類(lèi)、抗組胺類(lèi)藥物、退熱藥或物理降溫等；若出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者不能耐受，應(yīng)立刻停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路，并吸氧及其他對(duì)癥支持治療。

醫(yī)院應(yīng)建立健全輸血不良反應(yīng)上報(bào)、反饋制度和系統(tǒng)。制定合理輸血方案將最大可能地降低輸血不良反應(yīng)發(fā)生率。根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求和院內(nèi)輸血不良反應(yīng)上報(bào)制度，若臨床輸血出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，當(dāng)事科室應(yīng)在24h內(nèi)通過(guò)His系統(tǒng)的“輸血不良反應(yīng)上報(bào)”模塊，向輸血科上報(bào)。輸血科對(duì)患者和對(duì)應(yīng)獻(xiàn)血員的血樣進(jìn)行復(fù)核后填寫(xiě)處理意見(jiàn)，打印《輸血不良反應(yīng)報(bào)告單》存檔并將處理意見(jiàn)反饋給臨床，每月、每季度、每年統(tǒng)計(jì)匯總，上報(bào)醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理評(píng)價(jià)部等醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)。對(duì)已發(fā)生的輸血不良反應(yīng)進(jìn)行匯總分析，指導(dǎo)臨床合理輸血，以預(yù)防和減少輸血不良反應(yīng)的再次發(fā)生。

臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)把輸血適應(yīng)癥，避免一切無(wú)意義的輸血。同時(shí)應(yīng)積極開(kāi)展自體輸血，尤其對(duì)于不規(guī)則抗體陽(yáng)性患者或者稀有血型患者，可以有效地避免各類(lèi)輸血不良反應(yīng)，同時(shí)可以節(jié)約血液資源。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員關(guān)于輸血不良反應(yīng)的專(zhuān)題培訓(xùn)，使其能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、識(shí)別不良反應(yīng)，掌握有效的預(yù)防和處理措施，從而提高輸血的安全性和有效性。規(guī)范化操作和合理用血是保證輸血安全、及時(shí)、有效的關(guān)鍵。提倡成分輸血、去白細(xì)胞血液制品及自體血的輸注。

輸血治療在臨床治療中有著不可替代的價(jià)值和意義，因此用血安全越來(lái)越受到重視。世界衛(wèi)生組織血液安全與臨床輸血策略提出，保障輸血安全的一項(xiàng)重要舉措就是避免一切不必要的血液輸注[9]。

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