“新醫(yī)改”下的村醫(yī)財政補貼制度研究

趙貝貝

摘要：2009年實施新醫(yī)改后，村醫(yī)失去了主要的收入來源——藥品加價收入，這使財政補貼對村醫(yī)收入的影響變得更加重要。但是，本該屬于村醫(yī)的財政補貼卻不能及時、足額到位，村醫(yī)們普遍對現狀不滿，甚至出現村醫(yī)罷工、轉行和村衛(wèi)生室數量銳減等現象。本文認為，村醫(yī)的財政補貼不能及時足額到位的根本原因是，村醫(yī)處于我國醫(yī)療服務供方等級制度的最底層；重要原因是，在鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理體制下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室存在不可調和的矛盾；此外，對醫(yī)療費用的支付采取硬約束的總額制，進一步壓縮了村醫(yī)補貼。提高對村醫(yī)財政補貼的效率可以從以下幾個方面入手：繼續(xù)加大財政支持力度；將政府購買基層醫(yī)療服務的支付方式由總額制改為按人頭付費；通過信息化建設優(yōu)化對村醫(yī)的績效考核和補貼支付；改革基本藥品零差率制度，減輕政府財政支出的負擔。

關鍵詞：村醫(yī)；新醫(yī)改；財政補貼

一、前言

（一）研究背景

2015年9月國務院辦公廳印發(fā)《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，要求健全以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設，實現優(yōu)質醫(yī)療資源有序有效下沉，到2020年，形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式。本文對新醫(yī)改之后本屬于村醫(yī)的財政補貼卻不能及時、足額到位的現象，以及現象背后的原因進行了分析，并提出了提高對村醫(yī)的財政補貼效率的建議。

（二）研究創(chuàng)新

本文以對村醫(yī)的財政補貼制度不完善為切入點，對新醫(yī)改之后本屬于村醫(yī)的財政補貼卻不能及時、足額到位的現象，以及現象背后的原因進行了分析，并提出了提高對村醫(yī)的財政補貼效率的建議。

二、問題的提出

（一）新醫(yī)改之后村醫(yī)其他收入下降，更加依賴于政府的財政補貼

實施基本藥品零差率制度以前，村醫(yī)的收入由三部分組成，分別是藥品利潤、醫(yī)療服務收入和財政補貼（主要是公共衛(wèi)生財政撥款）。其中藥品加價收入是村衛(wèi)生室收入的主要來源，高者可占其年收入的80%以上。中國社會科學院經濟研究所公共政策研究中心于2011年9月通過互聯網對全國26個省份3000余名村醫(yī)開展了“中國鄉(xiāng)村醫(yī)生生存狀況調查”。調查結果顯示，受訪村醫(yī)在實行基本藥物零差價之前的人均年收入為24902元?；幜悴顑r之后，收入大幅下降，平均為10444元，降幅高達58.06%。并且，村醫(yī)采購基本藥物往往需要自行墊付貨款，藥品銷售后資金才能回籠，這其中采購、儲存的費用以及藥品損耗都要由村醫(yī)自行承擔，因此零差率制度實施后，減少的遠不止藥品加價收入部分。

于是，新醫(yī)改之后，財政補貼對村醫(yī)收入的影響較以前變得更加重要。為了支持基層醫(yī)療建設和發(fā)展，近年來，中央和地方對基層醫(yī)療機構的財政投入大幅增長。

（二）對村醫(yī)的財政補貼不能及時、足額的發(fā)放成為一種普遍現象

1.基本公共衛(wèi)生服務經費補貼

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)都提供公共衛(wèi)生服務，因此二者共同享有公共衛(wèi)生經費補貼。按照規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室各分配60%和40%，并且應按照村醫(yī)的實際服務量，實行年初預撥，年中考核增撥，年末考核兌現。

2.基本藥品零差率補貼

除了本該屬于村醫(yī)的基本公共衛(wèi)生服務補貼沒有及時、足額到位，基本藥品零差率補貼也存在截留和拖欠問題。

在社科院的調查中，僅有44.8%的調查對象得到了政府給予的零差率補償。其中，每年按固定額度對村醫(yī)進行補償的比重為67.2%，事后憑藥品銷售處方或票據從政府有關機構報銷的比重為12.5%。平均補償金額為6620元，政府補償可在3個月內抵達的比例為54.0%，需要7-12個月抵達的比例為21.0%。

三、對村醫(yī)的財政補貼不能及時足額到位的原因

（一）根本原因：村醫(yī)處于醫(yī)療服務供方等級制度的最底層

我國的整個醫(yī)療服務體系是公立機構占據主導地位的格局，從而形成了嚴格的行政等級制。因此，醫(yī)療資源也是按照行政等級制度來分配，行政級別越高的醫(yī)療機構獲得的優(yōu)質資源（包括政府的財政補貼）越多， 而處于最底層的基層醫(yī)療機構獲得的肯定是最差、最少的資源。因此，本應屬于村醫(yī)的財政補貼被上級以考核等名義層層截留、拖欠，就成為了常見的現象。

（二）重要原因：在鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理體制下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室存在不可調和的矛盾

在鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理體制下，一方面，村衛(wèi)生室是衛(wèi)生院下屬，其業(yè)務和經費來源嚴重受制于衛(wèi)生院；另一方面，兩者在業(yè)務開展和收入獲取上存在明顯的競爭關系，其中非常明顯的就是新農合資金和公共衛(wèi)生補貼，兩者之間存在明顯的此消彼長關系。而且，村醫(yī)沒有國有事業(yè)單位身份，處境更加被動。

社科院的調查顯示，超過一半以上（58.23%）的受訪村醫(yī)認為新醫(yī)改的最大受益者是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，僅有1人認為村醫(yī)從醫(yī)改中獲利最大。這也從某種角度說明了村醫(yī)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間存在的矛盾。

四、提高對村醫(yī)財政補貼效率的建議

（一）繼續(xù)加大財政支持力度

新醫(yī)改之前，雖然政府對村醫(yī)的財政補貼力度不足，但是村醫(yī)通過藥品加價能保證較好的收入水平，這就是我國農村地區(qū)基層醫(yī)療體系原有的平衡。新醫(yī)改打破了這一平衡：基本藥品零差率制度的實施使村醫(yī)失去了主要的收入來源。那么為了保證村醫(yī)收入水平不下降過多，從而保證他們的工作積極性，就必須要政府通過更加有力的財政支持，構建新的平衡。

因此，繼續(xù)加大各級政府對農村基層醫(yī)療的財政支持力度是十分必要的。尤其是對于一些經濟較落后的省份，中央要繼續(xù)加大轉移支付的力度。

（二）改革政府購買基層醫(yī)療服務的支付方式

目前我國政府在購買基層醫(yī)療服務時往往采取硬約束的總額制，往往會出現為了控制總額而壓縮對村醫(yī)的財政補貼的情況。更重要的是，作為考核者的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與被考核的村衛(wèi)生室之間存在財政補貼資源上的競爭關系，在總額制下，就更容易出現鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將任務攤派給村衛(wèi)生室，卻以考核名義對本該屬于村醫(yī)的補貼進行克扣。

因此，建議政府將支付方式由總額制改為按人頭付費。按人頭付費的方式不僅簡單、管理成本低，并且同樣能夠有效地控制醫(yī)療費用，目前許多國家都將其應用于本國初級衛(wèi)生保健項目的支付。更關鍵的是，在這一支付方式下，由村民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室之間自主選擇由誰提供醫(yī)療服務，二者誰提供服務，誰就得到補助資金，從而能有效地解決總額制的弊端。

支付方式的變化實際上能在一定程度上改革了鄉(xiāng)村一體化的管理機制，捋順鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村醫(yī)之間的關系，明確了雙方的責任和義務，從而保證了財政補貼的公平性。

（三）創(chuàng)新村醫(yī)的績效考核和補貼支付形式

縣級衛(wèi)生局和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院往往以考核為名義，對本該屬于村醫(yī)的補貼克扣。通過對村衛(wèi)生室進行信息化建設，使村醫(yī)為村民建立電子健康檔案，而不是傳統的紙質檔案。村民刷醫(yī)保卡的信息也直接傳入聯網的數據庫中。通過計算機聯網，實現省級衛(wèi)生部門直接對村醫(yī)的工作進行遠程考核，并通過電子匯款、網絡匯款等方式。直接將補貼打入村醫(yī)的賬戶中，避免層層經手導致的層層截留。需要注意的是，村衛(wèi)生室信息化建設中，政府要盡可能多的承擔改造的費用，杜絕以設備改造等名義增加村醫(yī)負擔的現象。

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（作者單位：武漢大學政治與公共管理學院）