王繼前 李超 王永超 吳清龍

[摘要] 目的 通過隨訪回顧75例輕中度隱匿性陰莖病例，了解手術(shù)治療與保守治療的差異性。 方法 方便選取該院自2006年1月—2015年6月收治的輕中度隱匿性陰莖患者。手術(shù)組46例，保守組29例，對(duì)兩組的住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、陰莖顯露滿意度進(jìn)行比較。 結(jié)果 隨訪36～72個(gè)月（青春期后），平均隨訪時(shí)間41.2月。手術(shù)組陰莖顯露滿意度89.1%，保守組陰莖顯露滿意率86.2%，對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.144，P=0.704）;手術(shù)組平均治療費(fèi)用（8 869.6±326.5）元，保守組平均治療費(fèi)用（768.6±103.5）元，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=156.286，P=0.000）。手術(shù)組平均住院時(shí)間（5.2±0.8）d，保守組平均住院時(shí)間（0.8±0.2）d，兩組對(duì)比有明顯差異（t=35.581，P=0.000）。結(jié)論 輕中度的隱匿性陰莖可隨年齡增長(zhǎng)而于青春期改善或痊愈，手術(shù)治療與保守治療于青春期后其陰莖顯露滿意度無明顯差異。青春期前可行保守治療擴(kuò)張包皮口或僅行包皮背側(cè)切開術(shù)，減少患兒的手術(shù)痛苦及手術(shù)費(fèi)用。

[關(guān)鍵詞] 輕度;中度;隱匿性陰莖;治療

[中圖分類號(hào)] R5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2018）12（c）-0083-03

[Abstract] Objective To know the difference between the operative treatment and conservative treatment by reviewing 75 cases of patients with mild and moderate concealed penis. Methods The patients with mild and moderate concealed penis admitted and treated in our hospital from January 2006 to June 2015 were convenient selected including 46 cases in the operative group and 29 cases in the conservative group， and the length of stay， medical cost， and satisfactory degree of penis exposure were compared between the two groups. Results After follow-up for 36 to 72 months （after the puberty）， and the average follow-up time was 41.2 months， and the satisfactory degree of penis exposure in the operation group and in the conservative group was respectively 89.1% and 86.2%， and the difference was statistically significant（χ2=0.144， P=0.704）， and the average treatment cost in the operation group and in the conservative group was respectively（8869.6±326.5）yuan and （768.6±103.5） yuan， and the difference was obvious（t=156.286， P=0.000）， and the average length of stay in the operation group and in the conservative group was respectively （ 5.2±0.8） d and （ 0.8±0.2） d， and the difference was obvious （ t=35.581， P=0.000） . Conclusion With the increase of the age， the mild and moderate concealed penis can be improved or cured during the puberty， and there was no obvious difference in the satisfactory degree of penis exposure after the puberty between the operative therapy and conservative therapy， and we can only use the conservative therapy for expanding the ostium praeputiale or only dorsal prepucotomy to reduce the operative pains and cost of children.

[Key words] Mild; Moderate; Concealed penis; Treatment

隱匿性陰莖為小兒泌尿外科常見的問題，是一種陰莖體發(fā)育正常，陰莖埋藏于恥骨上脂肪墊內(nèi)的一種疾病[1]，國(guó)內(nèi)合肥地區(qū)調(diào)查青少年患病率為0.68%[2]。目前對(duì)于該病的病因、分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療等方面尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)[3-4]，國(guó)內(nèi)的治療方法主要以手術(shù)為主，對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，各家學(xué)者報(bào)道不一。有的學(xué)者認(rèn)為一經(jīng)診斷即行手術(shù)治療[5]以免影響患者的性心理發(fā)育，有的認(rèn)為手術(shù)時(shí)間選擇在5～7歲陰莖已有充分發(fā)育時(shí)進(jìn)行為宜[6-7]，有的認(rèn)為青春期前手術(shù)較為合適[8]。有的認(rèn)為手術(shù)矯正應(yīng)推遲到12～14歲以后，在這個(gè)階段體內(nèi)雄激素水平逐漸提高，陰莖外觀變化大，會(huì)陰部脂肪重新分布，部分隱匿性陰莖可自愈[9]。亦有人認(rèn)為隱匿性陰莖具有自我糾正的可能性，12歲以下的隱匿性陰莖患者手術(shù)應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度[10]?？紤]輕、中度隱匿性陰莖具有更高的自我痊愈的可能性，我們特地針對(duì)這部分患者做一個(gè)系統(tǒng)性的回顧，總結(jié)分析保守治療與手術(shù)的區(qū)別，以指導(dǎo)今后的臨床工作。統(tǒng)計(jì)該院自2006年1月—2015年6月該院收治的輕、中度隱匿性陰莖患者75例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取75例患者隱匿性陰莖分度標(biāo)準(zhǔn)如下：陰莖完全隱匿于皮下，腹壁皮膚平面僅能捫及包皮者為重度;陰莖大部分隱匿于皮下，牽拉陰莖頭，陰莖體大部分能外露，但放開后很快回縮者為中度;陰莖少部分隱匿于皮下，但較正常陰莖顯露少為輕度。排除尿道下裂、小陰莖等異常。手術(shù)組46例，年齡6.5～11.5歲，平均8.3歲，其中肥胖者有8例，合并包莖者28例，合并蹼狀陰莖5例，采用改良Devine;保守組29例，年齡7.1～11.2歲，平均8.5歲，其中肥胖者有4例，合并包莖者18例，合并蹼狀陰莖2例。兩組病例檢查睪丸、附睪及尿道開口均無異常，性激素（睪酮、雌激素、催乳素、卵泡刺激素、孕酮、絨毛膜促性腺激素）檢查正常，均隨訪至青春期第二性征出現(xiàn)后。年齡上手術(shù)組中位年齡5歲，保守組5.2歲（P=0.922）。手術(shù)組體重正常者38例，肥胖者8例，保守組體重正常者25例，肥胖者4例（P=0.928）。在是否合并包莖方面，手術(shù)組中合并包莖者28例，無包莖者18例，保守組合并包莖18例，無包莖者11例（P=0.917）。在是否合并蹼狀陰莖方面，手術(shù)組中合并蹼狀陰莖者5例，無蹼狀陰莖者41例，保守組合并蹼狀陰莖者0例，無蹼狀陰莖者29例（P=0.557）。保守兩組在年齡、合并肥胖、包莖、蹼狀陰莖等方面在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無明顯差異性，具有可比性。所有病例均取得患者監(jiān)護(hù)人同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 ?治療方法

1.2.1 ?手術(shù)組 ?采用改良Devine術(shù)，骶麻或連續(xù)硬膜外麻醉，平臥位，擴(kuò)張包皮口，分離粘連的龜頭及包皮內(nèi)板，外翻包皮露出龜頭，沿距離冠狀溝0.8 cm處環(huán)形切開至Buck筋膜，切開陰莖背側(cè)中部包皮至包皮狹窄環(huán)上方，沿buck筋膜脫套游離陰莖肉膜至陰莖根部，其中3.9點(diǎn)位置至恥骨前筋膜，背側(cè)達(dá)恥骨懸韌帶，腹側(cè)達(dá)陰囊陰莖交界水平，使陰莖充分松解。于陰莖根部3.9點(diǎn)位置用Prolene線固定，外（恥骨前筋膜）低內(nèi)（陰莖體）高確保陰莖體不回縮并位于中線，必要時(shí)可切除部分陰莖懸韌帶及恥骨前肥厚的脂肪墊，術(shù)中應(yīng)避免損傷Buck筋膜下方的陰莖背側(cè)血管、神經(jīng)，以免造成術(shù)后的勃起功能障礙及皮膚感覺障礙，覆蓋包皮，根據(jù)包皮的長(zhǎng)度用5-0可吸收線進(jìn)行縫合，一般背側(cè)包皮均較為富余，可將其轉(zhuǎn)移到腹側(cè)，陰莖腹側(cè)包皮呈Z型縫合，術(shù)后用自粘性彈力繃帶加壓包扎1周防止出現(xiàn)包皮水腫。

1.2.2 ?保守治療組 ?觀察患者包皮口的情況，若包皮口較寬，可輕松露出龜頭則不需要任何處理;若包皮口較窄，不能露出龜頭則予丁酸氫化可的松軟膏涂抹包皮遠(yuǎn)端狹窄處，2次/d，晨起及睡前各1次，連續(xù)兩周，在外涂氫化可的松軟膏后的第5天后將包皮向后輕度推翻擴(kuò)張包皮外口;若2～4周后包皮仍不能完全外翻露出龜頭則行包皮背側(cè)切開術(shù)，骶麻或靜脈麻醉，平臥位，擴(kuò)張包皮口，分離粘連的龜頭及包皮內(nèi)板，背側(cè)切開包皮至距離冠狀溝約0.8 cm，將兩側(cè)包皮“耳朵”楔形切除少許，用5-0可吸收線縫合切緣，紅霉素軟膏涂抹切緣，術(shù)后使用長(zhǎng)效抗菌材料噴灑在創(chuàng)面上。

1.3 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料是否合并肥胖、包莖、蹼狀陰莖采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，年齡、住院天數(shù)、治療費(fèi)用不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?手術(shù)組患者天數(shù)及滿意度

手術(shù)組46例均成功完成手術(shù)，住院天數(shù)4～6 d，平均5.2 d，手術(shù)傷口切口均甲級(jí)愈合，術(shù)后1～3周均有不同程度的水腫，予加壓包扎等處理，4～8周后42例水腫消失。8 025～9 876元，平均8 869.6元。青春期第二性征出現(xiàn)后隨訪，41例顯露滿意（89.1%）， 2例因過度肥胖顯露欠佳，3例存在外觀異常（轉(zhuǎn)移皮瓣腹側(cè)贅生2例，系帶殘留過多1例）。

2.2 ?保守組患者情況

保守治療組29例患者，23例予氫化可的松涂抹后包皮口擴(kuò)寬，包皮能外翻露出龜頭，6例行包皮背側(cè)切開術(shù)，行切開術(shù)患者手術(shù)切口愈合好，術(shù)后1～3周有包皮有不同程度水腫，4周后水腫全部消失，住院天數(shù)0～5 d，平均0.8 d，醫(yī)療費(fèi)用85～3 545元，平均768.6元，青春期第二性征出現(xiàn)后隨訪，25例顯露滿意（86.2%），3例因過度肥胖顯露欠佳，1例因合并蹼狀陰莖于青春期行矯形手術(shù)。

兩組在陰莖顯露效果上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。住院天數(shù)、治療費(fèi)用有明顯差異，保守治療組明顯優(yōu)于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

3 ?討論

隱匿性陰莖為常見的陰莖顯露異常疾病，目前對(duì)其病因、診斷、治療并不一致。部分學(xué)者認(rèn)為隱匿性陰莖的發(fā)生由于肉膜彈力差，陰莖皮膚沒有固定于深筋膜而造成陰莖伸展受限，陰莖根部皮膚肉膜附著于陰莖體前端是其主要病因[11]，陰莖肉膜層發(fā)育不良限制陰莖伸縮，導(dǎo)致海綿體被隱藏于恥骨前皮下組織內(nèi)，同時(shí)陰莖體與包皮分離而導(dǎo)致陰莖隱匿，而陰莖海綿體發(fā)育正常。目前很多學(xué)者采取手術(shù)治療，認(rèn)為手術(shù)可切除肉膜纖維筋膜與束帶，防止影響患兒陰莖發(fā)育和心理健康，但目前國(guó)內(nèi)外暫無證據(jù)表明隱匿性陰莖可增加患兒出現(xiàn)心理異常的概率而早期治療可減少心理異常的概率。手術(shù)畢竟為有創(chuàng)操作，馮勛強(qiáng)等對(duì)158例隱匿性陰莖患者進(jìn)行分析，其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%[1]，謝國(guó)歐[12]報(bào)道近期并發(fā)癥發(fā)生率18.29%，主要有：傷口滲血血腫、皮瓣壞死、包皮內(nèi)外板水腫、痛性勃起等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥21.95%。主要有：包皮內(nèi)板贅生、陰莖周圍皮膚疤痕贅生、陰莖皮膚分布不均、陰莖系帶殘留過多等。白劍[13]、郭俊斌等[9]認(rèn)為部分小兒隱匿性陰莖會(huì)隨年齡增長(zhǎng)或體重的減輕而改善或痊愈，建議青春期以后再?zèng)Q定是否手術(shù)。我們科通過對(duì)近幾年接受診治的75例輕中度隱匿性陰莖患者進(jìn)行觀察，隨訪3～6年，均隨訪至青春期后，發(fā)現(xiàn)輕中度的隱匿性陰莖可隨年齡增長(zhǎng)及體重的減輕而于青春期改善或痊愈，保守治療組青春期后陰莖顯露滿意度為86.2%，手術(shù)組青春期后陰莖顯露滿意度89.1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.704），保守治療可經(jīng)濟(jì)而且家屬更容易接受，為可采取的一種治療方法。國(guó)內(nèi)陶暢[14]報(bào)道采用改良Brisson法手術(shù)治療隱匿性陰莖患者113例，有效隨訪39例，34例對(duì)術(shù)后顯露效果滿意（87.2%），本隨訪病例的顯露滿意率亦與其相仿。

綜上所述，對(duì)于輕中度隱匿性陰莖患者的治療，若無合并包莖可暫時(shí)不用處理，而合并包莖者因包莖導(dǎo)致包皮龜頭炎、尿道炎等并發(fā)癥，可予糖皮質(zhì)激素外涂包皮遠(yuǎn)端或行包皮背側(cè)切開術(shù)擴(kuò)張包皮外口解決其包莖的問題，隱匿性陰莖可于青春期自我糾正，此方法可大幅減少患兒的痛苦及家屬的負(fù)擔(dān)，可為優(yōu)先考慮的一種治療方法。

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（收稿日期：2018-09-18）