張　曼，李春梅

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

吞咽障礙是中風(fēng)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性腦卒中有20.9%～64.0%患者存在吞咽障礙[1]，吞咽障礙嚴(yán)重影響患者的康復(fù)質(zhì)量,可引發(fā)吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良,嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者窒息進(jìn)而危及生命[2]。對(duì)于中風(fēng)后吞咽障礙，臨床上尚無(wú)公認(rèn)的治療方法。本研究應(yīng)用醒腦開(kāi)竅針刺法聯(lián)合冰刺激對(duì)中風(fēng)后吞咽障礙的患者進(jìn)行治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

60例研究對(duì)象均來(lái)自2015年5月—2017年6月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸部病房的中風(fēng)后吞咽功能障礙患者，采用隨機(jī)分組方法中的完全隨機(jī)化法，編號(hào)、取隨機(jī)數(shù)、排序及分組，隨機(jī)分為針冰組和針刺組，每組各30例。經(jīng)比較兩組患者性別、年齡、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P>0.05，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1　兩組中風(fēng)后吞咽功能障礙患者一般資料比較

1.2　診斷標(biāo)準(zhǔn)

中風(fēng)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[3]制定,經(jīng)CT/MRI證實(shí)腦出血或者腦梗死。

中醫(yī)中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

中風(fēng)后吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦血管病后吞咽時(shí)或吞咽后咳嗽、嗆咳、哽噎和疼痛。洼田飲水試驗(yàn)[5]1級(jí)：1次喝完無(wú)嗆咳；2級(jí)：分次喝完，無(wú)嗆咳；3級(jí)：可以1次喝完，但有嗆咳；4級(jí)：分次喝下，但有嗆咳；5級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部喝完。正常：1級(jí)，5 s之內(nèi)；可疑：1級(jí)，5 s以上或2級(jí)；異常：3～5級(jí)[6]。

1.3　納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②神志清楚，生命體征平穩(wěn)，無(wú)其他嚴(yán)重疾病者；③年齡35～75歲；④病程30～180天；⑤洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)～5級(jí)；⑥患者能夠配合吞咽功能評(píng)分，家屬簽署知情同意書。

1.4　排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②經(jīng)檢查明確為由其他疾病引起者；③咽部肌群病變、食管病變、急性應(yīng)激狀等；④妊娠或哺乳期婦女；⑤伴嚴(yán)重精神病者；⑥合并重要臟器衰竭者。

2　治療方法

兩組基礎(chǔ)治療均采用基礎(chǔ)神經(jīng)內(nèi)科藥物治療，治以抗血小板聚集、抗凝、降壓、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊等。

2.1　針刺組

在接受基礎(chǔ)治療之外，予針醒腦開(kāi)竅針刺法治療。針灸針選用蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)的華佗牌一次性無(wú)菌針灸不銹鋼毫針，規(guī)格為0.3 mm×40 mm，0.3 mm×75 mm。組方配穴和操作手法按照石學(xué)敏院士醒腦開(kāi)竅針刺法進(jìn)行。針刺治則：醒腦開(kāi)竅、通關(guān)利竅、疏通經(jīng)絡(luò)和滋補(bǔ)肝腎。穴位處方：①內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、水溝、三陰交(患側(cè))；②風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨均取雙側(cè)；副穴：極泉(患側(cè))、尺澤(患側(cè))、委中(患側(cè))，余穴隨證加減。操作：內(nèi)關(guān)直刺15～25 mm，提插捻轉(zhuǎn)瀉1 min;水溝向鼻中隔方向斜刺8～15 mm，雀啄瀉法1 min，以流淚或眼球濕潤(rùn)為度,每2～3天針刺1次;三陰交沿脛骨后緣與皮膚呈45°斜刺25～40 mm，提插補(bǔ)法1 min，使患者下肢抽動(dòng)3次;風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨均向喉結(jié)方向刺，60～75 mm，小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1 min，使咽喉脹麻感為宜。肢體活動(dòng)不利者加針極泉、委中、尺澤。極泉直刺25～40 mm，使用提插法，使患者上肢抽動(dòng)3次;尺澤在屈肘120°時(shí)直刺25 mm，提插法，使前臂手指抽動(dòng)3次;委中采用提插瀉法，使患側(cè)下肢抽動(dòng)3次。留針30 min，每日1次。

2.2　針冰組

在針刺組的基礎(chǔ)上，聯(lián)合冰刺激治療。冰棉棒制作：以消毒醫(yī)用紗布將備用筷子一端包裹，用線纏繞固定，制成棉棒，用0.9%生理鹽水浸濕，放入冰箱冷凍。刺激部位：以前腭弓為中心，包括后腭弓、軟腭腭弓、咽后壁、舌后部、整個(gè)舌面、上下牙齒的咬合面及內(nèi)外面、兩側(cè)面頰部。雙側(cè)咽部交替刺激。刺激量：20 min/次，每日2次，分別于早餐前、晚餐前進(jìn)行，以免引起嘔吐。治療前去除冰棒表面尖利的冰渣，以免劃傷患者舌咽部。囑患者取坐位或半坐位，張口放松，用冰棉棒觸及咽部，反復(fù)交替涂擦，同時(shí)配合手法按摩。治療5 min后，囑患者做吞咽唾液練習(xí)，若患者情況可，可嘗試吞咽溫開(kāi)水1～2次，練習(xí)結(jié)束后繼前冰刺激治療，共20 min，每日2次。冰棒用畢后，保留筷子，更換消毒無(wú)菌醫(yī)用紗布，依前法制作冰棒備用。

針刺組和針冰組每周治療6天，共治療2周。

2.3　嗆咳的處理

如在治療中出現(xiàn)嗆咳，應(yīng)立即囑患者俯身前傾，下頜抵向胸部，醫(yī)者在患者肩胛骨之間連續(xù)拍打，囑患者張口咳出水及食物殘?jiān)?/p>

3　療效觀察

3.1　觀察指標(biāo)

對(duì)吞咽困難程度臨床評(píng)估的常用量表包括吞咽困難分級(jí)、洼田飲水試驗(yàn)和日本學(xué)者才藤制定的量表等9種[7]。本研究治療前后采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)與吞咽等級(jí)評(píng)分[8]。無(wú)效：治療前后吞咽等級(jí)無(wú)變化；有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽等級(jí)降1級(jí)；顯效：吞咽等級(jí)降2級(jí)或完全治愈。1級(jí)記0分，2級(jí)記2分，3級(jí)記4分，4級(jí)記6分，5級(jí)記8分。吞咽功能評(píng)定采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)分(SSA)[9]。

3.2　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3　治療結(jié)果

3.3.1兩組患者治療前后吞咽功能評(píng)分比較兩組治療前吞咽等級(jí)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組等級(jí)評(píng)分均優(yōu)于治療前(均P<0.05)，針冰組評(píng)分改善明顯優(yōu)于針刺組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者治療前后吞咽等級(jí)評(píng)分比較(分,

注：與治療前比較，①P<0.05;與針刺組比較，②P<0.05

3.3.2兩組患者治療前后臨床療效比較針冰組總有效率優(yōu)于針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　兩組患者臨床療效分析　[例(%)]

注：與針刺組比較，③P<0.05

3.3.3兩組患者治療前后SSA評(píng)分比較兩組治療前吞咽功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組評(píng)分均優(yōu)于治療前(均P<0.05)，且針冰組評(píng)分改善明顯優(yōu)于針刺組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4　兩組患者治療前后SSA評(píng)分比較(分,

注：與治療前比較，④P<0.05;與針刺組比較，⑤P<0.05

4　討論

中風(fēng)后吞咽障礙多歸屬于“中風(fēng)”“喑痱”“喉痹”“類噎嗝”等范疇?！端貑?wèn)·脈解》中記載: “所謂入中而喑者，陽(yáng)盛之衰，故為喑也；內(nèi)奪而厥，則為喑俳，此腎虛也，少陰不至，厥也?！敝赋鰞?nèi)傷勞損造成腎虛是導(dǎo)致“喑”的原因。石學(xué)敏院士認(rèn)為，神情表現(xiàn)和口咽舌竅功能皆為腦神所主。中風(fēng)后腦竅蒙蔽，腦無(wú)法生散動(dòng)覺(jué)之氣，神不導(dǎo)氣于口舌咽喉，使之不能發(fā)揮正常的吞咽和語(yǔ)言功能。治應(yīng)醒腦開(kāi)竅、通關(guān)利竅、疏通經(jīng)絡(luò)。有學(xué)者認(rèn)為痰瘀交結(jié)，阻竅滯絡(luò)，致使機(jī)竅失靈，咽喉失用，舌脈失養(yǎng)而發(fā)病[10]。還有認(rèn)為，“一陰一陽(yáng)結(jié)，謂之嗆咳”，清陽(yáng)升，濁陰降則咽喉通利而不閉，若清陽(yáng)不升，濁陰不降則咽喉壅塞而不通，咽部陰陽(yáng)升降失職而現(xiàn)吞咽功能失約或失用[11]。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，卒中后出現(xiàn)吞咽困難通常是由于損傷了腦干或雙側(cè)皮質(zhì)延髓束，還有學(xué)者認(rèn)為皮質(zhì)、皮質(zhì)下核團(tuán)、皮質(zhì)下行傳導(dǎo)纖維、小腦部位的損傷也有可能造成吞咽功能障礙的異常[12]。吞咽功能是多個(gè)層次和水平互相調(diào)節(jié)的一種復(fù)雜生理活動(dòng)，任何一個(gè)層次或者水平的損傷都可能造成整個(gè)調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的破壞，從而造成吞咽困難?，F(xiàn)階段常用的治療方式包括藥物、針刺、電刺激、冰刺激、理療、康復(fù)訓(xùn)練和球囊擴(kuò)張術(shù)等[13]。國(guó)內(nèi)外中、西藥和手術(shù)對(duì)本病均無(wú)公認(rèn)的治療方法。

應(yīng)用醒腦開(kāi)竅針刺法，按特定的針刺方向、深度和手法針刺本組穴位能起到醒腦導(dǎo)氣、通關(guān)利竅、疏通經(jīng)絡(luò)和滋補(bǔ)肝腎的作用，使腦升散動(dòng)覺(jué)之氣，口舌咽喉有神之所主而恢復(fù)正常的生理功能。針刺風(fēng)池穴可以改善椎-基底動(dòng)脈的血流供應(yīng)，降低外周阻力、降低頸部軟組織的緊張狀態(tài)[14]。醒腦開(kāi)竅針刺法不僅能調(diào)節(jié)頸總動(dòng)脈和椎動(dòng)脈增加腦供血，且可通過(guò)后組顱神經(jīng)反射性地調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)及腦干束神經(jīng)功能，促進(jìn)患者咽喉部肌肉的神經(jīng)支配，促使消失或減弱的神經(jīng)反射及吞咽言語(yǔ)功能重建[15]。

冰刺激作為一種更直接刺激的方式，可提高相應(yīng)咽部的敏感性，給予腦皮質(zhì)和腦干一個(gè)警戒性的感知刺激，使吞咽動(dòng)作快速開(kāi)始，吞咽通路重建，參與吞咽相關(guān)神經(jīng)肌肉活動(dòng)得到改善，吞咽功能恢復(fù)。其引起的主動(dòng)收縮還可防止延髓麻痹所致的吞咽肌群失用性萎縮[16]。冰刺激使陰精引陽(yáng)氣下潛，同時(shí)促進(jìn)陰精化陽(yáng)。刺激日久，可使淺部之得氣逐漸推至深部，既可調(diào)節(jié)咽部之精氣，又能使神機(jī)復(fù)原，氣血通暢，從而達(dá)到升降有序、陰陽(yáng)平衡、通利關(guān)竅的目的[11]。除此之外，冰刺激成本低，大部分患者可長(zhǎng)期負(fù)擔(dān)，是一種更經(jīng)濟(jì)、易推廣、更易自我完成的新型治療方式。

綜上所述，醒腦開(kāi)竅針刺法聯(lián)合冰刺激治療中風(fēng)后吞咽障礙療效顯著，可明顯改善中風(fēng)后吞咽障礙患者的吞咽功能。其治療效果優(yōu)于單純醒腦開(kāi)竅針刺法治療。