李　成，馬新建，魏小麗

(1.江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214041；2.江蘇省無錫市廣通街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 無錫 214000)

痛經(jīng)是青年婦女較為常見的疾病之一, 可分為原發(fā)性痛經(jīng)與繼發(fā)性痛經(jīng)兩種。調(diào)查顯示，女性痛經(jīng)的發(fā)病率在我國為33.19%，其中原發(fā)性痛經(jīng)占53.2%[1]，給患者生活和工作帶來極大影響。筆者采用灸盒溫灸治療寒凝濕滯型原發(fā)性痛經(jīng)取得較好臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

納入的72例患者為我院2014年5月至2017年5月門診患者，均為未婚女性。按隨機數(shù)字表法產(chǎn)生隨機數(shù)字序列分為藥物組和艾灸組,每組各36例。兩組患者年齡、月經(jīng)周期、病程、總病程、治療前VAS疼痛及COX痛經(jīng)癥狀評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1、表2。艾灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的試驗方案經(jīng)過無錫市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2　診斷標準

西醫(yī)診斷標準參考《婦產(chǎn)科學》[2]中原發(fā)性痛經(jīng)診斷標準。痛經(jīng)為月經(jīng)期出現(xiàn)的子宮痙攣性疼痛，可伴腰酸、下腹墜痛或其他不適，嚴重者可影響生活和工作，是無盆腔器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，多始于初潮或其不久后。

中醫(yī)證候診斷標準參照《中醫(yī)婦科學》[3]中寒凝濕滯型,癥見經(jīng)行小腹冷痛，月經(jīng)量少，色紫黯有塊，得熱則舒，伴形寒肢冷，小便清長，舌苔薄白，脈細或沉緊。

表1　兩組患者一般資料比較　　(例)

表2　兩組患者治療前VAS疼痛及COX痛經(jīng)癥狀評分比較

1.3　納入標準

①年齡 17～35歲的女性 ；②月經(jīng)周期正常；③符合西醫(yī)原發(fā)性痛經(jīng)的診斷標準；④符合中醫(yī)寒凝濕滯型痛經(jīng)的診斷標準；⑤接受治療前半月內(nèi)未服用止痛藥、鎮(zhèn)靜藥及激素類藥物；⑥自愿接受治療、觀察及檢查者，并簽署知情同意書。

1.4　排除標準

①年齡<17歲或>35歲者；②由于盆腔炎等婦科疾病或其它因素引起的繼發(fā)性痛經(jīng)；③痛經(jīng)不屬于中醫(yī)寒凝濕滯型;④月經(jīng)周期不規(guī)律者；⑤對藥物和艾灸過敏者；⑥近期有備孕意向者；⑦合并精神病、嚴重心腦血管疾病及伴有肝、腎和造血系統(tǒng)等疾??；⑧已接受其它有關(guān)治療，可能影響本研究的效應(yīng)指標觀察者。

2　治療方法

2.1　藥物組

于患者月經(jīng)來潮時，開始口服布洛芬緩釋膠囊(批準文號：國藥準字H10900089，中美天津史克制藥有限公司)1粒/次， 2次/日(早、晚各1次)，共持續(xù)3天。每個周期服用3天, 共治療3個月經(jīng)周期。

2.2　艾灸組

采用灸盒,規(guī)格尺寸見圖1，較長的兩側(cè)各裝有錯開的3個插針；灸盒蓋里側(cè)鐵皮覆蓋，灸盒內(nèi)部四周鐵皮環(huán)繞；底部放置兩層鐵絲網(wǎng)，一層抗燒的粗網(wǎng)，一層超細膩的隔灰防塵網(wǎng)；灸盒側(cè)面各有2個可以調(diào)節(jié)的通風口。

圖1　灸盒模型圖

將清艾條(規(guī)格：直徑19 mm×長210 mm，江蘇康美制藥有限公司，批準文號:國藥準字Z32020253)折斷成長約3.5 cm左右的6段，裝入插針，點燃艾條一端，裝上灸盒蓋。先令患者俯臥，放松腰帶，充分暴露下腰部，以患者十七椎穴為中心，將灸盒豎向置于患者下腰部，使腎俞穴、命門穴、八髎穴均在灸盒熏灸的范圍之內(nèi)；待艾條燃燒完畢，再令患者仰臥，充分暴露下腹部，按照以上步驟重新準備一個點燃的灸盒，在患者下腹部，以關(guān)元穴為治療中心點，將灸盒豎向放置，使灸盒熏灸的范圍包括中極穴、氣海穴、神闕穴，完成一次治療的標志為艾條燃燒完畢。所選穴位按中華人民共和國國家標準 GB/T 12346-2006《腧穴名稱與定位》定位。

艾灸過程中，以皮膚局部潮紅或患者感覺舒適、溫熱及能耐受為度。若溫度過熱，可向上抬高灸盒，或灸盒下毛巾墊高。治療時間為月經(jīng)來潮前1周始灸，每天1次，連續(xù)灸至月經(jīng)來潮時停用，共治療3個月經(jīng)周期。

3　療效觀察

3.1　觀察指標

3.1.1疼痛采用視覺模擬評分(VAS)[4]進行評價：分別記錄兩組痛經(jīng)患者治療前后的疼痛視覺模擬評分值。

3.1.2痛經(jīng)癥狀參考COX痛經(jīng)癥狀量表(The Cox Menstrual Symptom Scale，CMSS)[5]進行評估。分別記錄兩組患者治療前后痛經(jīng)的持續(xù)時間和疼痛癥狀嚴重程度。

3.1.3臨床療效治療后依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定,臨床治愈：行經(jīng)腹痛消失，痛經(jīng)程度評分減少>90%；顯效：行經(jīng)腹痛減輕，痛經(jīng)程度評分減少70%～90%；有效：行經(jīng)腹痛減輕，痛經(jīng)程度評分減少30%～70%；無效：行經(jīng)腹痛無改善或加重，痛經(jīng)程度評分<30%。

3.2　統(tǒng)計學處理

3.3　治療結(jié)果

3.3.1VAS疼痛評分比較兩組患者治療前后VAS疼痛評分比較，t藥物組=13.377,t艾灸組=14.757，P均=0.00<0.01；可以認為兩種治療方法均能改善VAS疼痛評分；兩組治療后比較t=2.528，P=0.014<0.05，可以認為兩種治療方法在改善VAS疼痛評分方面的差異有統(tǒng)計學意義，說明艾灸組在改善VAS疼痛評分上要比藥物組更具有優(yōu)勢，能更明顯地緩解寒凝濕滯型痛經(jīng)患者的疼痛。見表3。

表3　兩組患者治療前后VAS疼痛評分比較

3.3.2COX痛經(jīng)癥狀評分比較兩組患者治療前后痛經(jīng)持續(xù)時間比較，t藥物組=5.348,t艾灸組=7.507，P均=0.00<0.01，可以認為兩種治療方法均能縮短痛經(jīng)的持續(xù)時間；兩組治療后比較,t=2.563，P=0.013<0.05，可以認為兩種治療方法在縮短痛經(jīng)持續(xù)時間方面的差異有統(tǒng)計學意義，說明艾灸組在縮短痛經(jīng)持續(xù)時間上要比藥物組更具有優(yōu)勢，能更明顯地縮短寒凝濕滯型痛經(jīng)患者的疼痛持續(xù)時間。見表4。

兩組患者治療前后痛經(jīng)嚴重程度比較，t藥物組=4.312,t艾灸組=6.176，P均=0.00<0.01，可以認為兩種治療方法均能降低痛經(jīng)的程度；兩組治療后比較,t=2.502，P=0.015<0.05，可以認為兩種治療方法在降低痛經(jīng)嚴重程度方面的差異有統(tǒng)計學意義，說明艾灸組在降低痛經(jīng)嚴重程度上要比藥物組更具有優(yōu)勢，能更明顯地降低凝濕滯型痛經(jīng)患者的疼痛嚴重程度。見表4。

表4　兩組患者治療前后COX痛經(jīng)癥狀評分比較

注：與治療前比較，▲P<0.01;與藥物組比較,*P<0.05

3.3.3臨床療效比較經(jīng)Wilcoxon秩合檢驗，兩組患者臨床療效比較，Z=-2.619，P=0.009<0.01，可以認為兩種治療方法的總有效率不同，說明艾灸組的治療效果顯著優(yōu)于藥物組。見表5。

表5　兩組患者臨床療效比較　　(例)

4　討論

原發(fā)性痛經(jīng)是指在月經(jīng)期或月經(jīng)前出現(xiàn)周期性下腹部疼痛、墜脹，伴有腰酸或其它不適等癥狀，而生殖器官無器質(zhì)性病變，能嚴重影響生活質(zhì)量的一種常見疾病。祖國醫(yī)學稱“經(jīng)行腹痛”，青年婦女多見?，F(xiàn)代醫(yī)學認為該病發(fā)生和月經(jīng)時子宮內(nèi)膜前列腺素(PG)含量增多有關(guān)，PGF2α增高可誘發(fā)子宮平滑肌過度收縮，產(chǎn)生痙攣和出現(xiàn)痛經(jīng)[7-8]，故以對癥治療為主，主要包括鎮(zhèn)靜、解痙、止痛藥等，雖然收效快捷，但是療效持續(xù)性不強，并且長期服藥也會帶來較大的副作用。中醫(yī)學認為寒凝濕滯型痛經(jīng)多由坐臥濕地、受寒飲冷或沖任不調(diào)而致寒凝氣滯或氣滯血瘀，使氣血運行不暢，造成瘀阻胞宮，胞絡(luò)不通，以致“不通則痛”[9-10]。本病病位在沖任、胞宮，其變化在氣血，表現(xiàn)為痛證，治療上以溫宮散寒、理氣止痛為原則。

《素問·調(diào)經(jīng)論》記載：“氣血者，喜溫而惡寒，溫則消易去之”，提出氣血通調(diào)，應(yīng)以溫為先?！侗静輦湟酚杏涊d：“艾葉苦辛，生溫熟熱，純陽之性，能回垂絕之元陽，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮，止諸血，溫中開郁，調(diào)經(jīng)安胎，以之灸火，而除百病”?？梢姲挠袦貙m散寒、消瘀散結(jié)、扶正祛邪及調(diào)理氣血而止痛的作用，特別適用于寒凝濕滯導(dǎo)致的經(jīng)行腹痛。另外，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)艾灸時產(chǎn)生的近紅外輻射是一種良性治療因子，穿透力較強，作用于腧穴，不僅影響腧穴表層，還可深入體內(nèi)，影響經(jīng)氣、臟腑乃至全身，發(fā)揮整體調(diào)節(jié)作用[11]。還有研究發(fā)現(xiàn)艾灸作用機制，并不僅僅是溫熱效應(yīng)，而是光譜輻射、灸藥性、溫熱三者綜合作用的結(jié)果，通過刺激穴位引起生理、生化、免疫等方面一系列的變化來調(diào)整機體功能[12]。故此，艾灸效應(yīng)可通過經(jīng)絡(luò)、腧穴作用于人體，而起到溫宮散寒、理氣止痛的作用。

本病病位在沖任、胞宮，其發(fā)生與胞宮的周期生理變化密切相關(guān)。胞宮為本病邪氣盤居之所，故以灸盒溫灸胞宮前后陰陽面的穴位。在艾灸時，遵循先陽后陰的原則，即先灸腰部，再灸腹部。腰部補腎壯陽的腎俞、命門穴，能補臟腑原陽，可治手足冰涼、小腹冷痛之痛經(jīng)；十七椎主理胞宮，治療痛經(jīng)、崩漏、月經(jīng)不調(diào)；八髎穴可調(diào)補沖任、調(diào)經(jīng)理氣、行血散瘀，是治療婦科疾病的常用穴位。從解剖角度講，十七椎穴下分布有第 5 腰神經(jīng)，與其他神經(jīng)形成盆叢，組成子宮陰道叢等次級叢，分布于生殖器[13]；八髎穴位于骶后孔，與骶前孔相通，并借骶前孔通達盆腔，其下分布的神經(jīng)支配著子宮、陰部等，也是臨床治療痛經(jīng)病的經(jīng)驗穴。神闕、氣海、關(guān)元、中極均位于腹部，屬任脈穴位，任脈氣血的通暢與充養(yǎng)對胞宮行經(jīng)、胎孕的功能有很大影響[14]。神闕穴乃真氣所系之處，為生命之根蒂，連系命門之真陽，聯(lián)絡(luò)于全身經(jīng)脈，通五臟六腑，是經(jīng)絡(luò)總樞、經(jīng)氣匯聚所在，灸神闕穴能調(diào)理沖任而祛下焦之寒；神闕位于臍部，此處皮下無脂肪組織，皮膚筋膜直接與有豐富靜脈網(wǎng)的腹膜相連，并有臍下動脈分支通過，施灸臍部，穿透力強，溫熱效應(yīng)極為明顯[15]。氣海為元氣之海，導(dǎo)氣以上，導(dǎo)血以下，溫陽散寒通胞脈；中極、關(guān)元是任脈與足三陰之交會，可通調(diào)任脈與陰經(jīng)氣血；中極穴又能調(diào)理沖任、溫通胞宮；關(guān)元穴乃元氣關(guān)藏之處，能壯陽溫經(jīng)、培補元氣，是痛經(jīng)治療常用穴；另外，周金山等[16]發(fā)現(xiàn)在大鼠L3～S5的脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)有關(guān)元的神經(jīng)傳入投射匯聚與重疊，從神經(jīng)基礎(chǔ)方面為關(guān)元穴治療婦科疾病提供了一定的理論依據(jù)。通過灸盒溫灸上述穴位，能發(fā)揮溫熱效應(yīng)達到溫宮散寒、理氣活血止痛之功。

研究結(jié)果表明，雖然藥物組和艾灸組皆能改善VAS疼痛評分并縮短痛經(jīng)持續(xù)時間及降低痛經(jīng)的嚴重程度，但兩組相比較來看，艾灸組更具有優(yōu)勢，在治療原發(fā)性痛經(jīng)時，能取得更好的臨床療效。另外，筆者發(fā)現(xiàn)在3個周期的治療后，使用藥物組的患者，痛經(jīng)癥狀很快再發(fā)，而使用艾灸治療的患者，其癥狀再發(fā)的機率明顯降低，故在今后的工作中還要做好患者的隨訪，以求更全面的說明艾灸對本病的治療優(yōu)勢。既往施灸時，筆者觀察到：若月經(jīng)來潮時施灸會出現(xiàn)經(jīng)量過多，故治療時采用月經(jīng)來潮前1周始灸，來潮即停灸的方法。在施灸中，也觀察到灸盒具有施灸面積大、耗費時間短、熱力滲透強、持續(xù)時間長、易于控制溫度等優(yōu)點，能使艾條燃燒時所產(chǎn)生的藥效成分透過體表，直接作用于患病部位，直達病所。從研究觀察結(jié)果來看，應(yīng)用灸盒溫灸治療寒凝濕滯型原發(fā)性痛經(jīng)，效果顯著，與針灸、藥物治療相比，具有溫和、經(jīng)濟實用、操作簡便、安全性高、副作用少、痛苦少等特點；治療時病人自我感覺溫熱舒適，易于接受, 依從性高。然而由于施灸面積大，研究精確度隨之降低，在今后的研究中，應(yīng)有意識的減少穴位選取，以求更準確的說明艾灸的有效性。另外，施灸期間，要注意保暖、休息，經(jīng)期衛(wèi)生護理，忌食辛辣刺激性及生冷食物，調(diào)暢情志；施灸后，囑患者飲水200 mL，避免陰液耗損過多。