嚴(yán)家菊，葉曉磊，劉　猛，樂(lè)文清，卞　濤（六安市第二人民醫(yī)院，安徽 237000）

“梯次循環(huán)”管理模式是建立在眾多基礎(chǔ)管理理論之上，并結(jié)合企業(yè)的實(shí)際情況而提出的，主要是以管理的特性為實(shí)踐指南，以流程再造理論為基本思想，以PDCA循環(huán)為基本思路，目標(biāo)是提升企業(yè)的整體管理水平，其重在管理，在管理實(shí)踐中采取“循環(huán)”的思路，以“尋找問(wèn)題、分析原因、制定對(duì)策、落實(shí)措施、對(duì)比效果”為循環(huán)的基本要素，以“持續(xù)改進(jìn)、梯次提高”為循環(huán)方向，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題[1]。

“梯次循環(huán)”管理模式應(yīng)用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診抗菌藥物中，形成以醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人為首的藥事管理小組，組織醫(yī)務(wù)科、藥劑科、質(zhì)控科、感染管理科、護(hù)理部等相關(guān)部門參與，嚴(yán)格按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）》（簡(jiǎn)稱《38號(hào)文件》）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）附件》（簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）等一系列有關(guān)抗菌藥物合理應(yīng)用的部門規(guī)章，實(shí)施門診抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，現(xiàn)將近1年來(lái)對(duì)六安市某基層醫(yī)院門診抗菌藥物的干預(yù)情況及實(shí)施“梯次循環(huán)”管理后的抗菌藥物使用變化等情況報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)抽取六安市某基層醫(yī)院2016年12月至2017年2月門診處方共549張，其中抗菌藥物處方有244張，作為非干預(yù)組；從2017年4月至2017年6月隨機(jī)抽取門診處方共559張，其中抗菌藥物處方有201張，作為第1次干預(yù)組（干預(yù)1組）；從2017年8月至2017年10月隨機(jī)抽取門診處方共673張，其中抗菌藥物處方有217張，作為第2次干預(yù)組（干預(yù)2組）。分別逐項(xiàng)登記使用抗菌藥物的處方信息，包括患者的性別、年齡、臨床診斷及抗菌藥物藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、聯(lián)合用藥等情況。

1.2方法

1.2.1門診患者應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)前調(diào)查將抽取的非干預(yù)組的門診處方，根據(jù)藥品說(shuō)明書、《指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》及相關(guān)文獻(xiàn)，組織抗菌藥物臨床專家及藥學(xué)人員對(duì)每張抗菌藥物處方應(yīng)用合理性進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，并分類整理抗菌藥物處方不合理的情況，同時(shí)計(jì)算出抗菌藥物輸液處方的比例及聯(lián)合用藥比例。

1.2.2制定干預(yù)措施并實(shí)施第1次干預(yù)根據(jù)《指導(dǎo)原則》、《38號(hào)文件》及《處方管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，2017年3月六安市某基層醫(yī)院成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，根據(jù)非干預(yù)組的調(diào)查結(jié)果開(kāi)展實(shí)施第1次干預(yù)，主要措施包括：嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，杜絕特殊使用級(jí)抗菌藥物在門診使用，規(guī)范處方書寫，定期對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物使用和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，并組織考核。

1.2.3門診患者應(yīng)用抗菌藥物第1次干預(yù)后調(diào)查及分析將抽取的干預(yù)1組的處方，根據(jù)藥品說(shuō)明書、《指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》及相關(guān)文獻(xiàn)，組織抗菌藥物臨床專家及藥學(xué)人員對(duì)每張抗菌藥物處方應(yīng)用合理性進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，對(duì)比干預(yù)前后門診抗菌藥物使用情況。

1.2.4完善修訂干預(yù)措施并實(shí)施第2次干預(yù)按照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》的要求，2017年7月醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組繼續(xù)完善修訂干預(yù)措施，實(shí)施第2次干預(yù)措施。以醫(yī)院負(fù)責(zé)人牽頭組織全院醫(yī)生根據(jù)第1次干預(yù)結(jié)果開(kāi)展處方自糾活動(dòng)，醫(yī)院負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果全院公示，嚴(yán)格明確獎(jiǎng)罰，并作為績(jī)效考核的重要依據(jù)。

1.2.5門診患者應(yīng)用抗菌藥物第2次干預(yù)后調(diào)查及分析組織抗菌藥物臨床專家及藥學(xué)人員對(duì)干預(yù)2組的抗菌藥物處方的合理性進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，對(duì)比干預(yù)前后門診抗菌藥物應(yīng)用情況，并進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

1.2.6綜合判斷“梯次循環(huán)”管理模式在門診抗菌藥物合理應(yīng)用方面的作用對(duì)比分析非干預(yù)組、干預(yù)1組及干預(yù)2組的門診患者抗菌藥物的使用情況，探討“梯次循環(huán)”管理模式在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診抗菌藥物合理應(yīng)用方面的可行性。

2　結(jié)　果

2.1干預(yù)前后抗菌藥物使用情況比較隨著“梯次循環(huán)”管理模式的開(kāi)展，門診抗菌藥物處方比例由干預(yù)前的44.44%降至2次干預(yù)后的32.24%，這與《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求》要求門診患者抗菌藥物處方比例小于20%仍存在一定的差距。其中，靜脈輸液抗菌藥物處方的比例未發(fā)生較大的變化，聯(lián)合使用抗菌藥物的現(xiàn)象得到了很好的改善，干預(yù)前后各抗菌藥物處方的使用情況見(jiàn)表1。

表1　干預(yù)前后各抗菌藥物處方的使用情況

2.2干預(yù)前后抗菌藥物不合理使用情況比較 “梯次循環(huán)”管理模式開(kāi)展后，用藥不規(guī)范處方比例大幅度下降，處方規(guī)范程度得到明顯改善。其中用法用量不適宜、無(wú)適應(yīng)證用藥、遴選藥品不適宜及適應(yīng)證不適宜得到明顯改善，聯(lián)合用藥不適宜、存在配伍禁忌及門診使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的情況已杜絕，干預(yù)前后抗菌藥物不合理使用類型見(jiàn)表2。

表2　干預(yù)前后各類抗菌藥物處方不合格率比較

3　討　論

2016年六安市開(kāi)展公立醫(yī)院改革，推進(jìn)落實(shí)醫(yī)改工作，該課題是藥事管理質(zhì)量控制向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸的項(xiàng)目，目的是改善醫(yī)療服務(wù)。選擇與本院互為醫(yī)聯(lián)體的某基層醫(yī)院為幫扶對(duì)象，對(duì)其開(kāi)展抗菌藥物合理應(yīng)用的專項(xiàng)整治活動(dòng)。從2016年12月開(kāi)展活動(dòng)以來(lái)，門診抗菌藥物的處方得到了較好的管控，不規(guī)范處方得到明顯的改善，但在合理用藥這塊還需要加強(qiáng)管控力度，尤其是門診靜脈滴注現(xiàn)象。

3.1不規(guī)范處方分析抗菌藥物管理干預(yù)前不規(guī)范處方的比例占62.70%，主要表現(xiàn)在單張?zhí)幏介_(kāi)具藥品超過(guò)5種，未使用規(guī)范名稱開(kāi)具處方，藥品的規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范，以及用法用量未規(guī)范書寫等?！短幏焦芾磙k法》明確規(guī)定：?jiǎn)螐執(zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品，使用的藥品越多，藥物之間發(fā)生不良反應(yīng)的可能性越大，危害程度也就越大。有資料表明，同時(shí)用藥在5種藥品以下不良反應(yīng)發(fā)生率為4.20%，6～10種時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%[2]。在干預(yù)前門診處方中存在大量書寫不規(guī)范的處方，如“頭孢呋辛4 g，100 mL氯化鈉注射液2瓶”，未寫清楚用法用量及用藥頻次，頭孢曲松用頭孢曲松代替、葡萄糖注射液用GS代替等現(xiàn)象，經(jīng)兩輪干預(yù)后，不規(guī)范處方得到明顯改善，仍有一些醫(yī)生個(gè)人習(xí)慣未糾正，后續(xù)將不斷完善處方規(guī)范程度。

3.2不適宜處方分析

3.2.1用法用量不適宜有醫(yī)生開(kāi)具阿莫西林克拉維酸鉀4.8 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，每天1次。阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢呋辛、紅霉素等為時(shí)間依賴性藥物，應(yīng)1 d給藥多次，如1 d給藥1次則無(wú)法達(dá)到有效抑菌濃度，不能起到有效的治療作用[3]。左氧氟沙星等為濃度依賴性藥物，其療效的發(fā)揮與血中藥物濃度呈正相關(guān)，且其具有明顯的抗菌后效應(yīng)，適宜1 d給藥1次，不僅增強(qiáng)抗菌療效，也降低藥物毒性[4]。阿奇霉素、地紅霉素等藥物的半衰期較長(zhǎng)，且具有明顯的抗菌后效應(yīng)，故1 d給藥1次[5]。另外，在兒科處方中，7歲以下的兒童給予阿莫西林克拉維酸鉀1.2 g，每天2次的處方較多見(jiàn)，根據(jù)說(shuō)明書中推薦3個(gè)月至12歲兒童每次每千克體重30 mg給藥，每天2～3次?？咕幬镉昧科笠滓鸩涣际录?，用量偏小不但不能保證起到有效治療作用，還易引起細(xì)菌耐藥[6]。

3.2.2聯(lián)合用藥不適宜干預(yù)前抗菌藥物聯(lián)合用藥不適宜的情況主要表現(xiàn)為無(wú)聯(lián)合用藥指征及重復(fù)用藥等。門診處方中有多數(shù)診斷為支氣管炎的患者使用了阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)合左氧氟沙星。急性支氣管炎多為上呼吸道病毒感染或細(xì)菌向下蔓延所致，病程小于7 d者很少有使用抗菌藥物的指征，僅在高熱、白細(xì)胞增多或痰黃等有細(xì)菌感染的證據(jù)時(shí)應(yīng)給予抗菌藥物，控制感染[7]。根據(jù)《指導(dǎo)原則》聯(lián)合用藥必須具有明確指征，單一藥物控制有效的不需要聯(lián)合用藥，僅在出現(xiàn)以下情況時(shí)才需要聯(lián)合用藥：病原菌未能查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者產(chǎn)生的嚴(yán)重感染；單一抗菌藥物不能控制的重癥感染如感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等；單一抗菌藥物不能控制的需氧和厭氧菌混合感染，或2種及以上病原菌感染；需要療程較長(zhǎng)的治療，但病原菌容易對(duì)某種抗菌藥物產(chǎn)生較大的耐藥性的感染；聯(lián)合用藥選用具有協(xié)同作用或者相加作用的抗菌藥物聯(lián)用，以減少毒性較大的藥物的毒性反應(yīng)[8]。重復(fù)用藥情況主要表現(xiàn)在聯(lián)用了抗菌譜相似的2種藥物，如頭孢硫脒聯(lián)合克林霉素，頭孢硫脒為第一代頭孢菌素，主要針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌，克林霉素為林可霉素類抗菌藥物，以覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌為主，故二者合用存在抗菌譜重疊的現(xiàn)象。

3.2.3遴選的藥品不適宜作者發(fā)現(xiàn)，一些存在細(xì)菌感染的疾病選用的頭孢菌素類抗菌藥物級(jí)別過(guò)高，如創(chuàng)傷給予靜滴頭孢哌酮舒巴坦，皮膚創(chuàng)傷感染主要以腐生葡萄球菌、表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌感染為主[9]，頭孢哌酮舒巴坦是由第三代頭孢菌素頭孢哌酮與酶抑制劑舒巴坦按一定比例組成的復(fù)合制劑，具有廣譜、高效的抗菌作用，尤其對(duì)一些耐藥的銅綠假單胞菌和鮑氏不動(dòng)桿菌引起的感染有很好的療效[10]；另外，合并糖尿病的老年細(xì)菌感染患者選用了左氧氟沙星，其可引起血糖水平的波動(dòng)，對(duì)于糖尿病患者不推薦使用。經(jīng)過(guò)兩輪干預(yù)后，遴選藥品不適宜的現(xiàn)象有所改善，但部分處方中仍見(jiàn)使用較為高級(jí)別的抗菌藥物，也許和醫(yī)生的個(gè)人用藥習(xí)慣有關(guān)，需進(jìn)一步加強(qiáng)管理和改善。

3.2.4適應(yīng)證不適宜臨床診斷與用藥不符經(jīng)過(guò)兩輪干預(yù)有明顯的改善，干預(yù)前的適應(yīng)證不適宜的情況主要表現(xiàn)在一些病毒性感染的疾病給予使用了抗菌藥物，或者一些沒(méi)有明確感染的疾病給予了抗菌藥物，如蕁麻疹、帶狀皰疹、胃脹等。另外有部分診斷為胃炎的處方，開(kāi)具阿莫西林克拉維酸鉀。急性胃炎常以細(xì)菌及其毒素引起胃黏膜急性炎癥，慢性胃炎是由多種致病因子長(zhǎng)期損傷胃黏膜引起的慢性炎癥或萎縮性改變，其中幽門螺桿菌（Hp）感染是一個(gè)很重要的因素，根除Hp感染有助于慢性胃炎的恢復(fù)[11]，但幾乎所有的診斷中均未注明是否有Hp感染。

3.2.5有配伍禁忌作者發(fā)現(xiàn)，在干預(yù)前部分處方中存在抗菌藥物和其他類藥物一起混合使用的現(xiàn)象，如頭孢菌素類和抗病毒藥物利巴韋林、維生素C、B6及10%氯化鉀溶液等混合，抗菌藥物原則上應(yīng)單獨(dú)使用，禁與其他藥物相互混合使用，避免二者性質(zhì)不相容，造成抗菌藥物效價(jià)降低[12]。

3.3超常處方分析在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，門診處方中一些診斷為腦梗死、心力衰竭、肝功能損害的處方開(kāi)具了抗菌藥物，這些疾病無(wú)細(xì)菌性感染的指征，給予使用抗菌藥物，屬于無(wú)適應(yīng)證用藥，無(wú)適應(yīng)證用藥一方面會(huì)造成藥品的浪費(fèi)，另一方面可能會(huì)導(dǎo)致不必要的不良反應(yīng)發(fā)生或出現(xiàn)細(xì)菌耐藥。

3.4門診抗菌藥物輸液處方分析2014年4月21日，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)出通知，要求做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，組織開(kāi)展門急診抗菌藥物靜脈使用情況監(jiān)測(cè)。同年，安徽省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈輸液管理的通知》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵循“能口服就不注射，能肌內(nèi)注射就不靜脈注射”的用藥原則，并列出不需要靜脈滴注的53種疾病清單，其中包括上呼吸道感染（普通感冒、病毒性咽喉炎）、急性氣管支氣管炎等。該基層醫(yī)院門診患者多以上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎為主，其靜脈滴注比例一直居高不下。分析其原因，（1）與患者主動(dòng)要求輸液有關(guān)；（2）在此次干預(yù)中并沒(méi)有把輸液處方比例列為管控中，此次干預(yù)的主要目的是降低門診處方抗菌藥物的使用比例及不合理使用情況。隨著門診處方質(zhì)量的提升，進(jìn)一步細(xì)化門診抗菌藥物輸液指征，嚴(yán)格按照安徽省出臺(tái)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，以降低門診抗菌藥物的輸液比例。

3.5門診使用特殊級(jí)抗菌藥物處方分析在非干預(yù)組的抽查中發(fā)現(xiàn)特殊使用級(jí)抗菌藥物濫用的情況，以濫用氨曲南為主，上呼吸道感染、支氣管炎、胃炎、痔瘡及一些兒科處方中均可見(jiàn)使用氨曲南，《安徽省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2012版）》規(guī)定氨曲南為特殊使用級(jí)抗菌藥物，《指導(dǎo)原則》中明確規(guī)定特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。經(jīng)過(guò)2次干預(yù)，在醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組的支持管理下，從《抗菌藥物目錄》中剔除氨曲南，現(xiàn)已杜絕了門診使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的現(xiàn)象。

總之，在開(kāi)展“梯次循環(huán)”管理前，基層醫(yī)院臨床醫(yī)生的抗菌藥物總體知識(shí)欠缺，對(duì)相關(guān)政策規(guī)定關(guān)注度不高，抗菌藥物濫用的情況很嚴(yán)重，在抗菌藥物的選擇及使用上都存在很大的盲目性和隨意性，傾向于選擇廣譜、高效的藥物，以經(jīng)驗(yàn)用藥及預(yù)防用藥為主。加之基層醫(yī)院調(diào)劑藥師的專業(yè)層次較低，審方能力不足，導(dǎo)致基層衛(wèi)生院的抗菌藥物不合格比例較高。隨著六安市醫(yī)改項(xiàng)目向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推進(jìn)，經(jīng)過(guò)兩輪管理干預(yù)后，該基層醫(yī)院的門診抗菌藥物使用情況有明顯的改善，進(jìn)一步說(shuō)明“梯次循環(huán)”管理模式在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中是可以推行的，今后仍將按照此種管理模式，不斷改進(jìn)不合理處方問(wèn)題，從而提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診抗菌藥物合理使用水平。