王毅，袁春華（重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院：.藥劑科；2.消化內科40260）

由于臨床實踐需要，節(jié)約藥品資源和減輕患者醫(yī)療負擔，提高合理用藥，往往不能按藥品的基本包裝規(guī)格開具處方，需要將藥品進行拆零[1]。而拆零藥品由于外包裝的變化，一方面，其標注的一些信息如藥品名稱、規(guī)格、用法用量、適應證、禁忌證、批號等會因此而丟失或不全；另一方面，藥品拆零后藥品性能容易受外環(huán)境影響，使得拆零藥品的用藥安全受到威脅。因此，加強對拆零藥品的管理，對保障患者安全用藥和確保藥品的有效性具有重要意義[2]。近年來，有研究指出，在門診藥房管理中引入“精細化管理”理念，對提高管理質量具有重要作用，有助于改善醫(yī)療服務的流程，提高醫(yī)療服務的質量，更好地為患者服務[3-5]。作者將精細化管理理念應用于本院門診藥品拆零藥品的管理實踐中，取得了滿意效果，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院門診藥房調劑室保障門診20多個科室的日常門診處方的調劑工作，其中拆零藥品占總調劑藥品總量的15%左右。本研究分別選取實施精細化管理前（2013年1月至2014年12月）和實施精細化管理后（2015年1月至2016年12月）門診藥房的工作量數(shù)據(jù)，并隨機抽取對應時間段的患者滿意度評價表及投訴情況。

1.2 方法 在引入精細化管理理念之前，本院門診藥房對拆零藥品按照《藥品經營質量管理規(guī)范》中的要求進行管理，配發(fā)拆零藥品時，在包裝袋上注明藥品名稱、規(guī)格、用法、用量、有效期等。

引入精細化管理理念之后，按照“精、準、細、嚴”的管理核心，結合門診藥房的實際情況，制定了門診藥房拆零藥品的精細化管理方案，包括：目標管理、人員管理、藥品管理、科室用藥信息管理、藥品和窗口排布管理等幾個主要方面內容。具體如下。

1.2.1 目標管理 隨著人們保健意識的增強，對醫(yī)療服務質量的要求也在不斷提高。在門診藥房管理工作實踐中引入精細化管理理念，旨在提高藥房為患者服務質量，強化服務意識，細化服務細節(jié)，讓藥師在調劑工作中做到“更高效、更專業(yè)”，讓患者感受到“更溫暖、更貼心”，真正貫徹落實“一切為了患者，為了一切患者，為了患者一切”的現(xiàn)代醫(yī)院管理理念[6]。

1.2.2 人員管理 患者及其家屬是門診藥房的直接服務對象，因此，做好調劑室工作人員的管理是提升患者對藥房工作滿意度的關鍵措施。隨著現(xiàn)代科技的快速發(fā)展，門診藥房工作中也越來越信息化。因此，在門診藥房人員管理方面，主要做法如下。

1.2.2.1 建章立制，嚴格規(guī)范 為了提高門診藥房的管理質量，加強對拆零藥品的管理，按照精細化管理理念的精神內核，制訂了《門診藥房管理制度》《門診藥房崗位操作規(guī)范》《門診藥房考核積分細則》《門診藥房拆零藥品調配管理規(guī)定》等，按照精細化管理中“精”、“準”的要求，將責任具體在崗位上體現(xiàn)，每個崗位的責任由該崗位的工作人員去承擔，一崗一責，人人有責，從而有利于責任分明清晰，獎懲對象一目了然。在實際工作中，要求按照制定的規(guī)章制度嚴格落實，嚴格細化、量化評分，定期進行考評，根據(jù)考評情況給予獎懲，對多次不合格的員工予以辭退，讓員工樹立優(yōu)勝劣汰的競爭意識，形成“你追我趕、積極向上”的團隊氛圍[7]。

1.2.2.2“新”“老”搭配，優(yōu)勢互補 工作人員的新老交替意味著不同的工作思路和方法之間的磨合碰撞，低年資或新入職的工作人員則更具有創(chuàng)新性，更傾向于靈活多樣的工作方式；而高年資工作人員實踐經驗豐富，掌握了數(shù)量的藥品管理和調劑工作流程。但在藥房調劑工作中，尤其是拆零藥品的管理工作中，更需要規(guī)范的工作流程、細致認真的工作態(tài)度及豐富的工作經驗和熟練的調配技巧，因此需要合理整合人員，做到“新”“老”藥師互相搭配，一方面，讓“老”藥師對“新”藥師進行傳、幫、帶，使其快速熟悉藥房工作，掌握拆零藥品的管理和調配；另一方面，“老”藥師可以從“新”藥師身上學到許多新理論、新技術，從而實現(xiàn)取長補短，發(fā)揮各自優(yōu)勢，不斷提升藥房管理工作的科技含量，使藥房工作更加現(xiàn)代化[8]。

1.2.2.3 加強業(yè)務知識和技能培訓 隨著現(xiàn)代生物醫(yī)藥科技的快速發(fā)展，藥品的更新?lián)Q代速度越來越快，藥房也越來越現(xiàn)代化。因此，需要加強工作人員的業(yè)務知識和技能的培訓，才能更好地適應現(xiàn)代化藥房管理需要。本院引入精細化管理理念后，一方面，重視對工作人員進行崗前培訓，具體到拆零藥品方面，主要是明確拆零原則，規(guī)范拆零操作[9]；另一方面，更加重視對人才的培養(yǎng)工作，具體到門診藥房的管理實踐中，專門制定了每周至少集中學習1次制度，并且制訂全年的學習計劃，每次集中學習時安排主管藥師以上職稱人員進行授課，學習內容包括藥事管理的相關法規(guī)制度、藥品調劑相關知識及操作要求、藥品質量鑒定知識、處方分析要點、藥理學前沿、藥房管理新技術等[10]。在每次理論授課后，組織所有人員進行討論交流，重點在于解決日常工作中遇到的問題，交流拆零藥品管理中的好的經驗和做法，通過不斷學習促進工作人員的全面進步，從而提升門診藥房的管理質量。拆零藥品的管理，作為門診藥房工作的一部分，其管理質量自然也隨著提高。

1.2.3 藥品管理 對藥品尤其是拆零藥品進行嚴格管理、細化管理和準確管理是門診藥房實施精細化管理的關鍵環(huán)節(jié)。對藥品的精細化管理主要措施如下。

1.2.3.1 嚴格出入庫管理 藥品必須經過嚴格驗收確認合格后方可進入門診藥房。驗收時應做到“資質必查、批號必查、效期必查、每盒及每支必查”，落實三級審查制度，即“庫房審查、藥房上架復查、審方給藥終查”。對拆零藥品的調配情況，指定專職人員每日對處方進行核查，復查核對處方與藥物配發(fā)是否一致，嚴格填寫檢查報告，如有丟失和差錯事件，及時報告，以便立即組織核實和追查[11]。

1.2.3.2 細化日常管理 拆零藥品的管理工作是門診藥房日常管理的重要內容之一[12]。按照精細化管理的要求，本院門診藥房專門制定了幾項針對拆零藥品的日常管理的具體措施：（1）根據(jù)醫(yī)生處方制訂零散片小包裝，建立拆零藥品登記冊，小包裝上明確標示品名、規(guī)格、有效期限、分裝期限等。（2）根據(jù)拆零藥品包裝分類存放，設置拆零藥品專柜及專盒，合理貯存藥品。（3）專人負責管理藥品拆零工作，專人執(zhí)行拆零操作，專人登記，專人定期檢查拆零藥品性狀并制訂拆零計劃。（4）嚴格按照藥品效期管理方式，分裝藥品按周計劃進行，保證先入先出[13-14]。通過細化日常管理，可以減少拆零藥品的庫存量，尤其是一些日常用量相對較少的拆零藥品，細化日常管理后，可減少拆零藥品因存放過久而發(fā)生過期變質等情況。

1.2.3.3 精確藥品擺放及養(yǎng)護管理 藥品擺放和養(yǎng)護管理是門診藥房精確管理的主要內容。在拆零藥品的準確管理方面，由于藥品拆零后，往往丟失了原有的外包裝，相關的標識容易混亂，因此，為了減少在拆零藥品調劑時發(fā)生差錯，本院門診藥房對調劑室各窗口、抽屜和擺藥柜進行了統(tǒng)一規(guī)劃，明確擺放的藥品種類，對外觀或包裝類似的藥品分開放置并貼上醒目警示標識，禁止隨意變動或亂擺放其他藥品[15]?！鞍踩珒Υ?，科學養(yǎng)護，保證質量，降低損耗”是藥品養(yǎng)護管理的根本原則和目的，在每季度對所有藥品進行定期養(yǎng)護的基礎上，本院門診藥房還規(guī)定每月專門針對拆零藥品進行養(yǎng)護管理，重點觀察在拆零過程中有無破損、污染，日常保存時有無變質、變色等現(xiàn)象，對液體或針劑還需觀察有無異常渾濁或沉淀等，清查核對拆零藥品的保質期及保存條件。通過經常性的藥品養(yǎng)護檢查抽查，有助于早期發(fā)現(xiàn)拆零藥品是否存在受損、變質等情況。

1.2.4 科室用藥信息管理及藥品、窗口排布管理 “精、準、細、嚴”是精細化管理的核心，在門診藥房的實踐運用中，將藥品調劑配發(fā)窗口根據(jù)科室進行分類設置，是落實精細化管理的重要措施。由于不同科室面臨的病種、患者群體各有差異，逐漸形成以科室為特色的用藥習慣[16]。本院門診藥房對各個科室的用藥習慣進行定期的收集、整理，形成專有科室藥品和公共科室藥品的分類排布管理，在窗口排布方面設立綜合窗口和專有科室窗口（用藥品種集中、量大的科室），以縮短審方給藥的時間。同時，分類設置窗口后，有助于提高拆零藥品的調劑配發(fā)的準確性和效率，減少不同科室相近藥品的干擾，從而避免調劑差錯事件的發(fā)生。

1.2.5 實施效果評價 （1）收集本院精細化管理實施前后的門診藥房工作量資料，評價精細化管理對提高門診藥房工作效率的影響；（2）收集統(tǒng)計實施精細化管理前、后對拆零藥品的盤點數(shù)據(jù)，評價精細化管理對提高門診藥房拆零藥品管理的作用；（3）收集患者的滿意度評價調查表及投訴情況[具體為：本組研究隨機抽取了精細化管理前、后的各500份調查問卷表，調查內容包括：滿意、較滿意、不滿意，總滿意度=（滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%]，評價精細化管理在提高患者對門診藥房服務滿意度中的作用。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 精細化管理實施前后門診藥房工作效率比較 實施精細化管理后，單張?zhí)幏降恼{劑時間和患者等候時間均較實施前明顯縮短，工作人員每天調劑的處方數(shù)量較實施前明顯增加，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 精細化管理實施前后門診藥房工作效率比較（±s）

表1 精細化管理實施前后門診藥房工作效率比較（±s）

注：與實施前比較，aP＜0.05

時間實施前實施后平均候藥時間（min）24.26±6.47 13.53±3.18a單方調劑時間（min）5.17±0.83 2.19±0.54a每人日調劑量（份）98.52±25.39 256.74±31.27a

2.2 精細化管理實施前后門診藥房拆零藥品管理比較 在實施精細化管理后，各種原因引起的每月賬物不符的拆零藥品品種數(shù)均較實施前有明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 精細化管理前后每月拆零藥品賬物不符品種數(shù)比較（±s，種）

表2 精細化管理前后每月拆零藥品賬物不符品種數(shù)比較（±s，種）

注：與實施前比較，aP＜0.05

時間實施前實施后盤點錯誤0.94±0.12 0.32±0.08a拆零藥品變質3.45±0.41 0.62±0.17a拆零藥品損壞2.47±0.25 0.73±0.22a分裝裝量差錯6.92±2.14 3.17±0.74a分裝袋質量問題7.74±2.53 1.97±0.64a拆零藥品管理不當18.61±6.17 4.85±2.47a

2.3 精細化管理實施前后患者對門診藥房服務滿意度比較 精細化管理實施前患者的滿意度僅為54.2%，總滿意度為75.6%，精細化管理實施后患者的滿意度為76.4%，總滿意度為95.2%，二者比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 精細化管理前后患者對門診藥房工作滿意度比較[n（%）]

3 討 論

精細化管理理念是20世紀50年在日本興起的一種科學、高效的管理思想，是在常規(guī)管理基礎上進行的一種集約化管理方法。該管理理念已在多領域廣泛應用，且取得了很好的管理效果[3-5]。近年來，已有較多的研究報道顯示，精細化管理理念在現(xiàn)代醫(yī)院管理中有較好的應用價值。

為提高本院的管理水平，符合現(xiàn)代醫(yī)院的管理要求，本院近年來引入了精細化管理理念。門診藥房作為醫(yī)院的重要部分，應用精細化管理理念進行日常管理，是實現(xiàn)醫(yī)院門診藥房和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的必然選擇[5]。對藥房拆零藥品進行精細化管理，既不是教條的照搬精細化理論，也不是片面的實施精細化管理，更不是一種形式，而是將精細化管理的思想和作風貫徹到醫(yī)院門診藥房所有管理環(huán)節(jié)的一種管理模式[7，11]。全面推行精細化管理活動，逐漸建立醫(yī)院門診藥房自身的科學組織構架，形成完善的管理制度、規(guī)范的業(yè)務流程，強調將門診藥房的管理工作做準、做嚴、做細、做精，以全面提高管理水平，從而為患者提供滿意的持續(xù)性服務，真正體現(xiàn)“以患者為中心、以藥品質量為核心”的服務宗旨，取得社會效益和經濟效益的雙豐收。

本研究通過分析比較實施精細化管理前、后各2年的藥房工作數(shù)據(jù)顯示，實施精細化管理有助于在整體上提高門診藥房的工作效率，縮短患者的等候時間，進而有助于更好地為患者服務，提高患者對醫(yī)療服務的滿意度。在拆零藥房的管理方面，實施精細化管理后，各種原因引起的每月賬物不符的拆零藥品品種數(shù)較實施精細化管理前均有明顯下降，說明實施精細化管理有助于提高門診藥房拆零藥品的管理質量?；颊邼M意度調查數(shù)據(jù)顯示，實施精細化管理后患者對門診藥房工作的滿意度和總滿意度較實施精細化管理前均有顯著提高。

綜上所述，實施精細化管理有助于提高門診藥房的工作效率，提高拆零藥品的管理質量和患者滿意度。