程海濤，王禮偉，陳玲利

(湖北省黃岡市黃州區(qū)人民醫(yī)院，湖北 黃岡 438000)

近些年隨著我國老齡化趨勢的加快以及飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，冠心病發(fā)病率呈高發(fā)趨勢，隨之而來的是外科全麻手術(shù)中老年冠心病患者亦呈現(xiàn)逐年增多的現(xiàn)象[1]。由于冠心病患者心臟儲備能力及心臟代償功能降低，易受到手術(shù)因素的刺激，引起心肌缺血或損失，可顯著增加各種心血管不良事件的發(fā)生風險[2]。有研究顯示，冠心病患者非心臟手術(shù)術(shù)后48 h內(nèi)心肌缺血或損傷的發(fā)生率高達40%，而心血管不良事件的發(fā)生率高達25%[3]，因此冠心病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌保護一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點。右美托咪定是麻醉科常用的血管活性藥物，能夠選擇性的與α2腎上腺素能受體結(jié)合發(fā)揮諸多生理學效應(yīng)，不僅能夠減少阿片類藥物的麻醉劑量，還具有一定的圍術(shù)期心、腦、腎等重要臟器功能保護效應(yīng)。近些年為提高圍術(shù)期臟器功能保護效應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，圍術(shù)期采用中藥輔助治療取得了一定效果[4]。本研究觀察了右美托咪定聯(lián)合生脈注射液對中老年冠心病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌保護效應(yīng)及對氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取我院2015年2月—2017年2月收治的103例擇期行外科全麻手術(shù)的中老年冠心病患者為研究對象，年齡45～78歲，ASA Ⅱ～Ⅲ級，均為非心臟手術(shù)(手術(shù)類型包括胸腹部疾病、骨科疾病、婦科疾病)，冠心病診斷符合《內(nèi)科學》[5]中的診斷標準；冠狀動脈造影(CAG)證實為主要的心外膜血管(左前降支、回旋支、右冠狀動脈)狹窄≥75%；患者術(shù)前3個月內(nèi)均無心絞痛發(fā)作；術(shù)前1周內(nèi)停用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板藥物?；颊咄鈪⒓颖卷椦芯坎⒆栽负炇鹬橥鈺?。排除嚴重的肝、腎功能不全者，合并心力衰竭、腦血管疾病、心肌梗死、心律失常、嚴重感染性疾病、免疫缺陷性疾病、凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病者。將104例患者隨機分為觀察組51例及對照組52例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組治療前一般資料比較

1.2麻醉方法2組術(shù)前禁食水8 h，入手術(shù)室后測血氧飽和度、心電監(jiān)護，建立橈動脈通道測定動脈血壓。靜脈注射維庫溴銨0.1 mg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼5 μg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)成功后氣管內(nèi)插管，給予機械通氣，呼吸機設(shè)置參數(shù)：氧濃度為100%，吸呼比1∶2，通氣頻率8～12次/min，潮氣量8～10 mL/kg。術(shù)中給予舒芬太尼1 μg/(kg·h)、1%～2%七氟醚靜脈泵入維持麻醉。對照組在麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)) 5 μg/kg，之后靜脈泵入[泵速為0.5 μg/(kg·h)]至手術(shù)結(jié)束。觀察組在對照組基礎(chǔ)上在麻醉誘導(dǎo)前20 min給予生脈注射液(山西太行藥業(yè)有限公司生產(chǎn))60 mL靜脈注射(15 min完成)，之后給予靜脈泵入(1 mL/kg)至術(shù)后48 h。

1.3觀察指標觀察2組麻醉誘導(dǎo)前(t0)、術(shù)畢(t1)、術(shù)后12 h(t2)、術(shù)后24 h(t3)、術(shù)后48 h(t4)心電圖ST段壓低幅度及血漿肌鈣蛋白I(cTnI)、氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)水平，統(tǒng)計2組手術(shù)中至術(shù)后48 h內(nèi)心血管事件(心律失常、心力衰竭、心肌梗死、心絞痛、心源性死亡)發(fā)生情況。

2　結(jié)　　果

2.12組各時點心肌損傷相關(guān)指標比較2組t1時心電圖ST段壓低幅度及血漿cTnI、NT-proBNP水平均顯著增高(P均<0.05)，在t3時達到峰值后降低，觀察組上述指標在t1～t4時點均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.22組t0、t1、t2、t3、t4時點氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)指標比較2組t1時血漿MDA、CRP、IL-6水平均顯著升高(P均<0.05)，在t3時達到最高峰后開始降低，而SOD水平則呈相反趨勢，觀察組上述指標在t1～t4時點變化均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2　2組t0、t1、t2、t3、t4時點心肌損傷相關(guān)指標比較

注：①與t0比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組術(shù)中、術(shù)后48 h內(nèi)心血管事件發(fā)生情況比較觀察組心律失常、心力衰竭、心肌梗死、心絞痛發(fā)生率均低于對照組(P均<0.05)。見表4。

3　討　　論

相關(guān)研究表明，冠心病患者接受非心臟手術(shù)后心肌缺血或損傷的發(fā)生風險是非冠心病患者的3～5倍[6]，合并有心血管高危因素或穩(wěn)定型冠心病的患者非心臟手術(shù)后48 h內(nèi)心肌cTnI升高者高達30%～50%，而有一半以上的患者可發(fā)生無癥狀性心肌缺血(心電圖ST段壓低)[7]。因此，如何加強冠心病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期的心肌保護，降低心血管事件風險已經(jīng)成為麻醉醫(yī)師迫切需要解決的問題。目前，在評價圍術(shù)期心肌損傷相關(guān)指標中，cTnI、NT-proBNP是最常見的標記物，前者作為一種評價心肌損傷的“金標準”廣泛應(yīng)用于臨床[8]；后者則是一種反映心力衰竭心功能狀態(tài)的神經(jīng)內(nèi)分泌指標，亦能夠反映心肌缺血損傷程度，在微小的心肌損傷評價方面具有較高的敏感度和特異度[2]。MDA、SOD則是評價氧化應(yīng)激反應(yīng)的常用指標，前者作為氧化應(yīng)激代謝產(chǎn)物，反映了氧化應(yīng)激的程度[9]；后者則是一種抗氧化活性酶，能夠清除氧自由基，并對抗氧化應(yīng)激反應(yīng)。由于外科全麻手術(shù)中的手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉效應(yīng)等引起機體交感神經(jīng)興奮，大量兒茶酚胺類活性物質(zhì)釋放引起氧化應(yīng)激，大量氧自由基釋放，能夠?qū)π募〖毎a(chǎn)生脂質(zhì)過氧化損傷[10]。CRP、IL-6則是反映機體炎性反應(yīng)的生化標記物，而外科手術(shù)可導(dǎo)致大量免疫炎性細胞激活分泌CRP、IL-6，加重了機體重要臟器(心、腎)的損傷，可對患者康復(fù)及預(yù)后產(chǎn)生不良影響[11]。

表3　2組t0、t1、t2、t3、t4時點氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)指標比較

注：①與t0比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4　2組術(shù)中、術(shù)后48內(nèi)心血管事件發(fā)生情況比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

右美托咪定是臨床常用的麻醉輔助藥物，是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有阻斷交感神經(jīng)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等功效，且該藥物不良反應(yīng)小，對術(shù)后患者的認知功能、清醒時間不產(chǎn)生影響，深受麻醉醫(yī)師的青睞。有研究表明，右美托咪定預(yù)處理能夠通過抑制交感神經(jīng)，并阻斷體外循環(huán)(CBP)中產(chǎn)生的氧自由基，從而發(fā)揮心臟瓣膜置換術(shù)中心肌保護功能[12]。動物實驗顯示，右美托咪定能夠抑制大鼠心肌缺血再灌注時炎性反應(yīng)，減少IL-6、TNF-α等炎性因子的釋放，從而減輕心肌細胞水腫，維持心肌細胞完整性，降低炎性損傷程度[13]。生脈注射液是由我國中醫(yī)著名經(jīng)典方“生脈散”經(jīng)過現(xiàn)代工藝技術(shù)精煉而成的中藥制劑，主要由五味子、麥冬和紅參組成，具有理氣開竅、活血化瘀、生津復(fù)脈、益氣強心等功效，在治療心肌梗死、心力衰竭、各類原因引起的休克中具有良好的療效。相關(guān)研究顯示，生脈注射液能夠提高機體免疫功能，抗心律失常、心肌缺血，增強心肌收縮力，擴張冠脈，增加心肌供血，還能夠抑制心肺復(fù)蘇中炎性因子產(chǎn)生，改善血液流變學，增強心肌收縮力，從而減輕心肌再灌注損傷，降低病死率[14]。動物研究中顯示生脈注射液3種成分能夠顯著清除心肌缺血模型Beagle犬體內(nèi)的氧自由基，保護心肌細胞線粒體和心肌細胞膜，從而發(fā)揮心肌保護效應(yīng)[15]。

本研究結(jié)果顯示，2組t1時心電圖ST段壓低幅度及血漿cTnI、NT-proBNP均顯著增高，在t3時達到峰值后降低，觀察組上述指標在t1～t4時點低于對照組；2組t1時血漿MDA、CRP、IL-6均顯著升高，在t3時達到最高峰后開始降低，而SOD水平則呈相反趨勢，觀察組上述指標在t1～t4時點變化均優(yōu)于對照組；觀察組心律失常、心力衰竭、心肌梗死、心絞痛發(fā)生率低于對照組。提示右美托咪定聯(lián)合生脈注射液治療能夠增強心肌保護效應(yīng)，減少手術(shù)期間心血管不良事件，機制可能與抑制手術(shù)中氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)有關(guān)。