馮勇 何成偉 李彬 譚冬梅 董偉瓊

摘要 目的：觀察清胰湯配合針灸治療肝郁氣滯型急性重癥胰腺炎的臨床療效，同時分析對部分血清炎性因子的影響。方法：選取2014年7月至2016年7月收治的肝郁氣滯型急性重癥胰腺炎患者72例，隨機分為對照組和觀察組各36例。對照組患者接受西醫(yī)治療方案，主要包含禁食、胃腸減壓，基礎支持，抑酸、抗感染等治療；觀察組在此基礎上增加清胰湯及針灸治療。比較2組患者臨床療效，血淀粉酶、肝腎功能以及血清炎性反應指標等。結果：觀察組臨床療效優(yōu)于對照組（P<0.05）。治療后2組血淀粉酶和肝腎功能指標低于治療前（P<0.05）；且觀察組降低程度大于對照組（P<0.05）。治療前2組患者的血清TNF-α、IL-6、IL-8水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后，觀察組血清TNF-α、IL-6、IL-8值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：清胰湯配合針灸能有效治療肝郁氣滯型急性重癥胰腺炎，其作用機制可能與降低TNF-α、IL-6、IL-8等血清炎性因子表達有關。

關鍵詞 清胰湯；肝郁氣滯型；急性重癥胰腺炎；TNF-α；IL-6；IL-8；炎性因子；療效

Abstract Objective：To observe the clinical curative effect of Qingyi decoction on severe acute pancreatitis （SAP），at the same time to analyze the influence on the hematology inflammatory indexes.Methods：A total of 72 cases of SAP patient in our hospital were included in the study，and randomly divided into the control group and the test group，with 35 cases in each group.The control group accepted western medicine treatment，including fasting，gastrointestinal decompression，basic support，acid suppression and anti-infection.Besides，the test group was treated combined with Qingyi decoction and acupuncture on the basis of the control group，The efficacy，clinical syndrome integrals，AMY，ALT，Cr levels，TNF-α，IL-6 and IL-8 changes in serum concentration levels of two groups before and after treatment were compared.Results：1） Clinical efficacy of testt group was more significant than control group （P<0.05）.2） The levels of AMY，ALT，Cr levels of test group declined after treatment （P<0.05），the downward trend of the test group was more significant when compared with the control group，and the statistical differences were significant （P<0.05）.3） Detected by ELISA test，TNF-α，IL-6 and IL-8 levels of the two groups have no statistically significant difference before treatment （P>0.05），and decreased after treatment with significant differences （P<0.05）.Conclusion：Qingyi decoction combined with acupuncture can effectively treat SAP patient with liver depression and qi stagnation，whose mechanism may be related to the reduction of inflammation level.

Key Words Qingyi decoction； Liver depression and qi stagnation syndrome； Severe acute pancreatitis； TNF-α； IL-6； IL-8； Inflammatory factors； Curative effect

中圖分類號：R289.5；R576文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.04.018

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）是臨床常見的急腹癥，其病因眾多[1]。其常分類為輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎。其中，重癥急性胰腺炎以胰腺彌漫性出血和組織壞死為特征，病程兇險，病死率高，常達20%～30%[2]。中醫(yī)學認為AP的中醫(yī)證型常見的有肝膽濕熱證、腑實熱結證、肝郁氣滯證、瘀毒互結證和內閉外脫證。其中，肝郁氣滯證在春夏季節(jié)的發(fā)病率較高，常由飲食不當、膽道疾病等所致[3]。隨著對AP發(fā)病機制研究的不斷探索，“炎癥遞質學說”等新觀點引起了廣泛關注和重視。該觀點認為，胰腺炎是一種局部乃至全身性炎性反應，其發(fā)病與炎性遞質的生成有密切的關系。我國中醫(yī)學認為，AP主要是由于肝脾氣機升降失調，氣阻濕滯所致。故據中醫(yī)所提倡之“六腑以通為用，不通則痛”的理論，針對急性重癥胰腺炎的治療方法主要包括：疏肝理氣、暢實通下、活血散瘀。中藥清胰湯具有下熱通便，同時增強腸蠕動，解除腸麻痹，以及保護腸道屏障功能，促進腸功能的恢復等功效[4]。此外，中醫(yī)學的針灸在鎮(zhèn)痛治療等方面功效顯著?；诖?，本研究利用清胰湯配合針灸對肝郁氣滯型急性重癥胰腺炎進行治療，并探究其部分機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月至2016年7月我院收治的肝郁氣滯型急性重癥胰腺炎患者72例，按隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組，其中對照組36例，男24例，女12例；年齡20～65歲，平均年齡（45.32±6.58）歲；其致病原因：膽源性14例，暴飲暴食19例，酗酒7例，高血脂癥6例。觀察組36例，男21例，女15例；年齡21～64歲，平均年齡（46.10±6.34）歲；致病原因：膽源性15例，暴飲暴食8例，酗酒8例，高血脂癥5例。2組患者在年齡、性別、病程等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經倫理委員會批準（倫理批件號2014KB004）。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參考《中國急性胰腺炎診治指南》[5]，臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛（少無腹痛），血清淀粉酶活性增高大于正常值上限的3倍，影像學提示胰腺有或者無形態(tài)改變，排除其他疾病者。可有或無其他器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。此外，還需具下列之一者：局部并發(fā)癥（胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫）；器官衰竭；Ranson評分>3；APACHE-II評分>8；CT分級為D、E。中醫(yī)診斷標準[6]參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》，主癥：中上腹部竄痛或脹痛，時或向左上腹、左背部竄痛，惡心嘔吐或干嘔，舌質淡紅、苔薄白或薄黃，脈弦或弦緊；次癥：往來寒熱，噯氣頻作，胸脘滿悶，溺黃短赤，大便秘結；具備2項主癥、2項次癥或1項主癥、3項次癥（第一項主癥必備）即可確診。

1.3 納入標準

1）符合1.2診斷標準者；2）年齡20～65歲者；3）可配合服用中藥者；4）患者對本研究知情同意，并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

1）患有心、腦、肝、腎以及血液系統(tǒng)等的其他嚴重疾病者；2）晚期腫瘤患者以及有精神心理疾病者；3）符合外科手術指征患者；4）無法配合服用中藥者。

1.5 脫落與剔除標準

1）在治療過程中因故中途退出者；2）隨訪中自然脫落者；3）治療過程出現(xiàn)明顯不良反應者；4）依從性差者。

1.6 治療方法

對照組給予西醫(yī)治療方案，主要包括禁食、胃腸減壓，基礎支持治療：按照1 d出入量，給予基礎補液量，選擇脂肪乳氨基酸作為基礎補液，同時添加35 mL氯化鉀注射液（北京生化科技股份有限公司，批號：H2813984）、450 mL 0.9%氯化鈉注射液（北京生化科技股份有限公司，批號：H2346875），靜脈滴注，1次/d，以維持電解質平衡。若疼痛劇烈時，可泵入90 mg鹽酸哌替啶（蘇州醫(yī)療科技公司，批號：H7678219）。行35 mg奧美拉唑（上海衛(wèi)材醫(yī)藥公司，批號：H1346743）靜脈滴注，1次/d，防止出現(xiàn)應激性潰瘍以及降低胰液分泌?？垢腥痉矫妫哼x擇250 mg左氧氟沙星（蘇州阿斯利康藥材公司，批號：H2453324）與1 g甲硝唑（北京生化科技股份有限公司，批號：H223342）進行靜脈滴注，1次/d[7]。觀察組在此基礎上給予活血清胰湯灌腸（北京同仁堂，批號：H2813984）以及針灸治療，其中，清胰湯組方：柴胡15 g、黃芩10 g、白芍15 g、木香10 g、胡黃連10 g、延胡索10 g、芒硝10 g、大黃20 g、丹參15 g、赤芍15 g。水煎過濾后留取400 mL藥液，溫度為38～40 ℃時保留灌腸，1次/d，持續(xù)治療1周。此外，在胰俞、脾俞、胃俞、隔俞針灸治療，同時配合足三里、上巨虛、下巨虛穴治療，腹痛程度較劇時可在背俞穴行局部封閉治療。

1.7 觀察指標

1）臨床療效。2）血淀粉酶及肝腎功能：2組患者于治療前后空腹、清晨6：00取肘靜脈取血5 mL，其中2 mL用以比較2組不同治療方案組其治療前后血淀粉酶及肝腎功能指標值。3）血清炎性因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）：前述步驟中剩余3 mL血室溫靜置2 h后，以1 000 r/min、離心20 min，取上清液于-20 ℃條件下保存，所有標本均以同廠家試劑盒進行測定。TNF-α、IL-6、IL-8均采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗（美國Endogen公司產品）測定原理?？谷薚NF-α、IL-6、IL-8的單抗包被于酶標板上，將待測物質加入酶標板中，其可與抗體結合，再加入生物素化用以檢測抗體，兩抗體與標本中的待測物質形成“抗體-待測物質-抗體”的雙抗體夾心復合物，其余的游離成分被洗去。再加入辣根過氧化物酶標記的親和素，生物素與親和素特異性結合，未結合的部分被洗去。最后加入顯色劑，顯色劑在辣根過氧化物酶的催化下呈現(xiàn)藍色，加入終止液后變成黃色。在450～570 nm處測吸光度（A）值，TNF-α、IL-6、IL-8IL水平與A值之間成正比，通過繪制標準曲線求出標本中待測物質的水平。

1.8 療效判定標準

臨床療效依據《中藥新藥臨床研究指導原則相關標準》[8]需要對2組治療后臨床療效進行評定。顯效：臨床癥狀、體征消失，胰腺形態(tài)恢復正常，血、尿淀粉酶數(shù)值恢復正常；有效：臨床癥狀、體征顯著好轉，胰腺形態(tài)基本正常，血、尿淀粉酶數(shù)值接近正常；無效：臨床癥狀、體征未減輕或惡化，胰腺周圍邊緣不規(guī)則，血、尿淀粉酶數(shù)值未降低。治療總有效率=顯效率+有效率。

1.9 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對本研究數(shù)據進行統(tǒng)計處理分析，符合正態(tài)分布的計量數(shù)據用平均數(shù)±標準差（±s）表示，并用t檢驗；不符合正態(tài)分布的資料予秩和檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間比較用χ 檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較

觀察組有效率91.67%，對照組有效率72.20%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組血淀粉酶及肝腎功能比較

治療前，2組血淀粉酶、丙氨酸轉氨酶、肌酐等均高于正常水平，2組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后，觀察組血淀粉酶以及肝腎功能指標值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組血清炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8比較

治療前，2組血清TNF-α、IL-6、IL-8差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后，觀察組血清TNF-α、IL-6、IL-8值均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

急性重癥胰腺炎臨床癥狀常見的有腹痛、發(fā)熱、嘔吐等，故而將其歸屬于中醫(yī)學中所涉及的“腹痛”“胰痹”“脅痛”等范疇。《傷寒論》多提及“從心下至少腹，硬滿而痛，不可近者”，其“硬滿”指的就是病腹部脹滿，板狀，疼痛拒按的表現(xiàn)，均是符合AP癥狀，此外，《古今醫(yī)鑒》中曾記載：“夫胃脘心脾痛者，或因身受寒邪，口食冷物，內有邪熱，素有頑痰死血，或因惱怒氣滯，蟲動作痛”。突出了本病病于中腹部，其常見病因和病機因素有受寒、痰瘀、食錯、熱阻、血瘀、氣滯、蟲等。中醫(yī)學認為，AP病位在常出現(xiàn)于消化系統(tǒng)如脾、胃、肝、膽，同時可涉及腎、腦、腸、心、肺等諸多系統(tǒng)，屬里實熱證，或因為飲食不節(jié)，蟲石堵塞，積滯濕熱；或因為情志不調，肝氣郁結，從而橫犯脾胃；或因為外邪侵入，內感中焦，邪熱內滯。繼而熱毒交織，愈演愈盛，造成氣血陰陽之不足，形成肝郁氣滯型重癥胰腺炎。就肝郁氣滯型重癥胰腺炎的治療中，中醫(yī)學強調應以通腑下熱、行氣散瘀為治療原則[9]。本研究所用活血清胰湯方中君藥為大黃，其作用在于活血化瘀、瀉下攻積；臣藥有三，分別為芒硝，胡黃連、黃芩，3者有軟堅散結、苦寒清熱的功效；此外，延胡索活血止痛，白芍滋肝陰、平肝陽、調肝氣、還可緩急止痛，木香疏肝理氣、調中止痛，赤芍化瘀止痛、清火涼血，丹參的功效為活血散瘀、涼血消腫、除煩醒腦，共為佐藥；此外，亦有柴胡為使藥，功效為疏肝解郁、疏散郁結，退熱消毒、升陽舉陷，并引諸藥入肝經；全方疏肝解郁暢氣，共同調節(jié)梳解肝瘀，理順肝氣、通腑下熱、加之活血散瘀、鎮(zhèn)痛止痙，為肝郁氣滯型急性重癥胰腺炎之機理方藥[10]。

現(xiàn)代藥理研究表明，大黃可以抑制腸內水分吸收，增強腸道蠕動，促進排便；還可以松弛壺腹部括約肌，利于膽汁胰液疏通；同時抑制炎性反應，諸如抑制炎性反應開關核因子-κB的活化，同時下調細胞因子，保護胰腺細胞，促進胰腺修復等作用[11]；芒硝含有的硫酸根離子，能在腸內形成高滲狀態(tài)，進而阻止腸內水分的吸收，增大腸內容積，促進腸蠕動，瀉下散熱；胡黃連的主要成分可以明顯增加膽汁的排泄，疏通膽道和共同通道，減低胰腺壓力，利于胰腺修復；黃芩在體外能抗感染，減少重癥胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生以及腸道細菌移位等，此外，還有著保護肝臟，利膽清熱等多種功效；延胡索具有明顯鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，安神催眠的作用[12]。同時，本研究加入針灸輔助治療，鎮(zhèn)痛安神，緩解患者疼痛焦躁。結果顯示，清胰湯輔助針灸能有效緩解患者臨床療效（P<0.05）以及降低血淀粉酶以及肝腎功能指標（P<0.05）。此外，本研究還探究了部分血清學炎性反應指標TNF-α、IL-6、IL-8治療前后的變化。其中TNF-α是主要由單核巨噬細胞分泌的細胞因子，起調節(jié)炎性反應、免疫反應的作用，在AP發(fā)病機制中起著始動作用，其大幅度的升高可誘導IL-6、IL-8基因表達，造成炎性反應級聯(lián)反應。IL-6可以促進中性粒細胞功能上調，調節(jié)炎性反應遞質釋放，在胰腺細胞凋亡中發(fā)揮重要作用，對于判斷AP的嚴重程度、推測其預后以及并發(fā)癥有著重要作用[13-14]。IL-8可促進淋巴細胞的活化，啟動體液和細胞免疫，IL-6等常通過IL-8起炎性反應放大的作用。在判斷AP嚴重程度時，常選用IL-8，因為其上升幅度比IL-6更高[15-16]。本研究檢測治療前后患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平，治療前2組患者的TNF-α、IL-6、IL-8值均較正常水平大幅上升，而觀察組患者在接受治療后，TNF-α、IL-6、IL-8水平值顯著降低，明顯低于對照組患者（P<0.05）。因此，本研究結果顯示，清胰湯有可能通過減低血清炎性因子進而達到對肝郁氣滯型急性重癥胰腺炎的緩解和治療。

但是，本研究仍存在一些不足之處，本研究樣本量小，且是單中心，入組患者納入時間短。本研究的清胰湯配合針灸治療肝郁氣滯型急性重癥胰腺炎，能有效改善患者證候情況，提高患者生命質量，在降低血淀粉酶及肝腎指標的同時減少血清炎性因子，并且在治療期間未見明顯不良反應，有臨床推廣價值[17]。

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