劉宏洋　鄒 競(jìng)

（1 南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院，江西 南昌 330003；2 南昌鐵路局，江西 南昌 330000）

病種分值付費(fèi)（DRGS）是指根據(jù)各病種之間所需平均住院統(tǒng)籌費(fèi)用的比例關(guān)系確定相應(yīng)的病種分值[1]，再按照各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間治療同種疾病所需平均住院統(tǒng)籌費(fèi)用的比例關(guān)系確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)，以及在此基礎(chǔ)上依據(jù)與服務(wù)質(zhì)量相關(guān)的考核指標(biāo)確定考核系數(shù)，計(jì)算得出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)期撥付額[2]，以此對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌費(fèi)用進(jìn)行分配和結(jié)算的醫(yī)保付費(fèi)方法[3]。這種結(jié)算方法強(qiáng)調(diào)的是在預(yù)算管理下的總額控制[4]。遵循的是“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則[5]。按病種分值付費(fèi)方法運(yùn)行以來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用的增速得到了有效控制[6]，個(gè)人支付比例降低，參保患者受益，醫(yī)院自主管理加強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)行為走向規(guī)范。

腦卒中(Stroke)是指急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征[7]，癥狀持續(xù)時(shí)間至少24 h。腦卒中具有發(fā)病率高、病程長(zhǎng)、致殘和致死率高的特點(diǎn)，給患者和社會(huì)均造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。

本文綜合比較分析不同醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式對(duì)腦卒中住院費(fèi)用的影響，探索最優(yōu)化的付費(fèi)方式，從而降低了社會(huì)和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高腦卒中患者的實(shí)際受益。

1　資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來(lái)源：數(shù)據(jù)來(lái)源于某省某大學(xué)附屬醫(yī)院2014年1月至2016年12月患者費(fèi)用資料數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)該醫(yī)院疾病譜第一診斷確定為腦卒中的作為樣本病種。具體病種的付費(fèi)方式及有效樣本例數(shù)分別為：非按病種分值付費(fèi)的腦卒中患者1017例，按病種分值付費(fèi)的腦卒中患者1023例，合計(jì)2040例。

1.2研究與統(tǒng)計(jì)方法：本研究利用“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”分析框架，設(shè)計(jì)腦卒中患者醫(yī)療費(fèi)用審核的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，作為構(gòu)建醫(yī)療審核模型的理論框架。通過(guò)收集整理醫(yī)院腦卒中患者的費(fèi)用數(shù)據(jù)，運(yùn)用Epidata3.1錄入軟件錄入數(shù)據(jù)，并用SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，基于不同醫(yī)保付費(fèi)方式對(duì)實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比進(jìn)行方差分析，費(fèi)用兩兩之間比較用q檢驗(yàn)。對(duì)所有納入本研究的病歷數(shù)據(jù)資料采用多元逐步回歸法。

2　結(jié)果與分析

2.1腦卒中住院患者基本醫(yī)療費(fèi)用信息。由表1可知：不同醫(yī)保類型的付費(fèi)方式不同，同種疾病腦卒中患者醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保統(tǒng)籌、個(gè)人自付費(fèi)用存在差異（P＜0.05）。對(duì)不同醫(yī)保付費(fèi)方式的醫(yī)療總費(fèi)用進(jìn)行方差分析，費(fèi)用兩兩之間的比較用q檢驗(yàn)。

2.2不同付費(fèi)方式的腦卒中患者的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比分析： 實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比=醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用/醫(yī)療總費(fèi)用×100%。由圖1可知：不同醫(yī)保類型的付費(fèi)方式不同，同種疾病腦卒中患者的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比差異很大。

2.3影響實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比的單因素分析：本研究按不同醫(yī)保付費(fèi)方式、醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用、個(gè)人自付費(fèi)用等4個(gè)應(yīng)變量進(jìn)行分析，見(jiàn)表2。

2.4影響實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比的多因素回歸分析：將單因素分析中對(duì)腦卒中的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比都有影響的因素進(jìn)一步采用多因素回歸分析，由表3結(jié)果顯示：醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用、個(gè)人自付費(fèi)用對(duì)腦卒中實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比有明顯相關(guān)性；不同醫(yī)保付費(fèi)方式的腦卒中患者實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比有明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　不同醫(yī)保付費(fèi)方式腦卒中患者醫(yī)療費(fèi)用情況（每人每次均費(fèi)用：元）

表2　多因素分析實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比影響因素變量賦值情況

圖1　不同醫(yī)保付費(fèi)方式腦卒中患者實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比的分析

表3　腦卒中患者實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比影響的多因素回歸分析

3　討　論

醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)、患、保三方在追求各自利益目標(biāo)的過(guò)程中存在博弈關(guān)系，把握醫(yī)患保三方利益均衡的平衡點(diǎn)，既能保證醫(yī)?；痤A(yù)算科學(xué)編制和順暢執(zhí)行，又可營(yíng)造醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為形成激勵(lì)約束，妥善處理醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)重偏離均值的情況，在支付制度設(shè)計(jì)上著力維護(hù)了參?；颊叩睦?。按病種分值結(jié)算兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方利益，既形成激勵(lì)約束機(jī)制，又妥善處理例外情況，并著力保障參?；颊邫?quán)益，使三方各取所需，和諧共贏，共同推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

以腦卒中患者醫(yī)療費(fèi)用作為研究對(duì)象，基于按病種分值的付費(fèi)方式，研究時(shí)不僅包括醫(yī)療費(fèi)用的描述，也重視患者受益情況（實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比）的評(píng)價(jià)，且是以過(guò)程分析控制結(jié)果產(chǎn)出。醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)療費(fèi)用的必要性和適當(dāng)性，不僅會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也會(huì)隨之影響產(chǎn)生的針灸治療費(fèi)用，把付費(fèi)方式和醫(yī)療費(fèi)用、實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比緊密聯(lián)系在一起。本研究以腦卒中作為基礎(chǔ)，綜合考慮可影響審核的結(jié)果和費(fèi)用指標(biāo)，設(shè)計(jì)框架，并最終構(gòu)建。

按病種分值付費(fèi)方法運(yùn)行以來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用的增速得到了有效控制，個(gè)人支付比例降低，參?；颊呤芤?，醫(yī)院自主管理加強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)行為走向規(guī)范。