構(gòu)建以社區(qū)為基礎(chǔ)的責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體

文／龔秀全

當(dāng)前，我國(guó)常見(jiàn)病、慢性病支出已經(jīng)成為醫(yī)療支出的最重要組成部分。人們對(duì)疾病預(yù)防、慢性病管理、社區(qū)醫(yī)療護(hù)理、臨終關(guān)懷的需求正日益增大。我國(guó)醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建，應(yīng)充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療的作用。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心約束性發(fā)展

當(dāng)前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以強(qiáng)化公益性為核心，提供集社區(qū)預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)“六位一體”為基礎(chǔ)的綜合服務(wù)。在這一定位下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展由政府定型，缺乏自主性，受編制控制、收支兩條線和績(jī)效工資總額的控制、醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算控制等因素制約。

在約束性發(fā)展條件下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心面臨以下三大矛盾。一是基本保障與居民醫(yī)療衛(wèi)生需求不相適應(yīng)的矛盾。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的幾乎是標(biāo)準(zhǔn)化的基本服務(wù)。并且，基藥為主以及醫(yī)療服務(wù)功能的弱化，導(dǎo)致人們對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信任度低。二是被動(dòng)服務(wù)與自由就醫(yī)的矛盾。當(dāng)前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心幾乎都是被動(dòng)式提供服務(wù)，而居民具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自由選擇權(quán)，由此導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能難以得到有效發(fā)揮。三是公益性與逐利性的矛盾。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公益性目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，需要二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作互補(bǔ)，整體協(xié)同。但是，當(dāng)前二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都是逐利性的利益主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作難以有效實(shí)現(xiàn)。由此，也將導(dǎo)致以下幾方面影響：

疲于應(yīng)付指派性任務(wù)與考核性指標(biāo)。一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心任務(wù)比較繁重，編制控制嚴(yán)格。另一方面，衛(wèi)生部門(mén)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行各種指標(biāo)性考核，特別是人次數(shù)的考核，注重過(guò)程而非結(jié)果，注重形式而非內(nèi)容。同時(shí)，受健康理念以及思維習(xí)慣的影響，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的服務(wù)接受程度并不高，甚至一些居民比較排斥。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則以完成考核指標(biāo)為主要目標(biāo)，加上還需接受各種臨時(shí)性任務(wù)，隨機(jī)性很大，醫(yī)療功能?chē)?yán)重弱化。

疾病預(yù)防、治療和慢性病管理服務(wù)斷裂。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)疾病預(yù)防和慢性病管理的任務(wù)，而二、三級(jí)醫(yī)院是以治療為主，對(duì)疾病預(yù)防和疾病管理并不承擔(dān)責(zé)任，也沒(méi)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立有效的信息共享網(wǎng)絡(luò)。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的不連通以及責(zé)任定位不合理，對(duì)居民疾病預(yù)防、治療和管理是斷裂的，由此導(dǎo)致大量的醫(yī)療資源浪費(fèi)。

不能有效滿足社區(qū)和居家護(hù)理需求。老年人口慢性病高發(fā)，對(duì)社區(qū)和居家護(hù)理的需求較高。但是，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士少，且護(hù)理服務(wù)的收費(fèi)比較低，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒(méi)有提供上門(mén)居家護(hù)理的積極性。老人由于得不到有效的社區(qū)和居家護(hù)理而擠占醫(yī)療資源，加劇醫(yī)療資源的緊張。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合缺乏有效動(dòng)力。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的平臺(tái)，醫(yī)生需要到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供上門(mén)服務(wù)。但是，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及多個(gè)部門(mén)，缺乏統(tǒng)一、明確的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員的工作量、工資薪酬的計(jì)算都沒(méi)有相對(duì)完善的制度，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍缺乏動(dòng)力。

責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體需整合醫(yī)療資源

我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，應(yīng)有效發(fā)揮政府的管理與引導(dǎo)作用，妥善協(xié)調(diào)好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的利益關(guān)系。整合醫(yī)療資源，既要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供者的合作，也應(yīng)避免可能的壟斷及對(duì)患者利益的損害。

分解與重組醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)鏈。醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)，包括診斷、檢查、藥品、手術(shù)、病床、護(hù)理等一個(gè)完整的鏈條，消耗的資源主要包括醫(yī)生和護(hù)士的勞務(wù)、藥品、醫(yī)療器械以及其他一些輔助醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)鏈中，如果醫(yī)生和其他節(jié)點(diǎn)有利益關(guān)系，必然加劇誘導(dǎo)需求行為，扭曲藥品、耗材和醫(yī)療設(shè)備市場(chǎng)。因此，需要分解與重組醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)鏈，主要包括兩個(gè)方面，一方面是促進(jìn)醫(yī)藥零售網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)院藥房的平等競(jìng)爭(zhēng)，并允許患者憑醫(yī)生處方自由選擇醫(yī)藥零售店或醫(yī)院藥房購(gòu)買(mǎi)藥品，并按醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷(xiāo)；另一方面是促進(jìn)常規(guī)檢查扁平化，支持組建共享的檢查中心，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查檢驗(yàn)?zāi)芰Α?/p>

發(fā)揮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買(mǎi)功能。促進(jìn)醫(yī)療資源的整合，應(yīng)有效發(fā)揮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買(mǎi)功能，通過(guò)激勵(lì)、引導(dǎo)、約束和監(jiān)督，平衡各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者的利益。當(dāng)前，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)成為了龐大的利益主體，改革的動(dòng)力不足，而社區(qū)醫(yī)療日益重要，并且具有改革的積極性和主動(dòng)性。因此，我國(guó)應(yīng)發(fā)揮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買(mǎi)功能，激勵(lì)社區(qū)醫(yī)生自主組建各種類(lèi)型的責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體，倒逼高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。

構(gòu)建以全科醫(yī)生為主的責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體。以當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生工作室為基礎(chǔ)，組建以全科醫(yī)生為主的責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體。責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體實(shí)行委員會(huì)式的自治管理，由全科醫(yī)生、護(hù)士、健康管理人員、公共衛(wèi)生服務(wù)人員和專(zhuān)科醫(yī)生組成，對(duì)簽約居民的健康、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)責(zé)。責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體醫(yī)務(wù)人員共享醫(yī)療資源結(jié)余收益和承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

需發(fā)揮責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體在整合醫(yī)療資源方面的樞紐作用。（1）發(fā)揮公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性平臺(tái)功能。（2）賦予責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體充分的自主權(quán)，激勵(lì)其主動(dòng)提供各項(xiàng)服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式。（3）責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體的全科醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生給簽約居民開(kāi)出常規(guī)檢查單后，各檢查中心有義務(wù)提供預(yù)約檢查服務(wù)。全科醫(yī)生實(shí)時(shí)監(jiān)控簽約居民就醫(yī)、檢查和藥品的使用情況。（4）當(dāng)居民需要非急性專(zhuān)科服務(wù)時(shí)，由全科醫(yī)生推薦轉(zhuǎn)診給責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體內(nèi)合適的專(zhuān)科醫(yī)生或根據(jù)合同購(gòu)買(mǎi)專(zhuān)科服務(wù)。（5）全科醫(yī)生實(shí)時(shí)監(jiān)控簽約居民的平時(shí)健康及住院和出院情況，并提供實(shí)時(shí)的連續(xù)服務(wù)。

責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體的類(lèi)型?？梢栽O(shè)立三種類(lèi)型的責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體：整體責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體、勞務(wù)責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體、部分勞務(wù)責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體。整體責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體實(shí)行經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)加權(quán)調(diào)整后的按人頭付費(fèi)，對(duì)簽約居民的健康和所有醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的費(fèi)用支出負(fù)責(zé)。勞務(wù)責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體中，醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)，責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體外醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)由責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體負(fù)責(zé)購(gòu)買(mǎi)。部分勞務(wù)責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體，對(duì)在責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員提供的勞務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)，但對(duì)責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體外醫(yī)務(wù)人員提供的勞務(wù)不負(fù)責(zé)。

責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體的激勵(lì)約束。不管哪種類(lèi)型的責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體，只有醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量達(dá)到規(guī)定要求后才能獲得獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于整體責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估和醫(yī)療費(fèi)用盈余情況給予獎(jiǎng)勵(lì)或扣減人頭費(fèi)用。對(duì)于勞務(wù)責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體和部分責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的按人頭付費(fèi)的方式計(jì)算應(yīng)付費(fèi)總額，扣除實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用后，在質(zhì)量評(píng)估的基礎(chǔ)上，責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體共享結(jié)余或扣減人頭費(fèi)用。

組建全方位的跨界醫(yī)療資源信息平臺(tái)。整合現(xiàn)有醫(yī)療資源信息平臺(tái)，搭建統(tǒng)一的集醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥為一體的跨區(qū)域的醫(yī)療資源信息平臺(tái)。在保障患者隱私的情況下，實(shí)現(xiàn)全部醫(yī)療資源的信息共享，并能主動(dòng)向醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行提示服務(wù)，發(fā)揮信息平臺(tái)的信息傳遞、資源配置和智能管理功能。

配套制度建設(shè)需跟上

完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的績(jī)效評(píng)價(jià)制度。建立分層分類(lèi)的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、檢查中心、藥品零售網(wǎng)絡(luò)（藥房）和責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體分別開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和各類(lèi)檢查中心，重點(diǎn)評(píng)價(jià)運(yùn)行成本、效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等。對(duì)藥品零售網(wǎng)絡(luò)，重點(diǎn)評(píng)價(jià)藥品零售價(jià)格、服務(wù)質(zhì)量、規(guī)則遵從性、滿意度等。對(duì)責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體，應(yīng)從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、簽約居民健康水平和醫(yī)療費(fèi)用支出三個(gè)方面進(jìn)行整體評(píng)估。

完善政府的財(cái)政資助政策和編制管理政策。政府財(cái)政資助重點(diǎn)為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、檢查中心建設(shè)和醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政資助。財(cái)政對(duì)醫(yī)務(wù)人員的資助，主要應(yīng)是教育培訓(xùn)、科學(xué)研究、醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)、特殊專(zhuān)科（就醫(yī)人數(shù)相對(duì)較少但必需）的醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)補(bǔ)助，取消一般的醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)報(bào)酬的財(cái)政資助。取消責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體的編制管理，賦予其充分的用人自主權(quán)。大力支持退休醫(yī)生和護(hù)士到社區(qū)從事醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。

加大全科醫(yī)生和護(hù)士的培養(yǎng)。近年來(lái)，我國(guó)每千人口醫(yī)生數(shù)和護(hù)士數(shù)有所下降，全科醫(yī)生仍嚴(yán)重缺乏。2015年，我國(guó)護(hù)士醫(yī)生比為1.3左右，遠(yuǎn)低于美國(guó)（4.01）、日本（5.0）、德國(guó)（3.02）和英國(guó)（3.16）的相應(yīng)比例。因此，加大對(duì)全科醫(yī)生和護(hù)士培養(yǎng)的支持力度刻不容緩。