車 穎

一、引言

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入，我國(guó)公立醫(yī)院所面臨的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)強(qiáng)度不斷增強(qiáng)，作為我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)主體，公立醫(yī)院所面對(duì)的市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)、行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)壓力不斷攀升。作為醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門主要是對(duì)公立醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、資金的流向等進(jìn)行嚴(yán)格、科學(xué)的管理，并保證完成醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)院的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制工作的主要作用是實(shí)現(xiàn)對(duì)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的有效監(jiān)督，這也是公立醫(yī)院各項(xiàng)工作中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。因此，各公立醫(yī)院必須實(shí)事求是、量體裁衣，做好財(cái)務(wù)內(nèi)控管理工作，有效降低醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生幾率，為促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制中存在的問(wèn)題——以K醫(yī)院為例

K醫(yī)院是一家大型的綜合醫(yī)院，經(jīng)過(guò)多年的努力和全體醫(yī)護(hù)人員的奮斗，K醫(yī)院已經(jīng)發(fā)展成為在A市的一所綜合型的三級(jí)甲等醫(yī)院，該醫(yī)院中集醫(yī)療、教學(xué)、科研等多項(xiàng)功能為一體，多年來(lái)該醫(yī)院始終堅(jiān)持和秉承著“一切為病人服務(wù)”的思想理念，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷強(qiáng)化醫(yī)院的內(nèi)部管理控制水平，并多次贏得國(guó)家、省級(jí)、市級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的光榮稱號(hào)，并多次被評(píng)為全國(guó)文明醫(yī)療衛(wèi)生單位、改革創(chuàng)新單位、省十佳醫(yī)院、現(xiàn)金工作單位等榮譽(yù)稱號(hào)。為了能夠在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中贏得一席發(fā)展之地，K醫(yī)院主動(dòng)地、積極地參與到A市的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革創(chuàng)新中，勇于開(kāi)拓、積極進(jìn)取，使得醫(yī)療技術(shù)得到不斷提升，醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識(shí)得到增加，為廣大患者營(yíng)造了一個(gè)更加和諧的、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療環(huán)境。自2012年起，該醫(yī)院就開(kāi)始著手構(gòu)建公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度，并構(gòu)建了一套較為完善的、符合自身發(fā)展的內(nèi)部控制體系。但是，在具體的實(shí)施過(guò)程中，該醫(yī)院內(nèi)部控制體系中存在的問(wèn)題逐漸凸現(xiàn)出來(lái)，如不能及時(shí)得以糾正，很可能使該醫(yī)院面臨諸多風(fēng)險(xiǎn)。

1.部門預(yù)算缺乏科學(xué)性

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入推進(jìn)，K醫(yī)院作為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療改革的試點(diǎn)單位，過(guò)去由于受到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的影響，其機(jī)制已經(jīng)無(wú)法適應(yīng)醫(yī)療改革制度的需要，這就要求K公立醫(yī)院必須進(jìn)行改革和發(fā)展。就目前K醫(yī)院的基本狀況來(lái)看，還是比較重視內(nèi)部控制體系構(gòu)建的，如：自身制度的完善、關(guān)鍵崗位人員的教育、培訓(xùn)等都比較重視。但是，該醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算管理重要性的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算問(wèn)題也不重視。K醫(yī)院在實(shí)行經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程中，并不能夠完全按照相關(guān)的規(guī)定進(jìn)行預(yù)算，如：當(dāng)該醫(yī)院工作人員定額不足的時(shí)候，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)挪用公款的方式來(lái)進(jìn)行處理；當(dāng)醫(yī)院財(cái)務(wù)審批人員權(quán)力受到限制時(shí)，并不能切實(shí)落實(shí)該院的審批機(jī)制；預(yù)算模糊從而導(dǎo)致該醫(yī)院出現(xiàn)謊報(bào)和瞞報(bào)的現(xiàn)象。

2.貨幣資金管理方式缺乏恰當(dāng)性

該醫(yī)院為了盡快提高自身經(jīng)濟(jì)效益、實(shí)現(xiàn)良好的發(fā)展目的和戰(zhàn)略規(guī)劃，在國(guó)家允許的范圍內(nèi)通過(guò)合理的使用自身價(jià)值獲得收益。這種方法從整體上看，雖然有效提升了醫(yī)院的自身收益，但是在實(shí)際獲得收益的過(guò)程中很容易出現(xiàn)各種不良風(fēng)氣。例如：醫(yī)院內(nèi)部各部門之間缺乏溝通、和其它醫(yī)院進(jìn)行攀比，如此一來(lái)導(dǎo)致該醫(yī)院財(cái)務(wù)出現(xiàn)重復(fù)收賬、漏賬等問(wèn)題，同時(shí)更增加了財(cái)務(wù)人員核算工作的難度和核算的差錯(cuò)率。

3.固定資產(chǎn)存在賬務(wù)不清、效率低下的問(wèn)題

作為三級(jí)甲等醫(yī)院的K醫(yī)院為了吸引更多的患者就診購(gòu)買了大量的、先進(jìn)的、大型的醫(yī)療設(shè)備，當(dāng)然這也是提升該醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的基本前提。這就造成該醫(yī)院的固定資產(chǎn)總額所占比重較大。在我國(guó)的新醫(yī)改中對(duì)固定資產(chǎn)的管理專門進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)，筆者在對(duì)K醫(yī)院的固定資產(chǎn)管理狀況進(jìn)行調(diào)查的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，K醫(yī)院在這方面的問(wèn)題極為明顯。通過(guò)對(duì)K公立醫(yī)院固定資產(chǎn)近三年的管理情況進(jìn)行調(diào)查分析后不難看出，該醫(yī)院的固定資產(chǎn)管理缺乏規(guī)范性，并未構(gòu)建一套有效的、科學(xué)的固定資產(chǎn)管理體系；固定資產(chǎn)的報(bào)廢程序缺乏規(guī)范性，造成醫(yī)院資金的無(wú)辜流失、內(nèi)部管理亂象叢生；固定資產(chǎn)的清查缺乏科學(xué)性，由于醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療設(shè)備的型號(hào)、種類繁多，不容易進(jìn)行管理，而K醫(yī)院又并未制定關(guān)于固定資產(chǎn)的管理程序，只是進(jìn)行了簡(jiǎn)單的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的收集，并未進(jìn)行系統(tǒng)性清查，從而造成報(bào)表的真實(shí)性有待商榷。

4.內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制缺乏可靠性

目前K公立醫(yī)院并未構(gòu)建獨(dú)立的內(nèi)部監(jiān)督審計(jì)部門。醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督和審計(jì)部門是一個(gè)監(jiān)督執(zhí)行部門，主要是對(duì)醫(yī)院中的內(nèi)部控制體系的后續(xù)情況進(jìn)行建設(shè)、維護(hù)、監(jiān)督等。其主要職責(zé)就是對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制執(zhí)行的有效性、合理性等工作職責(zé)進(jìn)行審計(jì)，并幫助公立醫(yī)院做好風(fēng)險(xiǎn)的防范，為促進(jìn)資金的安全運(yùn)行奠定基礎(chǔ)。目前，K公立醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制并不完善、也不健全，各科室部門、崗位人員的內(nèi)部監(jiān)督中的職責(zé)權(quán)限缺乏明確性，醫(yī)院雖然建立了內(nèi)部審計(jì)部門，但是其獨(dú)立性較差。

三、優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部控制，提升醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理效率的有效措施——以K醫(yī)院為例

1.構(gòu)建有效的醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制

構(gòu)建完善而科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制是保證K公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的基本前提和重要保障。公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)化后將面臨諸多的風(fēng)險(xiǎn)，如：財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、檢查風(fēng)險(xiǎn)、治療風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、各種手術(shù)與搶救風(fēng)險(xiǎn)等，在經(jīng)營(yíng)管理的不同環(huán)節(jié)中稍有疏忽就會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的后果，如果不能與患者進(jìn)行良好而及時(shí)的溝通還會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛。因此，這就要求K醫(yī)院必須樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、提升風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，針對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)采取積極而有效的態(tài)度來(lái)應(yīng)對(duì)，否則必將使K醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)蒙受巨大損失，使社會(huì)聲譽(yù)受到嚴(yán)重影響。長(zhǎng)期以來(lái)K醫(yī)院在工作中形成了錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，缺乏風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)和管理理念，并未構(gòu)建完善而科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制。因此，K公立醫(yī)院必須制定出清晰地、切合實(shí)際的經(jīng)營(yíng)管理目標(biāo)，并將每一個(gè)目標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，細(xì)化到每一個(gè)的具體的工作崗位。例如：為了構(gòu)建完善的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，K醫(yī)院應(yīng)聘請(qǐng)專門的機(jī)構(gòu)或?qū)＜規(guī)椭瓿娠L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制的構(gòu)建；有效而科學(xué)地識(shí)別各種風(fēng)險(xiǎn)，切忌不要生搬硬套其他醫(yī)院或企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制；加強(qiáng)并完善該醫(yī)院的預(yù)算管理，從預(yù)算的編制開(kāi)始一直到預(yù)算的評(píng)價(jià)過(guò)程都必須進(jìn)行嚴(yán)格控制；為了進(jìn)一步保證公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作的精細(xì)化、全面化，采取不回避的態(tài)度，在專家的指導(dǎo)下完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估試行階段的運(yùn)用。另外，建立風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)政策。這就要求K醫(yī)院在對(duì)本醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析之后，根據(jù)分析的結(jié)果來(lái)確定應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的策略，并將風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的損失控制在K醫(yī)院可承受的范圍之內(nèi)。筆者建議，K醫(yī)院盡快完善專門的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療賠償?shù)谌秸{(diào)解機(jī)制，對(duì)醫(yī)患糾紛進(jìn)行獨(dú)立調(diào)解，有效承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

2.改善醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境

完善的、科學(xué)的、良好的內(nèi)部控制環(huán)境是在必須有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和支持才能完成。由于目前在K醫(yī)院中，管理層并不重視內(nèi)部控制體系的構(gòu)建與優(yōu)化，因此，作為醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者、中層管理者必須盡快轉(zhuǎn)變思想，充分認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制環(huán)境的重要性，并以身作則，在全院范圍內(nèi)組織所有醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)內(nèi)部控制的理論知識(shí)，相關(guān)理論等，以此來(lái)提升全員內(nèi)控意識(shí)。例如：作為K醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者可以在醫(yī)院內(nèi)部成立內(nèi)部控制建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，并由醫(yī)院的一把手負(fù)主要責(zé)任，擔(dān)任主要負(fù)責(zé)人；在醫(yī)院內(nèi)部制定全員學(xué)習(xí)計(jì)劃，對(duì)學(xué)習(xí)任務(wù)進(jìn)行層層分解，并增強(qiáng)學(xué)習(xí)的趣味性，使廣大醫(yī)護(hù)人員真正從思想上認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制的重要性，并產(chǎn)生認(rèn)同感；對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行有效梳理，并針對(duì)每一個(gè)崗位編制相關(guān)的崗位責(zé)任說(shuō)明書(shū)，明確每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)；加強(qiáng)對(duì)本醫(yī)院文化氛圍的營(yíng)造和建設(shè)，將內(nèi)部控制氛圍融合到文化氛圍中，以此來(lái)盡快提升醫(yī)護(hù)人員的主動(dòng)性、積極性。

3.健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度

公立醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)的順利開(kāi)展離不開(kāi)規(guī)范的、科學(xué)的內(nèi)部控制活動(dòng)作保障。這就要求K醫(yī)院必須結(jié)合實(shí)際構(gòu)建規(guī)范的內(nèi)部控制活動(dòng)，在醫(yī)院內(nèi)部實(shí)施崗位分離制度、授權(quán)審批制度、預(yù)算管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、財(cái)產(chǎn)保護(hù)制度等，作為醫(yī)院的人事管理部門應(yīng)該制定出定期崗位輪換制度，并將其印發(fā)后發(fā)放到每一名醫(yī)護(hù)人員手中，同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行。例如：公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理部門和關(guān)鍵業(yè)務(wù)崗位必須根據(jù)各自的不同職責(zé)進(jìn)行分離，并密切結(jié)合：相互牽制、授權(quán)有限的基本原則來(lái)設(shè)置這些崗位的不同權(quán)限。特別是對(duì)于重大的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)、業(yè)務(wù)必須通過(guò)集體審批、聯(lián)名簽字制度來(lái)實(shí)現(xiàn)，任何人沒(méi)有權(quán)利擅作決定、改變集體決策。K醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身的實(shí)際情況，結(jié)合相關(guān)的法律法規(guī)、基本政策、制度等相關(guān)規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院特殊的業(yè)務(wù)特點(diǎn)、內(nèi)部控制實(shí)施的范圍、內(nèi)部控制的目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀等制定出合理的、科學(xué)的內(nèi)部控制制度，在制度的構(gòu)建過(guò)程中一定要保證制度的可行性、全面性、細(xì)致性。這些制度一定要涉及到醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)崗位的職責(zé)要求，不同業(yè)務(wù)流程的設(shè)計(jì)應(yīng)該是科學(xué)的、完整的，制度的重點(diǎn)應(yīng)該涵蓋了資產(chǎn)、采購(gòu)、基建、預(yù)算、財(cái)務(wù)、合同管理等不同的環(huán)節(jié)，并為醫(yī)院內(nèi)部控制的實(shí)施提供指導(dǎo)性作用。如：K醫(yī)院應(yīng)該組織各科室中的醫(yī)護(hù)人員對(duì)內(nèi)部控制制度進(jìn)行深入學(xué)習(xí)，并針對(duì)制度中自己不清楚的地方進(jìn)行主動(dòng)交流；要讓廣大醫(yī)護(hù)人員明白，制度并不是掛在墻上、寫(xiě)在紙上的一紙空文，醫(yī)院是要對(duì)內(nèi)部控制制度的實(shí)施和執(zhí)行情況進(jìn)行定期檢查的，通過(guò)內(nèi)部控制的約束力給醫(yī)護(hù)人員增加一些壓力，使他們能夠在自己的工作崗位上做到盡職盡責(zé)。

4.加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制業(yè)務(wù)層面的管理

首先，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的全面預(yù)算管理。全面預(yù)算管理是將醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)、年度工作量等進(jìn)行量化后才形成的預(yù)算管理指標(biāo)，是醫(yī)院對(duì)資源進(jìn)行配置、管理、控制、決策的重要支持工具。全面預(yù)算管理涉及到醫(yī)院內(nèi)部的各個(gè)科室和每一名員工，需要他們積極主動(dòng)參與其中。其次，構(gòu)建完善的醫(yī)院會(huì)計(jì)核算體系。在公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系中，會(huì)計(jì)核算體系的控制是其核心內(nèi)容，構(gòu)建科學(xué)的、嚴(yán)密的會(huì)計(jì)核算體系能夠?yàn)镵公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理提供安全而有效的保障。第三，構(gòu)建完善的固定資產(chǎn)管理制度。固定資產(chǎn)在保證公立醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的同時(shí)，必須對(duì)其進(jìn)行科學(xué)地管理。K醫(yī)院的固定資產(chǎn)種類繁多，型號(hào)不同，如果不對(duì)其進(jìn)行定期檢查，必然會(huì)出現(xiàn)賬實(shí)不符的現(xiàn)象，從而影響公立醫(yī)院對(duì)固定資產(chǎn)控制工作的順利開(kāi)展。

5.健全并完善醫(yī)院內(nèi)部評(píng)價(jià)與監(jiān)督機(jī)制

在完善的、科學(xué)的、健全的激勵(lì)機(jī)制和約束機(jī)制下，廣大醫(yī)護(hù)人員將得到更好的發(fā)展。作為公立醫(yī)院應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行與遵守具有可操作性的績(jī)效考核制度，通過(guò)細(xì)化的考核方案從本質(zhì)上改變?cè)瓉?lái)那種有功不獎(jiǎng)、有過(guò)不罰的現(xiàn)象，通過(guò)激勵(lì)機(jī)制在醫(yī)院內(nèi)部掀起一股你拼我趕、積極向上的工作氛圍。例如：K醫(yī)院可以通過(guò)目標(biāo)管理法，并結(jié)合該醫(yī)院的崗位職責(zé)、具體業(yè)務(wù)有針對(duì)性地對(duì)每一個(gè)崗位設(shè)置出可以量化的目標(biāo)，一定要將每一個(gè)目標(biāo)細(xì)化、量化。再例如：K醫(yī)院可以通過(guò)招聘的方式，對(duì)外招聘一些具有專業(yè)審計(jì)工作的審計(jì)人員，加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部審計(jì)人員的培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督的有效性、真實(shí)性、客觀性。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，內(nèi)部控制是保證公立醫(yī)院順利發(fā)展的重要手段，其作用不容小覷。各公立醫(yī)院必須加強(qiáng)內(nèi)部控制體系的構(gòu)建，從內(nèi)部著手，實(shí)現(xiàn)有效的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，為促進(jìn)公立醫(yī)院的健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

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