王敬源，王雪梅

（山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 1.肛腸外科，2.皮膚科，山東 濟(jì)寧 272011）

直腸黏膜脫垂（rectal mucosal prolapse, RMP）是出口梗阻型便秘常見原因之一[1]。直腸黏膜柱狀結(jié)扎術(shù)（rectal mucosa columnar ligation, RMCL）是治療直腸黏膜脫垂的傳統(tǒng)術(shù)式[2]。近年來，直腸黏膜脫垂的傳統(tǒng)術(shù)式逐步被以吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（stapling procedure for prolapsed hemorrhoids, PPH）[3]為代表的微創(chuàng)術(shù)式所取代，但由于PPH術(shù)后形成的切口呈環(huán)形，出血、感染及吻合口狹窄等并發(fā)癥時有發(fā)生[4]。為了避免PPH手術(shù)的缺陷，吻合器痔上黏膜選擇性切除術(shù)（tissue-selecting therapy stapler, TST）應(yīng)運(yùn)而生并逐步應(yīng)用于直腸黏膜脫垂的治療中[5]。與此同時，也有學(xué)者將內(nèi)痔自動套扎術(shù)（automatic ligation of hemorrhoids, ALH）應(yīng)用于出口梗阻性便秘的治療中并取得了良好療效[6-8]。2014年1月-2016年4月山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院肛腸外科相繼開展TST術(shù)和ALH術(shù)等微創(chuàng)術(shù)式治療直腸黏膜脫垂，并與同期應(yīng)用的RMCL術(shù)相比較，現(xiàn)總結(jié)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析138例直腸前壁黏膜脫垂患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)排糞造影證實(shí)，符合直腸黏膜脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10]，并除外結(jié)腸慢傳輸性便秘。②患者主要臨床癥狀表現(xiàn)為肛門下墜感、大便不盡感、肛周潮濕、瘙癢、便血及排便困難等；③進(jìn)行肛門鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸黏膜向下堆積阻塞腸腔；④隨訪半年以上，臨床及隨訪資料完整者。納入本研究的138例患者中，TST組55例，ALH組46例，RMCL組37例。TST組中男25例，女30例，平均（47.3±10.9）歲；ALH組中男20例，女26例，平均（46.9±10.5）歲；RMCL組中男16例，女21例，平均（47.6±11.2）歲。3組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 TST組 手術(shù)采用江蘇瑞普醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性TST吻合器。取膀胱結(jié)石位，適度擴(kuò)肛，觀察痔核數(shù)目、分布，選擇合適的肛門鏡（雙開、三開窗式肛門鏡）插入肛門并用手固定，拔出內(nèi)筒，旋轉(zhuǎn)肛門鏡，使窗口正對擬切除的痔上黏膜，于齒狀線上3～4 cm應(yīng)用2-0帶針可吸收線行間斷式荷包縫合，縫合深度達(dá)黏膜下層。后將旋開至最大程度的吻合器頭部置于荷包線上端，盡量收緊荷包線并打結(jié)于中心桿上，使盡可能多的脫垂黏膜進(jìn)入吻合器切割槽內(nèi)，助手配合術(shù)者將荷包線自吻合器側(cè)孔引出，持續(xù)牽拉。吻合器與肛門鏡保持在同一軸線上，旋緊吻合器至指示刻度到達(dá)安全區(qū)域。擊發(fā)吻合器。女性患者在旋緊吻合器前要配合陰道指檢，避免陰道后壁損傷。固定吻合器在擊發(fā)狀態(tài)30 s后逐漸旋開尾翼，取出吻合器，檢查切除黏膜組織與開窗數(shù)目是否一致。仔細(xì)檢查吻合部位，如有出血，用可吸收線行“8”字縫合止血。

1.2.2 ALH組 手術(shù)應(yīng)用廣州中大福瑞醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的彈力線自動痔瘡套扎器，手術(shù)要點(diǎn)：①連接負(fù)壓吸引器，將套扎器槍頭端呈45°角與需套扎組織接觸，對準(zhǔn)松弛、脫垂的痔上黏膜，在負(fù)壓抽吸下目標(biāo)組織即被吸入槍管內(nèi)，當(dāng)負(fù)壓值達(dá)到0.08 MPa時，轉(zhuǎn)動繞線輪360°發(fā)射彈力線環(huán)套。②關(guān)閉負(fù)壓開關(guān)，釋放被套扎的組織。③當(dāng)彈力線環(huán)套被發(fā)射后，先按壓推線管釋放按鈕，釋放推線管，然后緩慢退出套扎器，直至推線管被完全抽出。④術(shù)者左手握住推線管，右手捏住推線管后端管口處的彈力線尾端，用力向后抽拉彈力線尾端，收緊彈力線使環(huán)套的孔徑更為縮小，距環(huán)套約0.5 cm剪斷彈力線，第一次套扎操作結(jié)束。⑤同法進(jìn)行下個部位的套扎；最多可進(jìn)行6～9個點(diǎn)的套扎。

1.2.3 RMCL組 充分?jǐn)U肛后，首先用圓筒式直腸鏡插入肛門6～7 cm，暴露松弛的直腸脫垂的黏膜，直視下從齒線上1.5 cm處分別在后，左前，右前（截石位3，6，9）三點(diǎn)狀結(jié)扎松弛的直腸黏膜，以組織鉗夾住脫垂的直腸黏膜，輕輕牽起，彎鉗夾住牽起的直腸黏膜，0號絲線自鉗下結(jié)扎，剪斷余線。同法處理其他位松弛的黏膜，縱行排列結(jié)扎點(diǎn)，兩點(diǎn)之間距離2 cm，在不同平面進(jìn)行縱行結(jié)扎，一般每柱結(jié)扎2～4個點(diǎn)，避免在同一平面結(jié)扎多點(diǎn)，避免導(dǎo)致腸腔狹窄。徹底止血，肛內(nèi)放入太寧栓1枚和凡士林油紗布引流，無菌敷料包扎。

1.2.4 圍手術(shù)期處理 采用同一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，均采用腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)后肛管內(nèi)均放置殼聚糖止血輔料，術(shù)后均靜脈應(yīng)用抗生素2 d，控制排便2～3 d，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。每天常規(guī)肛塞太寧栓一粒。無發(fā)熱，無便血，大小便通暢后出院，出院后每周至少復(fù)查1次，術(shù)后1個月進(jìn)行判斷療效，隨訪半年。

1.3 觀察指標(biāo)

疼痛評分采用國際通用的視覺模擬評分（VAS）法，利用標(biāo)有面部表情的10分水平尺讓患者自主選擇疼痛水平，0分表示完全無痛、10分表示疼痛十分劇烈，觀察并記錄3組患者的手術(shù)時間、住院時間的差異；觀察并比較3組患者術(shù)后4 d的VAS評分和手術(shù)并發(fā)癥（尿潴留、肛門墜脹、術(shù)后出血及肛門狹窄）的發(fā)生率；觀察3組患者術(shù)后1個月的大便情況。同時對3組患者隨訪半年，比較3組患者的臨床療效。

1.4 臨床療效判定

依據(jù)《便秘診治標(biāo)準(zhǔn)》[11]。痊愈：臨床癥狀消失，排糞造影顯示直腸黏膜套疊消失；顯效：臨床癥狀明顯改善，排糞造影顯示異常；有效：臨床癥狀改善，排糞造影顯示異常；無效：臨床癥狀及排糞造影無變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析和單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，兩兩比較采用χ2分割法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.0125。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后VAS評分比較

TST組、ALH組和RMCL組術(shù)后1、2、3、4 d的靜息狀態(tài)下VAS疼痛評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)間靜息狀態(tài)下VAS評分有差異（F=19.101，P=0.000）；②3組患者靜息狀態(tài)下VAS評分有差異（F=23.656，P=0.000），TST組和ALH組與RMCL組比較在靜息狀態(tài)下VAS評分比較低，疼痛程度相對較輕，疼痛持續(xù)時間較短，鎮(zhèn)痛效果較好；③3組患者靜息狀態(tài)下VAS評分變化趨勢無差異（F=0.450，P=0.521）。見表1和附圖。

表1 3組患者術(shù)后各時間靜息狀態(tài)下VAS評分比較（±s）

表1 3組患者術(shù)后各時間靜息狀態(tài)下VAS評分比較（±s）

注：?與RMCL組比較，P ＜0.05

VAS評分術(shù)后1 d術(shù)后2 d術(shù)后3 d術(shù)后4 d組別TST組（n =55）3.6±2.4?3.1±2.3?2.3±1.4?2.1±1.0?ALH組（n =46）3.9±2.5?3.5±2.2?2.5±1.3?2.0±1.1?RMCL組（n =37）4.5±2.83.9±2.03.0±1.62.6±1.3

附圖 3組患者靜息狀態(tài)下VAS評分不同時間變化趨勢

2.2 3組患者一般情況比較

3組患者的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量和住院費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。TST組和ALH組的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量和住院費(fèi)用相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。TST組和ALH組的手術(shù)時間均低于RMCL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.088和6.291，均P=0.000）；TST組和ALH組的住院時間均低于RMCL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.107和6.090，均P=0.000）；TST組和ALH組的術(shù)中出血量均低于RMCL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.801和24.953，均P=0.000）；TST組和ALH組的住院費(fèi)用均高于RMCL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=112.199和119.785，均P=0.000）。

2.3 3組患者并發(fā)癥比較

TST組、ALH組和RMCL組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率分別為14.5%（8/55）、19.6%（9/46）和48.6%（18/37）。TST組和ALH組的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.451，P=0.499）；TST組和ALH組的并發(fā)癥發(fā)生率均低于RMCL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.689和7.903，P=0.003和0.005）。見表3。

2.4 3組患者療效比較

TST組、ALH組和RMCL組直腸黏膜脫垂的顯效率分別為94.5%、95.7%和70.2%。TST組和ALH組的顯效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），TST組和ALH組的顯效率均高于RMCL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.103和10.001，P=0.004和0.004）。見表4。

表2 3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 （±s）

表2 3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 （±s）

注：?與RMCL組比較，P ＜0.05

組別 手術(shù)時間/min住院時間/d術(shù)中出血量/ml住院費(fèi)用/元TST組（n =55）21.4±5.7?6.2±2.4?16.7±3.5?9 143.6±95.4?ALH組（n =46）25.3±6.1?5.1±2.0?18.1±3.6?9 291.7±88.3?RMCL組（n =37）33.8±5.98.6±3.234.5±4.36 857.2±96.5 F值67.50628.97255.21393.000 P值0.0000.0000.0000.000

表3 3組患者手術(shù)并發(fā)癥比較

表4 3組患者臨床療效比較

3 討論

直腸黏膜脫垂是指排便過程中近端直腸黏膜或全層套疊入遠(yuǎn)端直腸腔或肛管內(nèi)而未脫出肛門外的一種功能性疾病。直腸黏膜脫垂可引起一系列的癥狀，如排便困難、便不盡感、肛門疼痛、直腸出血和依賴瀉劑等，少數(shù)患者有腰骶部疼痛和排便時有里急后重感，嚴(yán)重影響患者的工作和生活[12]。直腸黏膜脫垂屬于直腸脫垂的范疇，為不完全性的直腸脫垂，因盆腔肌群與支撐組織損傷功能減退所致收縮無力，會陰下降，使其失去對直腸的支持、固定作用，導(dǎo)致直腸下移，最終導(dǎo)致直腸韌帶松弛，直腸和骶骨分離[13]。直腸黏膜脫垂可發(fā)生于各年齡段，但以中老年患者，尤其是女性更為常見，除低齡患者能夠部分自愈之外，直腸黏膜脫垂的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與解剖因素、盆底組織軟弱及長期腹內(nèi)壓增加有關(guān)[14]。直腸黏膜脫垂引發(fā)排便困難的機(jī)制為脫垂的黏膜向心性集中，致使有效通過腔徑變小，造成糞便排出困難[15]。直腸黏膜脫垂大多數(shù)患者保守治療無效，仍需手術(shù)治療以防疾病進(jìn)展為直腸全層脫垂[16]。手術(shù)的目的是糾正造成梗阻的形態(tài)學(xué)異常，去除病因，阻斷其與便秘間的惡性循環(huán)[17]。

1975年THOMSON[18]在痔病的發(fā)病機(jī)制中提出“肛墊下移學(xué)說”，奠定了痔的現(xiàn)代概念基礎(chǔ)，基于該學(xué)說，1998年意大利學(xué)者LONGO[19]首先應(yīng)用吻合器開展了PPH手術(shù)，其原理是應(yīng)用吻合器環(huán)形切除齒線上寬約2 cm的直腸黏膜及黏膜下組織并將直腸黏膜環(huán)形吻合，使下移的肛墊向上懸吊，恢復(fù)其脫垂的狀態(tài)。由于內(nèi)痔經(jīng)常與直腸黏膜脫垂等疾病同時存在，而大部分內(nèi)痔為獨(dú)立痔核的脫出，痔核間正常的黏膜并不隨著脫出，將非痔區(qū)上方正常的黏膜組織也切除會影響肛門精細(xì)功能，可能帶來肛門墜脹及吻合口狹窄等并發(fā)癥，尤其是術(shù)后環(huán)形瘢痕狹窄的處理較為棘手[20]。為了減少上述情況的發(fā)生，在PPH術(shù)式基礎(chǔ)上又發(fā)展出了一種能夠選擇性切除痔上黏膜的新型吻合器技術(shù)-TST。TST手術(shù)采用選擇性切除的原理，可以準(zhǔn)確的對痔核隆起上方黏膜進(jìn)行處理，最大限度保護(hù)了正常的肛墊及黏膜橋，從而降低對術(shù)后排便功能的影響，理論上可以有效地減少PPH手術(shù)中因環(huán)行切除痔上黏膜所帶來的環(huán)狀狹窄等風(fēng)險，同時由于植入的鈦釘數(shù)量較少，可以降低肛門墜脹的發(fā)生率，從而保留了肛管的精細(xì)功能[21]。文獻(xiàn)[22-23]研究表明，TST手術(shù)前后的肛管壓力差無明顯改變，使肛管直腸部的解剖結(jié)構(gòu)接近正常的生理狀態(tài)，更加符合微創(chuàng)理念，TST手術(shù)后肛門疼痛癥狀輕、肛門水腫發(fā)生率低，手術(shù)后大便比較通暢，是一項(xiàng)符合肛門直腸生理的新技術(shù)。

ALH是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“膠圈套扎術(shù)”的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種微創(chuàng)術(shù)式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，痛苦小，住院時間短等優(yōu)點(diǎn)[24]。ALH的原理是通過對齒狀線上2～4 cm的黏膜行套扎使痔上黏膜皺縮上提，不但直接消除了脫垂的黏膜，而且通過局部炎癥反應(yīng)致使黏膜、黏膜下層與肌層粘連并產(chǎn)生纖維化，使直腸黏膜與肌層粘連固定，向多個方向提拉和繃緊松弛的直腸黏膜，有效地消除了套疊的黏膜，增加直腸的順應(yīng)性，有利于糞便的排出[25]。ALH手術(shù)不破壞直腸與肛管的正常結(jié)構(gòu)，并能恢復(fù)直腸肛管部的正常解剖狀態(tài)，術(shù)后不遺留瘢痕，具有傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢[26]。ALH最初僅限于內(nèi)痔的治療，近年來也逐步推廣到也直腸黏膜脫垂、直腸前突等出口梗阻性便秘的治療中并取得了良好療效[6-8]。

本研究結(jié)果顯示，TST組和ALH組手術(shù)后第1～4 d的VAS疼痛評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均低于RMCL組的VAS評分，說明TST和ALH手術(shù)后患者疼痛程度輕，疼痛持續(xù)時間較短。TST組和ALH組患者的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均低于RMCL組；TST組和ALH組的住院費(fèi)用的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均高于RMCL組。TST組和ALH組的并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且均低于RMCL組。隨訪數(shù)據(jù)表明，TST組和ALH組的顯效率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均高于RMCL組的療效。說明TST和ALH治療直腸黏膜脫垂的療效相當(dāng)，均高于傳統(tǒng)的RMCL，并且具有更高的安全性。

綜上所述，TST和ALH均可用于直腸黏膜脫垂的治療，其近期療效確切，具有手術(shù)時間短、住院時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛程度輕、術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。但因本研究為回顧性研究，而且樣本量較小，隨訪時間短，今后應(yīng)當(dāng)通過設(shè)計(jì)前瞻性的研究方案、擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時間進(jìn)一步評價各類微創(chuàng)術(shù)式治療直腸黏膜脫垂的遠(yuǎn)期療效。