劉繼波，李江龍，謝大偉，周鵬，熊飛龍，龔光耀

（貴州省興義市人民醫(yī)院 脊柱外科，貴州 興義 562400）

腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病類型之一，患者以腰腿疼痛、感覺異常及直腿抬高試驗(yàn)陽性為主要臨床表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展?？蓪?dǎo)致腰椎失穩(wěn)發(fā)生，加重肢體疼痛癥狀，給日常工作生活帶來嚴(yán)重影響[1]。大量臨床報(bào)道顯示，合并腰椎失穩(wěn)腰椎間盤突出癥患者給予單純保守治療效果欠佳，及早進(jìn)行手術(shù)治療已越來越受到臨床醫(yī)師的認(rèn)可[2-3]。經(jīng)孔椎體間融合術(shù)（transforaminal lumbar in terbody fusion, TLIF）是目前腰椎間盤突出癥臨床治療主要手段之一，但操作暴露空間、減壓范圍等影響給其應(yīng)用帶來極大制約[4]；部分學(xué)者報(bào)道[5]，在TLIF基礎(chǔ)上，將后路椎體間融合術(shù)（PLIF）優(yōu)點(diǎn)與其相結(jié)合而形成的改良TLIF術(shù)式在臨床療效方面優(yōu)于常規(guī)TLIF術(shù)式，但對開放或微創(chuàng)腔鏡下進(jìn)行該類手術(shù)尚無明確定論。本研究以貴州省興義市人民醫(yī)院2011年1月-2016年1月收治腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩(wěn)患者共100例作為研究對象，分別采用常規(guī)開放和微創(chuàng)改良TLIF術(shù)式治療，探討2種改良TLIF術(shù)式對腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩(wěn)患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、ODI評分及椎間融合率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象選取本院2011年1月-2016年1月收治腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩(wěn)患者共100例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組各50例。A組患者中，男性20例，女性30例；年齡49～65歲，平均（54.17±6.90）歲；病程6個月～10年，平均（5.72±1.30）年；依據(jù)病變椎間盤位置劃分，L4、L5共38例，L5、S1共12例。B組患者中，男性17例，女性33例；年齡47～64歲，平均（54.45±6.99）歲；病程6個月～9年，平均（5.55±1.21）年；依據(jù)病變椎間盤位置劃分，L4、L5共42例，L5、S1共8例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)X射線、CT及MRI等影像學(xué)檢查確診腰椎間盤突出；②合并同節(jié)段腰椎失穩(wěn)，即腰椎過屈過伸側(cè)位片測量相鄰椎體間水平移位≥3 mm和（或）角度變化≥15°；③研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；④患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎管狹窄；②脊柱側(cè)凸；③既往脊柱手術(shù)史；④精神系統(tǒng)疾病；⑤凝血功能障礙；⑥重要臟器功能不全；⑦臨床資料不全。

1.2 治療方法

A組患者采用常規(guī)開放TLIF術(shù)式治療，即確定病變椎間盤后，于其中心位置作后正中切口，對椎旁肌有效剝離至小關(guān)節(jié)突外側(cè)，X射線透視下病變椎體兩側(cè)置入椎弓根螺釘，行側(cè)隱窩減壓神經(jīng)根松解椎間盤摘除，刮除上下終板，放置合適Cage椎間植骨；B組患者采用微創(chuàng)改良TLIF術(shù)式治療，即X射線透視下確定病變椎間盤及椎弓根，放置俯臥位，于病變側(cè)椎弓根中心點(diǎn)連線處縱行切開，切口長度3～4 cm，進(jìn)入多裂肌間隙，置入擴(kuò)張管和撐開器，連接微創(chuàng)脊柱通道，切除上位椎體下關(guān)節(jié)突及同位椎板下半部分，咬除黃韌帶及下位椎體上關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚部分，內(nèi)鏡下完成神經(jīng)根管和中央管減壓，松解神經(jīng)根，切開纖維環(huán)摘除髓核，處理軟骨終板，椎間填入自體骨顆粒后，斜向置入1枚椎間融合器。見圖1～3。

1.3 觀察指標(biāo)

圖1 術(shù)前X射線正側(cè)位片

圖2 術(shù)中X射線片

圖3 術(shù)后X射線正側(cè)位片

①記錄患者手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及首次下地活動時間，計(jì)算平均值；②采用VAS評分進(jìn)行術(shù)后腰腿疼痛程度評價(jià)[6]，分值越高提示疼痛越嚴(yán)重；③采用JOA評分和ODI評分進(jìn)行肢體功能障礙程度評價(jià)[6]，JOA評分越高，ODI評分越低提示肢體功能改善效果越佳；④隨訪12個月，記錄患者椎體融合例數(shù)，計(jì)算百分比，以X射線下病變椎體周圍未見透光區(qū)，植骨與終板區(qū)域見明確骨小梁，且動力位下上方節(jié)段無棘突間隙改變作為椎體融合判定標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)、重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)用時比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.782，P=0.593）；B組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及首次下地活動時間與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.614、2.981和2.704，均P=0.000），B組均優(yōu)于A組。見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后VAS評分比較

兩組術(shù)前、術(shù)后3和12個月的靜息狀態(tài)下VAS評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①兩組的靜息狀態(tài)下VAS評分有差異（F=26.863，P=0.000），B組靜息狀態(tài)下VAS評分較低，相對鎮(zhèn)痛效果較好。②不同時間點(diǎn)的靜息狀態(tài)下VAS評分有差異（F=11.792，P=0.000）。③兩組的靜息狀態(tài)下VAS評分變化趨勢有差異（F=10.106，P=0.000）。見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后JOA評分和ODI評分比較

兩組術(shù)前、術(shù)后3和12個月的靜息狀態(tài)下JOA評分和ODI評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①兩組靜息狀態(tài)下JOA評分和ODI評分有差異（F=33.583和39.416，均P=0.000），B組靜息狀態(tài)下JOA評分較高，ODI評分較低，相對肢體活動功能和生活質(zhì)量改善效果較好。②不同時間點(diǎn)靜息狀態(tài)下JOA評分和ODI評分有差異（F=14.356和16.851，均P=0.000）。③兩組的靜息狀態(tài)下JOA評分和ODI評分變化趨勢有差異（F=12.335和14.217，均P=0.000）。見表3。

2.4 兩組椎間融合率比較

兩組椎間融合率的比較，采用χ2檢驗(yàn)，A組患者椎間融合率為94%（47/50），B組患者椎間融合率為96%（48/50），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.447，P=0.219）。

表1 兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較 （n =50，±s）

表1 兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較 （n =50，±s）

注：?與A組比較，P ＜0.05

首次下地活動時間/d A組112.71±24.15 398.45±52.71 215.30±26.198.53±2.30 B組116.37±25.78 163.36±25.54?109.65±14.47?4.16±1.24?組別 手術(shù)用時/min術(shù)中出血量/ml術(shù)后引流量/ml

表2 兩組手術(shù)前后VAS評分比較（n =50，分，±s）

表2 兩組手術(shù)前后VAS評分比較（n =50，分，±s）

注：1）與A組比較，P ＜0.05；2）與治療前比較，P ＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后12個月A組8.02±0.943.66±0.981.53±0.60 B組8.11±0.982.09±0.721）2）1.47±0.571）

表3 兩組手術(shù)前后JOA評分和ODI評分比較 （n =50，分，±s）

表3 兩組手術(shù)前后JOA評分和ODI評分比較 （n =50，分，±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05

ODI術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后12個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后12個月A組12.28±1.7722.19±2.82?24.30±3.13?37.32±2.7024.22±1.97?17.53±1.08?B組12.55±1.8222.70±2.90?24.68±3.22?37.20±2.6523.94±1.89?17.19±1.03?JOA組別

3 討論

目前醫(yī)學(xué)界對于腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩(wěn)病情發(fā)生發(fā)展機(jī)制尚未完全闡明，因退行性病變進(jìn)展所致正常組織脫水、彈性喪失、椎間盤高度下降及椎間隙變窄等可能是其發(fā)病主要原因，以上因素共同作用能夠加重椎體后方承載力異常，提高局部關(guān)節(jié)應(yīng)力，最終引起腰椎失穩(wěn)現(xiàn)象出現(xiàn)[8]。椎間融合方案是公認(rèn)延緩或阻斷椎間盤病變進(jìn)展主要治療方法之一，傳統(tǒng)PLIF術(shù)式治療腰椎間盤突出癥具有操作視野清晰、減壓效果確切及融合率高等優(yōu)勢，術(shù)中因?qū)ψ甸g盤后方結(jié)構(gòu)形成較嚴(yán)重破壞，椎旁肌剝離范圍較廣及術(shù)中牽拉時間過長，術(shù)后均易誘發(fā)肌肉萎縮及纖維化，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腰椎術(shù)后綜合征，不利于手術(shù)治療效果維持和遠(yuǎn)期預(yù)后改善[9]。而TLIF術(shù)式盡管可有效降低手術(shù)醫(yī)源性創(chuàng)傷，但存在手術(shù)視野清晰度和減壓效果欠佳問題，亦無法滿足臨床需要[10]。故近年來融合兩種術(shù)式優(yōu)點(diǎn)的改良TLIF術(shù)式在腰椎間盤突出癥特別是合并腰椎失穩(wěn)患者治療中逐步獲得肯定。

3.1 微創(chuàng)改良TLIF術(shù)式優(yōu)勢

相較于開放改良TLIF術(shù)式，微創(chuàng)改良TLIF術(shù)式治療腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩(wěn)治療具有的優(yōu)勢[10-12]：①術(shù)中可調(diào)節(jié)撐開器應(yīng)用能夠進(jìn)一步提高病變區(qū)域擴(kuò)大程度，改善手術(shù)視野清晰度及擴(kuò)大操作空間，同時其所具有軟組織膨脹和均勻牽拉功能一方面可避免椎旁軟組織大量剝離，保護(hù)椎旁軟組織正常生理功能，另一方面還有助于降低因肌內(nèi)壓增加可能誘發(fā)肌肉壞死風(fēng)險(xiǎn)；②微創(chuàng)腔鏡術(shù)式對保護(hù)多裂肌內(nèi)側(cè)神經(jīng)起點(diǎn)，避免術(shù)后醫(yī)源性腰背部疼痛發(fā)生具有重要意義；③微創(chuàng)術(shù)中擴(kuò)張通道應(yīng)用可有效對病變區(qū)域進(jìn)行壓迫止血，降低手術(shù)創(chuàng)傷程度，進(jìn)而加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

3.2 圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較

本研究結(jié)果中，兩組患者手術(shù)用時比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示微創(chuàng)改良TLIF術(shù)式治療腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩(wěn)并未增加手術(shù)操作時間，與以往報(bào)道不一致[13]，筆者認(rèn)為這一差異可能與患者椎間盤病變、腰椎失穩(wěn)程度及手術(shù)操作水平等關(guān)系密切。B組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及首次下地活動時間均優(yōu)于A組，說明改良微創(chuàng)TLIF術(shù)式用于腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩(wěn)患者治療有助于降低術(shù)中創(chuàng)傷程度，縮短術(shù)后康復(fù)時間方面優(yōu)勢明顯，這亦是采用微創(chuàng)腔鏡術(shù)式主要優(yōu)勢所在。部分學(xué)者研究認(rèn)為[14]，微創(chuàng)改良TLIF術(shù)式因操作空間相對較小，易影響上位神經(jīng)根功能，同時因減壓范圍不足常導(dǎo)致術(shù)后腰腿疼痛緩解效果欠佳。故筆者通過將手術(shù)入路內(nèi)移，在保證充足操作區(qū)域和避免暴露上位神經(jīng)根的同時，有效降低體積過大椎間盤突出切除難度和神經(jīng)擠壓風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 疼痛程度、功能恢復(fù)效果及椎間融合率比較

本研究結(jié)果中，兩組患者術(shù)后3和12個月VAS評分低于術(shù)前；B組患者術(shù)后3個月VAS評分低于A組，說明微創(chuàng)改良TLIF術(shù)式用于腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩(wěn)患者治療有助于促進(jìn)術(shù)后腰腿疼痛緩解，改善生活質(zhì)量。兩組患者術(shù)后3和12個月JOA評分、ODI評分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者椎間融合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則證實(shí)微創(chuàng)下行改良TLIF術(shù)式應(yīng)用與開放術(shù)式在遠(yuǎn)期預(yù)后方面基本一致。盡管微創(chuàng)手術(shù)方案仍在一定程度上受到切口過小，操作空間局限等制約，但總體治療效果并未明顯影響，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，常規(guī)開放和微創(chuàng)改良TLIF術(shù)式治療腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩(wěn)具有接近的臨床療效。但微創(chuàng)改良TLIF術(shù)式應(yīng)用在降低手術(shù)創(chuàng)傷程度、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)及減輕術(shù)后腰腿疼痛程度方面更具優(yōu)勢。