金茹娜,白旭東,吳丹巍
患者男,25歲,2015年11月3日以 “雙眼視物模糊伴頭痛4 d”為主訴首診于我院眼科門診。??茩z查:雙眼最佳矯正視力均為1.0,雙外眼及前節(jié)未見異常,查眼底見:雙眼視盤充血,邊界模糊,視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍縮窄,反光增強(qiáng),呈銅絲狀,部分節(jié)段性消失,視網(wǎng)膜可見棉絮斑、點(diǎn)片狀出血和硬性滲出,黃斑水腫,中心反光消失(圖1A,1C)。雙眼光學(xué)相干斷層掃描 (OCT)示黃斑區(qū)鼻側(cè)神經(jīng)上皮層結(jié)構(gòu)模糊,伴囊樣水腫,左眼累及黃斑中心凹(圖1B,1D)。門診即刻測(cè)血壓示190/140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。遂進(jìn)一步請(qǐng)內(nèi)科急診協(xié)助診療。急診查體:急性病容,貧血貌,顏面及雙下肢無水腫。心、肺、腹部檢查未見明顯異常。查血白細(xì)胞8.7×109/L,血紅蛋白78 g/L,中性粒細(xì)胞百分比75.4%,尿素34.1 mmol/L,肌酐 1190 μmol/L,尿酸 528 μmol/L,肌酸激酶788 U/L,肌酸激酶同工酶450 U/L,血鉀 4.6 mmol/L,pH 7.44。遂擬診為“惡性高血壓病;腎功能衰竭尿毒癥期;雙眼高血壓性視網(wǎng)膜病變Ⅳ級(jí)”收入我院腎內(nèi)科進(jìn)一步系統(tǒng)治療。追問病史:患者既往未監(jiān)測(cè)血壓,否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等內(nèi)科慢性病史,半年前出現(xiàn)惡心乏力,泡沫尿癥狀未予充分重視?;颊呷朐汉蟛槊谀蛳挡噬嗥绽粘暢上瘢–DI)示:雙腎聲像圖改變符合慢性腎病,雙腎囊腫;腎動(dòng)脈CDI示:雙側(cè)腎動(dòng)脈流速偏慢。予內(nèi)科護(hù)理,監(jiān)測(cè)血壓,完善肝腎功能隨訪,完善腫瘤、風(fēng)濕免疫等指標(biāo)排除激發(fā)因素,給予降壓、糾正貧血和腹膜透析等治療20余天后,請(qǐng)眼科復(fù)診。復(fù)診時(shí),患者雙眼視物模糊癥狀改善,眼科檢查示:雙眼最佳矯正視力均為1.5;查眼底見:雙眼視盤邊界清,視網(wǎng)膜動(dòng)脈呈銅絲狀,點(diǎn)片狀出血已大部分吸收,多處星芒狀硬性滲出,黃斑中心凹反光可見(圖1E,1G)。復(fù)查雙眼OCT示黃斑中心凹形態(tài)大致正常(圖1F,1H)。血壓穩(wěn)定,病情好轉(zhuǎn),遂予出院。出院后繼續(xù)規(guī)律進(jìn)行腹膜透析治療,同時(shí)口服藥物降壓,定期復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)指標(biāo),眼科、內(nèi)科門診隨訪。
圖1 惡性高血壓病,雙眼高血壓性視網(wǎng)膜病變眼底像及OCT像?;颊吣校?5歲,1A.1C.首診眼底像,視盤充血,邊界模糊,視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍縮窄,反光增強(qiáng),呈銅絲狀,部分節(jié)段性消失,視網(wǎng)膜可見棉絮斑、點(diǎn)片狀出血和硬性滲出,黃斑水腫,中心反光消失;1B.1D.首診OCT像,黃斑區(qū)鼻側(cè)神經(jīng)上皮層結(jié)構(gòu)模糊,伴囊樣水腫,左眼累及黃斑中心凹;1E.1G.治療后眼底像,視盤邊界清,視網(wǎng)膜動(dòng)脈呈銅絲狀,點(diǎn)片狀出血已大部分吸收,多處星芒狀硬性滲出,黃斑中心凹反光可見;1F.1H.治療后OCT像,黃斑中心凹形態(tài)大致正?!CT:光學(xué)相干斷層掃描
惡性高血壓(malignant hypertension,MHT)也稱急進(jìn)型高血壓,臨床較少見,多見于青壯年,是一種可引起心、腦、腎等靶器官結(jié)構(gòu)功能嚴(yán)重?fù)p害的臨床急重癥,臨床上起病急,進(jìn)展快,血壓升高明顯,舒張壓常持續(xù)≥130 mm Hg,并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視盤水腫,腎臟損害突出,如未及時(shí)診治,可危及患者生命[1]。眼底血管是人體中唯一可以通過眼底鏡直接觀察到的活體血管,對(duì)于高血壓、糖尿病等引發(fā)的微血管病變具有診斷意義,我國中醫(yī)經(jīng)典古籍《靈樞·大惑論》有“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之精”,也說明了眼睛反映體內(nèi)臟腑功能的情況。惡性高血壓的眼底表現(xiàn)常為視網(wǎng)膜和視盤水腫、視網(wǎng)膜呈線狀或火焰狀出血、棉絮狀斑、硬性滲出及脈絡(luò)膜梗死灶(Elschning斑)[2],發(fā)病機(jī)制與血壓的急劇升高導(dǎo)致調(diào)節(jié)脈絡(luò)膜小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的自律神經(jīng)功能受損有關(guān),從而出現(xiàn)視網(wǎng)膜外屏障功能受損,血管滲出、出血,繼而引起視網(wǎng)膜和視盤水腫[3],眼部臨床表現(xiàn)為視力不同程度下降。
惡性高血壓患者中,腎臟為最易受累的臟器,可表現(xiàn)為惡性小動(dòng)脈腎硬化并迅速進(jìn)入腎衰竭,甚至危及生命[4],對(duì)于惡性高血壓的早期診斷和治療就變得至關(guān)重要。然而,惡性高血壓多見于青壯年,患者沒有內(nèi)科慢性病史,很少監(jiān)測(cè)血壓,起病初期只有輕微不適癥狀,少數(shù)患者甚至可以無任何癥狀,這使得惡性高血壓早期發(fā)現(xiàn)與診斷非常困難。本例患者為青年男性,就診時(shí)由于血壓的持續(xù)升高已發(fā)展到腎衰竭的尿毒癥期、雙眼高血壓性視網(wǎng)膜病變Ⅳ級(jí),眼科門診查雙眼最佳矯正視力均為1.0,眼壓也在正常范圍,又考慮到患者為青年男性,自訴最近用眼時(shí)間較長、強(qiáng)度較大,很容易做出視疲勞等其他診斷結(jié)束就診,而造成此類青年惡性高血壓的誤診漏診。
此患者首診我院眼科時(shí)進(jìn)行了眼科詳細(xì)的檢查和血壓測(cè)量,及時(shí)轉(zhuǎn)??圃\治,避免了誤診漏診,甚至是挽救了患者的生命。因此,筆者對(duì)于本例患者的及時(shí)診療,有以下幾點(diǎn)體會(huì):第一,眼科醫(yī)師要重視眼底檢查和其他學(xué)科病史詢問,及時(shí)發(fā)現(xiàn)眼底病變對(duì)??萍膊∧酥寥砑膊〉脑\療至關(guān)重要;第二,對(duì)于既往身體狀況良好的青壯年患者切不可馬虎大意,簡化檢查,造成誤診漏診;第三,臨床醫(yī)師應(yīng)培養(yǎng)整體觀念,既要有縱向思維對(duì)??萍膊∩钊霗z查、全面分析,又要有橫向思維對(duì)全身多學(xué)科疾病系統(tǒng)回顧、綜合判斷。目前住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)就是需要在??婆嘤?xùn)前進(jìn)行各科的輪轉(zhuǎn)和實(shí)習(xí),對(duì)避免??漆t(yī)生思維的局限有積極的意義,只有突破了專科疾病診療思維的局限性,開拓了診療思路,才能在臨床上對(duì)疾病進(jìn)行全面診療,避免誤診漏診。