尤惠曼 張?zhí)m珍 楊午紅 何園園

近年來，血液透析技術(shù)已成為大部分終末期腎病患者的主要治療手段，但由于透析的復(fù)雜性及疾病本身的代謝異常，易出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥，其中以無癥狀低血糖最為兇險(xiǎn)。故在透析過程中預(yù)防和及時(shí)識別低血糖就顯得十分重要。FOCUS-PDCA是美國醫(yī)院組織提出的一種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式，是PDCA循環(huán)的進(jìn)一步延伸，主要包括發(fā)現(xiàn)（Find）、組織（Organize）、澄清（Clarify）、理解（Understand）、選擇、計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）和執(zhí)行（Act）9 個步驟，目前在國內(nèi)外被廣泛應(yīng)用。作者應(yīng)用FOCUS-PDCA模式管理血液透析中無癥狀低血糖患者，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至12月本院血液透析患者130例，2016年1月至6月的患者65例為對照組，2016年7月至12月的患者65例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）透析3次/周，4h/次，透析齡≥6個月，且病情穩(wěn)定。（2）自愿參加，主動配合。（3）精神正常，神志清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重疾病合并感染者。（2）各種原因無法堅(jiān)持4h透析時(shí)間。兩組患者一般情況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（x±s）

1.2 方法 兩組患者均使用瑞典金寶AK95S血液透析機(jī)及德國金寶polyflux 14L透析器，透析膜面積1.4m2，采用碳酸氫鹽無糖透析液，血流量為230～300ml/min，透析液流量為500ml/min。（1）觀察組：FOCUS實(shí)施方法：發(fā)現(xiàn)問題：在血液透析過程中時(shí)有發(fā)生無癥狀低血糖，常因發(fā)現(xiàn)處理不及時(shí)導(dǎo)致患者發(fā)生抽搐昏迷等意外事件。組織：組建持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)，成員由腎內(nèi)科醫(yī)生，腎內(nèi)科護(hù)士，血透室護(hù)士和營養(yǎng)師組成。組長1人，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作和具體工作落實(shí)。澄清：明確現(xiàn)行護(hù)理措施，即對對照組的護(hù)理干預(yù)措施。理解：進(jìn)行原因分析，患者透析中發(fā)生無癥狀低血糖的原因主要以下幾點(diǎn)：①護(hù)理人員對無癥狀低血糖的相關(guān)知識掌握不夠。②護(hù)理人員對患者透析中飲食及日常飲食關(guān)注不夠。③透析過程中無統(tǒng)一規(guī)范監(jiān)測血糖的時(shí)間。④患者對無癥狀低血糖的認(rèn)知不足。⑤醫(yī)護(hù)人員對于糖尿病腎病患者胰島素合理使用的個體化指導(dǎo)不夠。選擇：質(zhì)量控制小組召開全體會議，通過原因分析，選擇適合科室開展的改進(jìn)方案：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員針對無癥狀低血糖的培訓(xùn)；加強(qiáng)患者對無癥狀低血糖的認(rèn)知；加強(qiáng)透析過程中的飲食指導(dǎo)及日常飲食指導(dǎo)；統(tǒng)一規(guī)范透析中血糖監(jiān)測的時(shí)間；對于糖尿病腎病患者制定個體化胰島素注射方案等。PDCA實(shí)施方法：計(jì)劃：應(yīng)用FOCUS-PDCA模式進(jìn)行透析患者透析中無癥狀低血糖的干預(yù)管理，收集觀察組和對照組血液透析中無癥狀低血糖的發(fā)生情況，以降低透析中無癥狀低血糖發(fā)生率為目標(biāo)，驗(yàn)證FOCUS-PDCA模式應(yīng)用于血液透析患者無癥狀低血糖管理的有效性。實(shí)施：①加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)：每2周舉行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)無癥狀低血糖的相關(guān)理論知識。通過個案討論、典型案例分析，有獎問答等形式調(diào)動護(hù)士對學(xué)習(xí)的積極性。定期進(jìn)行理論考核和情景模擬考核，用以檢驗(yàn)培訓(xùn)效果。②提高患者對無癥狀低血糖的認(rèn)知：向患者及其家屬講解無癥狀低血糖的相關(guān)知識和預(yù)防方法，告知患者低血糖的癥狀不是一成不變的，特別要警惕無癥狀低血糖。③統(tǒng)一規(guī)范透析中血糖監(jiān)測的時(shí)間：目前在血液透析的護(hù)理過程中，尚無要求對透析患者進(jìn)行定時(shí)血糖監(jiān)測。而頻繁的血糖監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)低血糖的主要措施［1］，尤其對于無癥狀低血糖更具有重要意義。觀察組采用定時(shí)血糖監(jiān)測法，分別于透析0h、1h、2h、3h、4h進(jìn)血糖監(jiān)測。每次用普通干燥注射器（2ml容量）從血液透析管泵前的紅色取樣口采血約0.1ml，進(jìn)行血糖檢測。血糖儀采用美國強(qiáng)生牌便攜式血糖儀，每個月進(jìn)行比對校準(zhǔn)，以便血糖儀正常運(yùn)行。有報(bào)道顯示透析期間患者血糖濃度控制在 6.1～7.0 mmol/L 范圍之內(nèi)可有效預(yù)防低血糖。故若測得血糖值［2］＜6.1mmol/L立即予干預(yù)措施，讓患者進(jìn)食糖果點(diǎn)心，不能進(jìn)食者予50%葡萄糖靜脈注射，劑量視血糖值而定。若測得血糖值≤3.9mmol/L立即予低血糖處理，15min后復(fù)測血糖值。透析過程中隨時(shí)詢問觀察患者是否出現(xiàn)低血糖癥狀，有出現(xiàn)低血糖癥狀，如出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白等，立即予血糖監(jiān)測，并協(xié)助醫(yī)師予相應(yīng)的處理。④個體化的胰島素注射方案和降糖藥物的指導(dǎo)：醫(yī)師對每位糖尿病腎病患者制定個體化的胰島素注射方案。讓患者記錄自己的血糖波動情況和飲食情況，醫(yī)師根據(jù)患者的記錄及對透析的耐受性調(diào)整胰島素種類和劑量。尤其是透析日胰島素的注射劑量如需減停要下達(dá)具體醫(yī)囑，讓患者有據(jù)可循。護(hù)士要輔助醫(yī)師指導(dǎo)患者應(yīng)用降糖藥物，囑切不可盲目增減降糖藥從而導(dǎo)致不良后果。⑤加強(qiáng)患者飲食指導(dǎo)：向患者強(qiáng)調(diào)進(jìn)食在血液透析過程中的重要性。透析患者在透析的4h過程中，約丟失的葡萄糖為 20～30g［3］。透析 2～3h 是發(fā)生低血糖的高峰期［4］。由營養(yǎng)師為患者配備相當(dāng)含糖量的食物，如一杯牛奶200ml（含糖量15g）+面包一個（含糖量20g）供患者在透析至2h時(shí)食用，可在一定程度上預(yù)防低血糖的發(fā)生。并讓患者隨身自備應(yīng)急食物如糖果點(diǎn)心等含糖食物。⑥對于無癥狀低血糖高危人群應(yīng)嚴(yán)密加強(qiáng)觀察和宣教。禁食患者因長時(shí)間空腹而能量不足；老年患者隨著病程的延長及胰島功能的缺陷，存在更明顯的血糖反向調(diào)節(jié)障礙和β受體興奮性下降［5］；而糖尿病腎病患者存在交感神經(jīng)腎上腺反應(yīng)缺陷等［6］，因此應(yīng)警惕無癥狀低血糖。故應(yīng)加強(qiáng)巡視，1次/15min，檢查患者身上有無出汗等現(xiàn)象，出現(xiàn)任何低血糖嫌疑立即予血糖監(jiān)測，及時(shí)予以干預(yù)處理。檢查：組長定期考核護(hù)士對無癥狀低血糖的掌握情況，檢查血糖監(jiān)測的落實(shí)情況及對患者的宣教情況。營養(yǎng)師定期檢查患者食譜的合理性。醫(yī)師定期檢查醫(yī)囑的開具情況及實(shí)施情況。處理：實(shí)施干預(yù)后，比較兩組無癥狀低血糖的發(fā)生情況及透析0h、1h、2h、3h、4h血糖值情況。且在FOCUS-PDCA模式實(shí)施過程中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和發(fā)現(xiàn)不足，提出整改措施，進(jìn)入新的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)循環(huán)。（2）對照組：按常規(guī)護(hù)理流程，上機(jī)前評估患者的出血情況，飲食情況、增重情況及有無不適，糖尿病腎病患者透析前胰島素遵醫(yī)囑按常規(guī)量注射，透析中密切觀察患者病情變化，若出現(xiàn)低血糖癥狀，立即予血糖監(jiān)測并通知醫(yī)師，若血糖≤3.9mmol/L，遵醫(yī)囑靜脈注射50%葡萄糖注射液40～60ml，并協(xié)助相關(guān)處理。15min后復(fù)測血糖。透析過程中患者自備方糖、巧克力、面包、牛奶等含糖食物。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 比較兩組無癥狀低血糖的發(fā)生情況及透析0h、1h、2h、3h、4h血糖情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher's確切檢驗(yàn)；組間不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)分析采用重復(fù)測量的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者透析中無癥狀低血糖的發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組患者透析中無癥狀低血糖發(fā)生率比較（n）

2.2 兩組患者透析中不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平比較 觀察組患者透析0h、1h、2h、3h、4h血糖水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（F=9.867，P=0.002）。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平比較（x±s）

3 討論

血液透析患者發(fā)生低血糖原因較多，如營養(yǎng)不良、無糖透析液的使用、胰島素蓄積、透析中小分子葡萄糖被清除而胰島素不被清除等。如果血糖下降迅速則交感神經(jīng)興奮癥狀突出，表現(xiàn)出饑餓感、心悸、大汗、震顫等癥狀從而癥狀性低血糖被診斷；血糖下降慢者則交感神經(jīng)癥狀不典型或迅速出現(xiàn)中樞神經(jīng)受抑制，表現(xiàn)出無低血糖癥狀或迅速出現(xiàn)抽搐、嗜睡、昏迷等神經(jīng)癥狀，甚至死亡。透析時(shí)發(fā)生的低血糖常是無癥狀低血糖，尤其是糖尿病腎病及老年腎衰竭患者更易發(fā)生。目前，低血糖對各臟器的危害已經(jīng)被公認(rèn)，然而無癥狀低血糖的隱匿性，臨床上無法及時(shí)識別實(shí)施干預(yù)，當(dāng)出現(xiàn)血糖降低，心、腦、腎等臟器已經(jīng)出現(xiàn)損害而不被發(fā)現(xiàn)得不到治療的情況下，隨著時(shí)間的延長，就會出現(xiàn)各臟器不可逆的損害［7］。有時(shí)無癥狀低血糖的不典型癥狀常被誤認(rèn)為是過度超濾所致，通常會通過減慢血流量，降低超濾，補(bǔ)充生理鹽水等方法處理，從而導(dǎo)致容量負(fù)荷增加使血糖進(jìn)一步稀釋，造成不可逆腦功能損害甚至死亡，引發(fā)嚴(yán)重醫(yī)療事件。

以往預(yù)防低血糖的措施只關(guān)注到癥狀性低血糖，未對無癥狀低血糖引起重視，F(xiàn)OCUS-PDCA模式全面分析透析中無癥狀低血糖發(fā)生的原因，有計(jì)劃有目的給出解決方案，嚴(yán)格實(shí)施并做出有效的評價(jià)。從對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)、患者的宣教、給予患者科學(xué)的膳食指導(dǎo)，到糖尿病腎病患者個體化的胰島素注射方案，透析中定時(shí)監(jiān)測血糖，提前給予干預(yù)措施，關(guān)注患者透析中飲食等措施均能降低透析中無癥狀低血糖的發(fā)生率。且在FOCUSPDCA模式的管理下，觀察組各時(shí)段的血糖值水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組患者自透析開始至透析結(jié)束血糖值呈明顯下降趨勢，但觀察組患者在透析2h至透析結(jié)束血糖值下降幅度并不大，表明FOCUSPDCA模式管理的合理性和有效性。