王樹超 葉世泰? 余龍洋 鄧勇 陳錚立

作者單位： 310004 浙江杭州 解放軍第117醫(yī)院

顱骨骨膜竇較為罕見(jiàn)，特征性表現(xiàn)為局部骨膜膨起成囊狀，多呈球形、半球形及啞鈴形。囊內(nèi)含豐富的靜脈血，通過(guò)擴(kuò)張的板障靜脈與硬腦膜竇相交通，主要是上矢狀竇，有時(shí)也可為橫竇。好發(fā)于兒童，一般認(rèn)為顱骨骨膜竇為先天性疾病，但目前有報(bào)道認(rèn)為其由外傷或不同尋常的應(yīng)力、勞損引起［1］。2016年9月本院收治l例顱骨骨膜竇患者，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

男性，69歲，因右額頂部頭皮下包塊50余年入院?；颊哂?0年前摔倒致頭部外傷后，右額頂部出現(xiàn)頭皮下包塊，初始包塊較硬，有觸痛，后疼痛逐漸消失，包塊變軟，其大小隨體位變化而變化，站立位時(shí)消失，臥位時(shí)包塊明顯，3d前開始出現(xiàn)頭皮包塊疼痛，無(wú)頭昏。體格檢查：右額頂部中線旁頭皮下包塊，大小約2cm×2.5cm，質(zhì)軟，無(wú)搏動(dòng)感，無(wú)透光性，低頭及臥位時(shí)包塊增大，立位或外加壓力時(shí)包塊消失，屏氣用力等增加顱內(nèi)壓力時(shí)包塊出現(xiàn)。輔助檢查：頭顱CT示右側(cè)額頂部顱骨外皮下可見(jiàn)一橢圓形高密度影，CT值約35HU，局部顱骨稍顯受壓內(nèi)凹（見(jiàn)圖1）。頭顱MRI示右側(cè)額頂部皮下見(jiàn)一梭形長(zhǎng)T1、T2信號(hào)影，邊界清晰，大小約2cm×2.5cm（見(jiàn)圖2）。手術(shù)治療：切開皮膚，暴露病變，帽狀腱膜下方見(jiàn)顱骨骨膜竇呈橢圓球形生長(zhǎng)，充滿靜脈血，呈紫紅色，用骨膜剝離子逐步剝除骨膜，可見(jiàn)多支血管與板障靜脈相通，剪除骨膜血竇（見(jiàn)圖3），見(jiàn)大小約為2cm×2.5cm，顱骨凹陷處見(jiàn)多處骨孔滲血明顯，予以骨蠟涂抹止血。病理檢查：鏡下見(jiàn)無(wú)肌層血管結(jié)構(gòu)，少部分管腔內(nèi)可見(jiàn)血栓形成，符合血管瘤病變（見(jiàn)圖4）。隨訪8個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 頭顱CT片顯示

圖2 頭顱MRI片顯示

圖3 術(shù)中見(jiàn)帽狀腱膜下方血竇形成，位于骨膜下，用骨剝逐步剝除骨膜，剪除骨膜血竇

圖4 病理結(jié)果：不規(guī)則的血管腔，由纖維成分組成，腔內(nèi)襯有單層內(nèi)皮細(xì)胞（蘇木精-伊紅）

2 討論

顱骨骨膜竇又稱為血囊腫，局限性靜脈曲張或骨血管瘤。其發(fā)生的原因尚不清楚，可由先天性、自發(fā)性或外傷性等因素所致［2］。也有學(xué)者根據(jù)大小，分為大、中、小三型［3-4］。此患者有明確外傷史，外傷部位與腫塊發(fā)作部位相一致。發(fā)生機(jī)制主要為外傷直接導(dǎo)致骨膜下發(fā)生血腫，血腫經(jīng)導(dǎo)靜脈與顱內(nèi)靜脈竇相通，或由于顱骨外板骨折，凝血機(jī)制障礙及蛛網(wǎng)膜顆粒加深促進(jìn)本病發(fā)生。

此類疾病在臨床上極少見(jiàn)，均以年齡較小者多見(jiàn)，中老年人少見(jiàn)。大多數(shù)患者無(wú)明確癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)就診，此病誤診率及漏診率極高。臨床表現(xiàn)：（1）有隨體位變化的頭皮腫塊，特點(diǎn)是增加顱內(nèi)壓后腫塊增大明顯。（2）頭顱CT檢查可進(jìn)行初步診斷，CT平掃顯示顱骨外頭皮下均勻的軟組織密度腫塊，腫塊邊界清晰呈團(tuán)塊狀或條索狀，且無(wú)鈣化者應(yīng)高度懷疑此病。（3）頭顱CT增強(qiáng)掃描，可見(jiàn)少許造影劑通過(guò)顱骨的缺損而彌散到顱骨內(nèi)或顱內(nèi)，形成明顯的強(qiáng)化影即可確診。（4）顱骨三維CT成像，影像可顯示有小的顱骨缺損或1根血管大小的缺損，可進(jìn)一步確診。（5）如有頭皮血管團(tuán)塊與顱內(nèi)血管相聯(lián)系者進(jìn)一步行DSA檢查，明確靜脈引流情況，以確定治療方法。

Sadahiro和Chung.Shi Wen等認(rèn)為該病需與動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤、皮樣囊腫和表皮樣囊腫等疾病鑒別。CT增強(qiáng)、三維CT重建可見(jiàn)點(diǎn)狀或團(tuán)塊高密度灶及顱骨缺損；而海綿狀血管瘤、皮樣囊腫和表皮樣囊腫CT顱骨三維重建可直視下確診［5］。另外，與顱內(nèi)血管聯(lián)系的，應(yīng)進(jìn)一步行DSA檢查，這對(duì)制定治療方案有幫助。

國(guó)內(nèi)外有較多文獻(xiàn)報(bào)道此病的影像學(xué)特點(diǎn)［6］。治療方法有：手術(shù)切除加電灼顱骨缺口、骨蠟封堵導(dǎo)血管。手術(shù)切除血竇同時(shí)做顱骨外板切開，電灼顱骨板內(nèi)的血管畸形，將顱骨外板重新原位固定的根治手術(shù)。結(jié)合上述方法，本例患者采取切除病變骨膜竇，顱骨外板采用骨蠟封堵治療，術(shù)后隨

訪1年未出現(xiàn)并發(fā)癥。綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，目前有以下處理方式：（1）切除畸形血管時(shí)結(jié)扎由顱骨內(nèi)穿出的血管，然后再稍加電灼，此類血管發(fā)育較好。（2）用電灼同時(shí)用骨蠟壓迫止血。（3）前述方法如不能止血，則把顱骨外板或顱骨打開，電灼血管畸形，顱骨原位固定。