吳冬梅，周娟娟，徐佳妮，袁 晴，倪龔柳，倪建俐*

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院，上海 202150；2.崇明區(qū)港沿鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生中心，上海 202158；3.崇明區(qū)新河鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生中心，上海 202156）

營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血是我國(guó)兒童臨床常見的四大疾病之一。在我國(guó)的發(fā)病率較高，6～36月齡兒童的貧血患病率為36.56%[1]，以輕度貧血為主貧血的高峰在6～17月齡達(dá)到50%以上。多因飲食中鐵攝入不足，體內(nèi)鐵儲(chǔ)存缺乏，造成機(jī)體缺鐵，導(dǎo)致血紅蛋白減少而出現(xiàn)貧血。尤其是嬰幼兒以乳類食品為主，此類食品中鐵的含量極低，如不及時(shí)增加含鐵豐富的輔食，6個(gè)月后極易發(fā)生缺鐵性貧血。營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血主多見于6個(gè)月～3歲的嬰幼兒。臨床表現(xiàn)為面色蒼白，食欲減退，體力差、易疲勞以及機(jī)體免疫力下降等，也可出現(xiàn)煩躁不安，多動(dòng)、注意力不集中、記憶力差、智力發(fā)育遲緩等癥狀[2]。據(jù)循證醫(yī)學(xué)研究闡明：輕度缺鐵性貧血對(duì)嬰幼兒腦部及行為發(fā)育均有影響，導(dǎo)致多動(dòng)、反應(yīng)慢等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者也許對(duì)小兒大腦發(fā)育造成不可逆性的損害，且腦細(xì)胞損傷為不可逆性的[3]。近兩年來筆者采用健脾生血顆粒聯(lián)合推拿治療嬰幼兒輕度缺鐵性貧血184例，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 病例來源所有病例2014年1月－2015年12月在我院兒童保健門診接受系統(tǒng)管理的6月～3歲健康嬰幼兒，共184例。符合入組條件的患者按隨機(jī)法分為2組，對(duì)照組92例，男49例，女43例，年齡6～36月，平均年齡（18.3±2.3月），血紅蛋白平均為（104.8±3.6 g/L）；治療組92例：男47例，女45例，年齡6～36月，平均年齡（19.1±3.1月），血紅蛋白平均為（103.9±2.8 g/L）；2組之間的性別、年齡、貧血程度基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2病例選擇

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《兒科學(xué)》嬰幼兒缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。輕度：血紅蛋白90～110 g/L；中度：血紅蛋白60～90 g/L；重度：血紅蛋白30～60 g/L；極重度：血紅蛋白小于30 g/L[5]。

1.2.2中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]進(jìn)行擬定。

1.2.3納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡6月～36月的患兒；2）同時(shí)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)中的患兒；3）能接受本研究的口服藥物治療者。必須符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒；2）患有心、肝、腎等重要臟器系統(tǒng)疾患史；3）近3月接受過鐵劑補(bǔ)充治療；4）其他原因引起的小細(xì)胞低色素性貧血；5）患兒法定監(jiān)護(hù)人未簽署知情同意書者。

1.3研究方法

1.3.1治療組 健脾生血顆粒（生產(chǎn)廠家：健民藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司 批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z10940043）（主要成分：黨參45 g，茯苓45 g，白術(shù)27 g，炙甘草13.5 g，醋南五味子27 g，煅牡蠣13.5 g，煅龍骨13.5 g，黃芪22.5 g，山藥54 g，炒雞內(nèi)金22.5 g，醋龜甲13.5 g，山麥冬45 g，生大棗22.5 g，硫酸亞鐵20 g，輔料為蔗糖、維生素C 10.1 g，枸櫞酸0.9 g），飯后開水沖服。按照年齡段不同劑量不同。1歲以內(nèi)2.5 g（半袋）/次；1～3歲5 g（1袋）/次，3次/d。并予以小兒推拿。 推拿處方為補(bǔ)脾經(jīng)，順時(shí)針摩腹各5 min，捏脊3～5遍，揉足三里3 min。均由同一位具有多年經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)師操作完成。操作方法如下：1）補(bǔ)脾經(jīng)：醫(yī)生用右手拇指蘸爽身粉后從小孩拇指指尖直推向拇指根，單方向直推。2）摩腹：醫(yī)生掌心或四指并攏，小兒平臥，按順時(shí)針方向，揉磨整個(gè)腹部。3）捏脊：醫(yī)生雙手拇指指腹與示、中二指,小兒俯臥，捏緊小孩脊柱皮膚，邊捏拿邊向前推進(jìn)，自長(zhǎng)強(qiáng)穴（骶部）沿脊柱兩側(cè)向上，至大椎穴（頸部）。最后用手掌橫擦腰部（即快速摩擦）100次。4）按揉足三里：足三里在外膝眼下3寸處。以拇指指腹揉之[7]。

1.3.2對(duì)照組 要求醫(yī)師宣教給各年齡層的參與者給予缺鐵性貧血的飲食防治指導(dǎo)，家長(zhǎng)遵醫(yī)囑給予相同的食療方案，并要求家長(zhǎng)補(bǔ)充足量含鐵、維生素C豐富的食物，食療同時(shí)予以口服富馬酸亞鐵（貴州天方藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H52020918）5 mg/（kg·d）[2]。并予以推拿治療。4周為1療程。并予治療后3個(gè)月復(fù)查血常規(guī)，詳細(xì)了解家長(zhǎng)飲食防治指導(dǎo)、用藥的依從性及記錄患兒中醫(yī)癥候積分，并針對(duì)個(gè)體情況提出調(diào)整意見。

1.4觀察指標(biāo) 1）分別記錄治療前、治療后中醫(yī)癥候積分及患兒的依從性。2）分別于治療前后進(jìn)行血紅蛋白濃度（HB）水平檢測(cè)[3]。3）記錄患兒治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件包對(duì)本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]自擬：治愈：中醫(yī)臨床、體征消失或基本消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本改善，血紅蛋白指標(biāo)測(cè)定結(jié)果接近正常，較先前檢測(cè)結(jié)果上升5～10 g/L；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查均無改善。

2.2一般情況 對(duì)照組2例出現(xiàn)上腹部不適，治療組出現(xiàn)1例惡心，均未做特殊處理，未停止用藥，故資料完整者共184例，均完成臨床觀察。

2.32組患兒臨床療效 比較2組患兒的治療后總有效率治療組為96.74%，對(duì)照組為67.39%，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1　2組患兒治療前后臨床療效比較（n = 92）　例

2.42組患兒中醫(yī)證候總積分、中醫(yī)單項(xiàng)癥候評(píng)分變化情況 與對(duì)照組比較，治療組中醫(yī)證候總積分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）與治療前比較，治療后2組中醫(yī)癥候總積分均降低（P＜0.05）。治療組在面色、食欲、神疲乏力、大便的癥狀評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2　2組患兒治療前后中醫(yī)證候總積分及中醫(yī)癥候單項(xiàng)積分差值比較（± s ，n = 92）　　　　分

表2　2組患兒治療前后中醫(yī)證候總積分及中醫(yī)癥候單項(xiàng)積分差值比較（± s ，n = 92）　　　　分

注：與本組治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組 別　面色　食欲　神疲乏力　大便　唇舌色　中醫(yī)證候總積分治療組　治療前　3.63±0.62　3.52±0.26　2.23±0.63　3.56±0.26　1.16±0.42　13.06±0.82治療后　0.95±0.46#　0.43±0.18#　0.76±0.13#　1.08±0.50#　0.51±0.36　3.52±0.72#△對(duì)照組　治療前　3.99±0.86　3.44±0.48　2.32±0.26　3.11±0.30　1.26±0.42　12.93±0.72治療后　2.05±0.62#　2.13±0.84　1.86±2.10　1.12±3.68　0.46±0.63　7.28±0.55#

3　討論

營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血（IDA）是由于體內(nèi)鐵缺乏致使血紅蛋白合成減少而導(dǎo)致的小細(xì)胞低色素性貧血[4]。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血漿運(yùn)鐵蛋白、血清鐵飽和度明顯降低，且對(duì)鐵劑治療敏感。其發(fā)病機(jī)制包括機(jī)體鐵需求量增多、供應(yīng)量不夠、鐵量損失多及無法利用原料來滿足紅細(xì)胞合成正常需要[8]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無此病名。依其癥候特征當(dāng)屬“血虛”“萎黃”“疳積”，病機(jī)實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)，脾胃損傷、氣血虧弱及營(yíng)陰虛耗為病之本，而食積內(nèi)滯、氣機(jī)閉結(jié)及蘊(yùn)生內(nèi)熱為病之標(biāo)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，貧血與多臟器功能密切相關(guān)。心主血脈，能生成血液；肝主藏血，具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量、防止出血的作用。脾主生血、統(tǒng)血，具有生化、固攝血液的作用。腎藏精，為氣血津液之本[9]。故貧血與心、肝、脾腎都有一定的關(guān)系。但與脾胃關(guān)系最為密切。中醫(yī)之脾與西醫(yī)之脾的生理、病理有很大的不同。中醫(yī)對(duì)脾的探索性研究不局限于消化系統(tǒng)功能，而是放射到免疫、血液、內(nèi)分泌、神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)之中[10]。脾為后天之本，氣血生化之源，即脾運(yùn)化功能正常時(shí)，則有充足的食物供運(yùn)化，血的生成才充足。故血的充足與否與血的運(yùn)化功能強(qiáng)弱密切相關(guān)[11]。臨床治療的關(guān)鍵在于給予飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)家長(zhǎng)注意合理喂養(yǎng)及飲食搭配；補(bǔ)充鐵營(yíng)養(yǎng)和平衡膳食。血紅蛋白在100 g/L以上的輕度貧血采用食物補(bǔ)充為主，藥物為輔。血紅蛋白在100 g/L以下的輕度貧血除食物補(bǔ)充外，應(yīng)采用亞鐵制劑口服補(bǔ)鐵。按元素鐵計(jì)算補(bǔ)鐵，即補(bǔ)充元素鐵2 mg/（kg·d），可同時(shí)服用維生素C促進(jìn)鐵吸收。目前臨床醫(yī)師提議，治療嬰幼兒貧血方案是在血紅蛋白值達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后，還應(yīng)繼續(xù)給予補(bǔ)充足量鐵劑2～3個(gè)月，以保持機(jī)體鐵儲(chǔ)備含量供應(yīng)正常，體內(nèi)鐵在儲(chǔ)存補(bǔ)不足時(shí)，亦再次引起貧血。補(bǔ)鐵有時(shí)要4～6月，甚至1年[12]。臨床常見的富馬酸亞鐵口服，療效確切，但治療過程中發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)多[13]，如惡心、嘔吐、上腹疼痛、便秘、黑便。而健脾生血顆粒為沖劑，通過健運(yùn)脾胃，改善消化吸收功能，使脾胃運(yùn)化功能恢復(fù)正常，使生化有源，是治療缺鐵性貧血行之有效的方法。既可增加依從性，且利于鐵的吸收。方中黨參具有健脾益氣，健脾益肺的作用，用量大，可達(dá)到15 g，起到健脾燥濕的作用。茯苓健脾寧心，白術(shù)健脾益氣，固表止汗，而雞內(nèi)金則有健脾消食的功效，方中多味健脾和胃之品的使用，也應(yīng)防止陰氣不足[14]，故加山藥、麥冬、南五味子酸甘化陰，益胃陰，養(yǎng)脾腎，龍骨、牡蠣、龜甲潛陽(yáng)填髓，益腎平肝。輔以維生素C促進(jìn)鐵吸收。諸藥合用，共湊健脾和胃，養(yǎng)血安神之效。三字經(jīng)流派小兒推拿臨床療效高手法簡(jiǎn)單易學(xué)，重復(fù)性強(qiáng)，越來越受到重視。幼科發(fā)揮謂：“人以脾胃為本，所當(dāng)調(diào)理……使脾胃無傷，則根本常固矣?！蓖颇靡匝a(bǔ)益脾胃為主，因?yàn)槠⑽笧楹筇熘?，人身所需一切物質(zhì)均來自于脾胃對(duì)飲食的消化吸收，如脾胃功能完善則人身氣血充足，各臟腑功能完善，身體健康。

有研究表明，體內(nèi)貯存鐵補(bǔ)足需要4～6個(gè)月，甚至1年。故而指導(dǎo)其飲食上要選擇含鐵和維生素C豐富的食物。同時(shí)要糾正偏食、挑食的不良飲食習(xí)慣。服用健脾生血顆粒，要堅(jiān)持足量，足療程。缺鐵性貧血的治療目的不單是使HB恢復(fù)達(dá)標(biāo)。為了糾正貧血更需要的是要恢復(fù)鐵儲(chǔ)存量，去除原發(fā)性病因。推拿是以提高小兒體質(zhì)、增強(qiáng)機(jī)體免疫力為目的，是小兒未病先防，保持健康的一種有效方法。小兒推拿歷史悠久，早在殷商的甲骨文上就有按摩的記載[15]，其形成于秦漢時(shí)期，到明清時(shí)期得以長(zhǎng)足發(fā)展。因其療效卓越，被譽(yù)為“保嬰神術(shù)”。《小兒按摩經(jīng)》是我國(guó)最早記錄小兒按摩的醫(yī)書。全書共收錄手法22種，復(fù)式手法19種，推拿穴位101個(gè)[16]。目前國(guó)內(nèi)兒科推拿流派眾多，臨床上小兒推拿進(jìn)行治療的最主要的疾病為消化系統(tǒng)疾病[17]。本研究中的推拿手法源于山東地區(qū)的推拿三字經(jīng)流派[18]，具有促進(jìn)消化功能，增加胃酸分泌、酶的活性增強(qiáng)，具有健脾和胃、行滯消食的作用。捏脊通過連續(xù)提捏脊部皮膚，力道深至肌肉層，用力均勻，操作適宜，使氣血、陰陽(yáng)、臟腑的功能協(xié)調(diào)平衡，齊頭并進(jìn)[19]。手法簡(jiǎn)單易學(xué)，應(yīng)用廣泛，同時(shí)也被國(guó)際康復(fù)醫(yī)學(xué)界視為有效的康復(fù)手段[20]。適合在社區(qū)醫(yī)療及社區(qū)家庭中普及。