龔志均

(南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院,廣東 佛山 528244)

隨著工作節(jié)奏的加快、社會(huì)壓力的增大以及交往應(yīng)酬的增多，通過飲酒途徑增加感情溝通以及宣泄情感的社會(huì)人群越來越多，急性乙醇中毒的發(fā)生率亦出現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)[1]。吸入性肺炎是急性乙醇中毒常見并發(fā)癥，如不及時(shí)治療可引起急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭，不僅增加了治療難度，延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至?xí)＜盎颊呱黐2]。因此，尋找一種治療急性乙醇中毒合并吸入性肺炎的有效治療措施，縮短康復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥顯得十分迫切。近些年，纖維支氣管鏡灌洗術(shù)在肺部感染性疾病、肺不張和支氣管擴(kuò)張的治療中取得了一定的臨床療效[3]，但該手段在治療急性乙醇中毒合并吸入性肺炎當(dāng)中報(bào)道較少。本研究觀察了床邊纖維支氣管鏡灌洗術(shù)聯(lián)合灌注清開靈注射液治療急性乙醇中毒合并吸入性肺炎的療效及其對(duì)機(jī)體炎性反應(yīng)和氧代謝的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2015年2月—2017年2月我院急診科收治的64例急性乙醇中毒合并吸入性肺炎患者為研究對(duì)象，年齡≥18歲，急性乙醇中毒診斷符合《實(shí)用急診醫(yī)學(xué)》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：具有明確的飲酒史，且飲酒量250～500 mL；患者出現(xiàn)不同程度的步態(tài)不穩(wěn)、煩躁不安，昏迷或神志模糊等乙醇中毒癥狀。吸入性肺炎診斷參照《呼吸內(nèi)科診療常規(guī)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：具有明確的誤吸史(如飲酒)，支氣管鏡下見吸入物；無誘因條件下出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱3 d以上(>37.5 ℃)，雙肺聞及干濕啰音，肺部X射線片或CT顯示雙肺有片狀陰影；血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>10×109L-1，血中性粒細(xì)胞百分比>70%。患者家屬均簽署知情同意書自愿參加本次研究。排除妊娠期或哺乳期女性，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，呼吸衰竭、嚴(yán)重肝腎功能障礙、心力衰竭、造血系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者。將64例患者隨機(jī)分為2組，每組32例，2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、飲酒至急診時(shí)間、飲酒量、酒精中毒程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組入院后均給予常規(guī)治療，包括吸氧、洗胃、保護(hù)胃黏膜、利尿護(hù)肝、維持酸堿和水電解質(zhì)平衡、抗菌藥物抗感染等基礎(chǔ)治療，同時(shí)給予納洛酮治療，輕度中毒者給予納洛酮0.8 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注；中重度中毒者給予納洛酮1.6 mg加入5%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予床邊纖維支氣管鏡灌洗術(shù)治療(纖支鏡為日本產(chǎn)OLYMPUS，BF TYPE 1T60型纖維支氣管鏡)：首先應(yīng)用2%利多卡因噴灑咽喉部行局部麻醉，之后將纖支鏡沿患者一側(cè)鼻孔插入，進(jìn)鏡后注意觀察支氣管局部有無異物、滲血、水腫等情況，按照順序?qū)颊咦笥胰~支氣管進(jìn)行吸引，徹底吸凈呼吸道內(nèi)反流物和分泌物，最后對(duì)痰液黏稠、異物較多部位進(jìn)行無菌生理鹽水灌洗(37 ℃的生理鹽水100 mL)，每次灌洗量為20 mL，灌洗后應(yīng)用負(fù)壓吸引器將灌洗液和黏性分泌物一同吸出，每次灌洗15～20 min；每天灌洗1～2次，操作過程中注意無菌觀念，動(dòng)作輕柔，并檢測(cè)患者的血氧飽和度。觀察組在行床邊纖維支氣管鏡灌洗術(shù)治療時(shí)，將40 mg清開靈注射液(河北神威藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z13020880)加入到生理鹽水中進(jìn)行灌洗，其余方法同對(duì)照組。

表1　2組治療前一般資料比較

1.3觀察指標(biāo)①記錄2組患者的臨床癥狀體征、輔助檢查結(jié)果及臨床預(yù)后情況， 包括退熱時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間、咳痰緩解時(shí)間、濕啰音消失時(shí)間、胸部X射線片恢復(fù)時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常時(shí)間、CRP恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率(肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭)、ICU時(shí)間、住院費(fèi)用。②記錄2組痰培養(yǎng)中病原菌情況：治療前后收集患者的痰液，裝入密封的標(biāo)本培養(yǎng)瓶中送至檢驗(yàn)科，采用法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)的Vitek-2細(xì)菌全自動(dòng)鑒定儀檢測(cè)病原菌菌株。③采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測(cè)2組治療前及治療第3，5天血漿和灌洗液中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和IL-8水平。④檢測(cè)2組治療前及治療第3，5天機(jī)體氧代謝指標(biāo)水平，包括血氧飽和度[Sa(O2)]、動(dòng)脈血氧含量[Ca(O2)]、氧輸送量[D(O2)]、氧消耗量[V(O2)]、氧合指數(shù)[p(O2)/Fi(O2)]、乳酸(Lca)。

2　結(jié)　　果

2.12組臨床癥狀體征、輔助檢查、臨床結(jié)局比較觀察組退熱時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間、咳痰緩解時(shí)間、濕啰音消失時(shí)間、胸部X射線片恢復(fù)時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常時(shí)間、CRP恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P均<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率、ICU時(shí)間、住院費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

2.22組治療前后痰液病原菌培養(yǎng)結(jié)果比較觀察組治療后痰培養(yǎng)細(xì)菌菌株數(shù)和陽性率均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表2　2組臨床癥狀體征、輔助檢查、臨床結(jié)局比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)血漿、灌洗液相關(guān)炎性因子水平比較2組治療后第3，5天血漿和灌洗液TNF-α、IL-6和IL-8水平均顯著降低(P均<0.05)，觀察組上述指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表3　2組治療前后痰液病原菌培養(yǎng)結(jié)果比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組治療前及治療后不同時(shí)間點(diǎn)機(jī)體氧代謝指標(biāo)比較2組治療后第3，5天Sa(O2)、Ca(O2)、D(O2)、V(O2)、p(O2)/Fi(O2)、Lca水平均顯著改善(P均<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表5。

表4　2組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)血漿、灌洗液中相關(guān)炎性因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表5　2組治療前及治療后不同時(shí)間點(diǎn)機(jī)體氧代謝指標(biāo)比較

注：①治療前比較，P<0.05； ②與對(duì)照組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

3　討　　論

急性乙醇中毒是內(nèi)科最常見的急癥之一，飲酒造成的乙醇中毒占15%～25%[6]，易導(dǎo)致各種消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)的急性并發(fā)癥，其中以吸入性肺炎較為常見。急性乙醇中毒吸入性肺炎發(fā)生機(jī)制為[6]：過量的脂溶性乙醇吸收入血后迅速穿透血腦屏障，與腦神經(jīng)細(xì)胞膜上相應(yīng)酶相結(jié)合，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制效應(yīng)，患者出現(xiàn)意識(shí)模糊或障礙，導(dǎo)致吞咽反射減弱，呼吸道黏膜上皮細(xì)胞纖毛擺動(dòng)功能降低，加之頻繁嘔吐，可造成誤吸、病原菌定植，從而誘發(fā)吸入性肺炎的發(fā)生。

在急性乙醇中毒吸入性肺炎中，痰培養(yǎng)是重要的診斷及評(píng)估治療療效的輔助檢查。通常情況下呼吸道黏膜上皮細(xì)胞纖毛、免疫球蛋白能夠清除、抑制病原菌，但當(dāng)發(fā)生誤吸、吞咽反射減弱以及呼吸道防御系統(tǒng)功能降低時(shí)，導(dǎo)致大量致病微生物定植增殖引起呼吸道感染。相關(guān)研究表明，在各種原因引起的吸入性肺炎中患者的痰培養(yǎng)檢查中，細(xì)菌檢出率高達(dá)70%～90%，且檢出細(xì)菌種類中以革蘭陽性菌為主，其次為革蘭陰性菌和真菌[7-8]。因此，如何抑制細(xì)菌增殖及擴(kuò)散亦是臨床治療的重要環(huán)節(jié)。在急性乙醇中毒引起的吸入性肺炎中，機(jī)體炎性反應(yīng)在吸入性肺炎的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸中具有重要的臨床意義，誤吸的異物(乙醇、胃酸和胃蛋白酶等)能夠激活中性粒細(xì)胞，誘導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)，釋放的TNF-α、IL-6、IL-8等炎性細(xì)胞因子不僅抑制機(jī)體免疫防御功能，加重感染，還能夠直接損傷呼吸道黏膜上皮細(xì)胞，誘發(fā)呼吸衰竭，不利于預(yù)后[9]。此外，由于急性乙醇中毒能夠抑制延髓等呼吸及循環(huán)中樞，可引起一定程度的氧代謝障礙，表現(xiàn)為Sa(O2)、Ca(O2)、D(O2)、p(O2)/Fi(O2)顯著降低，而V(O2)、Lca顯著增高，氧代謝障礙能夠引起肺組織損傷，削弱呼吸道防御功能，誘發(fā)感染，而呼吸道感染發(fā)生后亦能反過來影響肺組織氧合功能，加重氧代謝障礙，不利于患者預(yù)后[10-11]，因此確保機(jī)體良好的氧代謝對(duì)于急性乙醇中毒合并吸入性肺炎患者具有重要的臨床意義。

纖維支氣管鏡灌洗術(shù)具有直觀、安全、兼有治療和診斷的諸多優(yōu)點(diǎn)，該技術(shù)具有以下特點(diǎn)：①能夠直接觀察4級(jí)以上支氣管中的病灶，準(zhǔn)確清除誤吸異物、炎性分泌黏液，確保呼吸道通暢，減輕肺組織和氣道黏膜損傷[12]；②能夠通過纖支鏡注入生理鹽水或藥物進(jìn)行支氣管灌洗，不僅能夠稀釋刺激性較強(qiáng)的乙醇、胃酸，還能夠稀釋細(xì)菌毒素以減輕支氣管黏膜上皮損傷；③通過反復(fù)沖洗能夠刺激患者的支氣管黏膜，增強(qiáng)咳嗽反射及呼吸道黏膜上皮纖毛功能，確保呼吸道通暢，防治肺泡塌陷；還能夠直接留取痰液標(biāo)本，避免痰液二次污染，增加痰培養(yǎng)結(jié)果的可靠性[3]；④通過纖支鏡肺泡灌洗相關(guān)藥物(如糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物等)，可直接到達(dá)肺部患處病變組織，發(fā)揮“事半功倍”的療效[13]。本研究中觀察組加用清開靈注射液灌洗，該藥主要組成為金銀花、梔子、膽酸、黃芩苷、水牛角，具有化痰通絡(luò)、清熱解毒、清營(yíng)涼血、安神醒腦等功效。相關(guān)研究顯示，清開靈注射液具有抗炎抑菌、抗病毒、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能等多種功能，尤其對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌等具有良好的抑菌作用，還能夠抑制機(jī)體炎性因子TNF-α、IL-6的合成釋放，減輕炎性滲出，增強(qiáng)呼吸道黏膜上皮纖毛功能，改善肺換氣和通氣功能[14]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，清開靈能夠改善低劑量全氟異丁烯致大鼠急性肺損傷模型的動(dòng)脈血?dú)?，減輕肺組織中氧自由的脂質(zhì)過氧化損害，改善肺功能，具有顯著的肺保護(hù)效應(yīng)[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床癥狀、輔助檢查恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，且臨床預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組，治療后痰培養(yǎng)中的細(xì)菌菌株數(shù)和陽性率均低于對(duì)照組；2組治療第3，5天血漿和灌洗液TNF-α、IL-6和IL-8水平均顯著降低，機(jī)體氧代謝指標(biāo)均顯著改善，且觀察組上述指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。提示床邊纖維支氣管鏡灌洗術(shù)聯(lián)合局部灌注清開靈注射液治療急性乙醇中毒合并吸入性肺炎能夠顯著改善臨床癥狀，抑制病原菌感染，減少并發(fā)癥及促進(jìn)患者康復(fù)，可能與抑制機(jī)體炎性反應(yīng)及改善氧代謝有關(guān)。