趙桂萍

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧 810001)

甲狀腺癌是臨床常見惡性腫瘤之一，其發(fā)生率有逐年增高趨向，目前臨床以甲狀腺癌根治術(shù)作為主要治療手段，但術(shù)后創(chuàng)傷較大，疼痛程度較高，并發(fā)癥較多，且患者心理壓力較大，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，若圍術(shù)期護(hù)理管理不當(dāng)，常影響康復(fù)質(zhì)量。綜合性護(hù)理干預(yù)是近年來新興的護(hù)理管理模式，對(duì)外科手術(shù)患者可產(chǎn)生諸多積極影響，可提高患者的手術(shù)預(yù)后質(zhì)量和生活質(zhì)量[1]。我院對(duì)行甲狀腺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期開展綜合護(hù)理干預(yù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2015年8月—2016年8月我院收治的168例甲狀腺癌患者，均符合《實(shí)用甲狀腺癌診療》[2]中指定的甲狀腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)彩色多普勒超聲檢查提示有甲狀腺結(jié)節(jié)，并經(jīng)冰凍快速病理學(xué)檢查確診；均具有手術(shù)指征，采用甲狀腺癌切除術(shù)+同側(cè)/雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。排除合并心肝腎嚴(yán)重功能障礙及造血系統(tǒng)疾病者，有精神疾病史、言語理解功能障礙者，術(shù)后合并嚴(yán)重并發(fā)癥者，行放化療或免疫治療者，術(shù)前伴有聲音嘶啞、手足功能障礙、呼吸困難者，研究過程中主動(dòng)退出或被動(dòng)退出者，臨床資料不全者。所有患者對(duì)本研究知情，且簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)將患者分為2組：觀察組84例，男14例，女70例；年齡40～83(47.9±2.8)歲；腫瘤分型：甲狀腺乳頭狀腺癌55例，濾泡狀癌19例，髓樣癌10例。對(duì)照組84例，男16例，女68例；年齡38～79(45.3±2.5)歲；腫瘤分型：甲狀腺乳頭狀腺癌48例，濾泡狀癌21例，髓樣癌15例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2護(hù)理方法對(duì)照組予以常規(guī)臨床護(hù)理，主要包括術(shù)前禁食禁水、協(xié)助完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、術(shù)前呼吸訓(xùn)練、術(shù)后加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)、術(shù)后切口負(fù)壓引流管護(hù)理、用藥指導(dǎo)等，對(duì)心理過于緊張者予以適當(dāng)?shù)男睦戆参?。觀察組予以圍術(shù)期綜合性護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.1術(shù)前護(hù)理①體位指導(dǎo)：因術(shù)中需長時(shí)間保持頸部過伸、頭后仰體位以暴露手術(shù)野，對(duì)此術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行體位適應(yīng)性訓(xùn)練，循序漸進(jìn)地指導(dǎo)患者練習(xí)頸部伸拉，協(xié)助患者取仰臥位，雙肩墊20～30 cm高度的軟枕，保持頭低頸過伸拉，每日2次，訓(xùn)練時(shí)間由30 min/次逐漸延長至1～2 h/次，以能增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)體位要求的耐受性。②健康宣教及心理疏導(dǎo)：術(shù)前主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，掌握患者動(dòng)態(tài)心理變化，以確定干預(yù)方向，對(duì)患者的痛苦，表示理解和同情，以獲得患者對(duì)護(hù)理人員的認(rèn)同；部分患者因?qū)κ中g(shù)治療認(rèn)知不足、擔(dān)心術(shù)后頸部留瘢痕而抗拒手術(shù)治療，對(duì)此在護(hù)患溝通期間需對(duì)患者講解根治術(shù)手術(shù)治療的必要性和安全性，并告知患者該術(shù)式的手術(shù)步驟及其配合要點(diǎn)，使患者做好相應(yīng)的心理準(zhǔn)備；同時(shí)，及時(shí)回答患者提出的問題，必要時(shí)可利用手術(shù)完畢的成功案例對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，減少患者對(duì)手術(shù)治療的恐懼心理，解除思想包袱，使患者保持良好的心情，并為患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信念。③術(shù)前其他護(hù)理：術(shù)前一晚叮囑患者保持充分休息，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜安眠類藥物，以保住患者身心處于手術(shù)最佳狀態(tài)；術(shù)前指導(dǎo)患者如何正確咳嗽及呼吸；術(shù)前為患者清理、洗凈頸部及耳后毛發(fā)，并于術(shù)前0.5～2 h或麻醉開始時(shí)予以預(yù)防性抗生素用藥。

1.2.2術(shù)后護(hù)理①一般護(hù)理：去枕平臥、頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物及嘔吐物，待患者血壓平穩(wěn)后改為半臥體位；保持引流管通暢，并密切觀察引流管色、質(zhì)、量；密切監(jiān)測(cè)生命體征，予以低流量吸氧，必要時(shí)予以霧化吸入，指導(dǎo)患者有效咳痰，預(yù)防術(shù)后肺部感染及痰液堵塞氣道的發(fā)生；術(shù)后禁食6 h，待麻醉清醒后，予以少量清淡的流質(zhì)飲食，每次進(jìn)食時(shí)觀察有無嗆咳、呼吸急促、誤吸等情況發(fā)生，若患者因嗆咳等不適癥狀不愿進(jìn)食，需告知患者多為喉返神經(jīng)損傷或局部水腫壓迫所致，數(shù)日后即可恢復(fù)正常，并指導(dǎo)患者少量緩慢進(jìn)食，以預(yù)防嗆咳、誤吸發(fā)生；同時(shí)，重視患者主訴，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。②疼痛護(hù)理：術(shù)后根據(jù)患者疼痛性質(zhì)、疼痛程度、疼痛持續(xù)時(shí)間，找出引起術(shù)后疼痛的原因，排查傷口腫痛、包扎過緊、管道牽拉等因素，并予以針對(duì)性護(hù)理干預(yù)；護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作需輕柔、準(zhǔn)確，避免粗暴操作，以免增加患者疼痛；對(duì)輕度疼痛者可通過精神支持、注意力轉(zhuǎn)移等方式減輕疼痛，如為患者讀報(bào)、播放舒緩的音樂等；對(duì)中重度疼痛患者可遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛泵。③術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理：a.呼吸困難和窒息。好發(fā)于術(shù)后48 h內(nèi)，多因切口出血形成的血腫壓迫氣管及喉部水腫所致，對(duì)此護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化、手術(shù)切口滲血及頸部腫脹情況，若發(fā)生異常，及時(shí)通知醫(yī)生，積極參與搶救，對(duì)血腫壓迫者需及時(shí)抽吸，必要時(shí)配合醫(yī)生敞開切口以清除血腫；對(duì)喉部水腫者遵醫(yī)囑激素用藥；若危及患者生命時(shí)，配合醫(yī)生氣管切開。b.喉返神經(jīng)損傷。若術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞、失聲、飲食嗆咳則提示存在喉返神經(jīng)損傷，需及時(shí)告知患者上述癥狀均為一過性癥狀，做好相應(yīng)解釋工作，并遵醫(yī)囑用氧氣霧化吸入、神經(jīng)營養(yǎng)藥物，以促進(jìn)其恢復(fù)。c.低鈣血癥。術(shù)后1～3 d內(nèi)密切觀察患者有無手足抽搐、陣發(fā)性痙攣及面部、口唇麻木感、針刺感，密切監(jiān)測(cè)血鈣水平，限制乳制品、肉類、蛋類等含磷高的食品的攝入量以免影響鈣的吸收，對(duì)癥狀嚴(yán)重者遵醫(yī)囑予以葡萄糖酸鈣治療，同時(shí)告知患者該手術(shù)會(huì)不可避免地影響甲狀腺旁腺功能，而出現(xiàn)低鈣血癥，但術(shù)后隨著未受損的甲狀旁腺代償性增生，低鈣血癥于術(shù)后2～3周后消失。d.乳糜漏。密切觀察引流管中有無乳白色或淡黃色渾濁液體被引流出，若發(fā)生異常則考慮為乳糜漏，因此需予以局部加壓包扎，恒定負(fù)壓吸引，促使淋巴管閉塞，排出引流液，并予以低脂飲食，適當(dāng)補(bǔ)充維生素，以促進(jìn)乳糜漏愈合。

1.2.3出院指導(dǎo)出院前叮囑患者保持切口清潔，并堅(jiān)持頸部及肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，以利于頸部恢復(fù)健康，預(yù)防頸部切口內(nèi)粘連或瘢痕形成，同時(shí)指導(dǎo)患者及家屬如何檢查頸部及耳后有無淋巴結(jié)或包塊；指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服用甲狀腺素，日常清淡、營養(yǎng)、低脂飲食，并定期到院復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo)①觀察對(duì)比2組術(shù)后康復(fù)情況，包括出院前疼痛程度、下床時(shí)間、住院時(shí)間，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定疼痛程度[3]，共計(jì)0～10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受，得分越高提示疼痛程度越嚴(yán)重。②觀察對(duì)比2組干預(yù)前后心理狀態(tài)變化。采用抑郁自評(píng)量表(SDS)與焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)定患者心理狀態(tài)[4]，SDS量表和SAS量表均各含有20個(gè)項(xiàng)目，均采用4級(jí)評(píng)分，中國常模標(biāo)準(zhǔn)分=總粗分×1.25，其中SDS分界值為53分，SAS分界值為50分。兩量表分值越低，患者的心理狀態(tài)越好。③記錄2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。④于出院前對(duì)2組進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，對(duì)比2組護(hù)理滿意度。采用我院自行制定的護(hù)理人員服務(wù)滿意度調(diào)查表評(píng)定患者的護(hù)理滿意度[5]，包含5個(gè)帷幕，分別為患者心理狀態(tài)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、護(hù)理服務(wù)舒適度、護(hù)理技巧、護(hù)士服務(wù)態(tài)度，每個(gè)帷幕20分，滿分為100分，其中非常滿意為100～80分，滿意為79～60分，一般為59～40分，不滿意為低于40分。總滿意=非常滿意+滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.12組術(shù)后康復(fù)情況比較觀察組出院前疼痛程度、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組心理狀態(tài)比較2組干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分均較干預(yù)前降低(P均<0.05)，且觀察組干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表1　2組術(shù)后康復(fù)情況比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

表2　2組干預(yù)前后心理狀態(tài)評(píng)估分)

注：①與干預(yù)前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組術(shù)后并發(fā)癥率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況　例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組護(hù)理滿意度比較觀察組總護(hù)理滿意率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4　2組護(hù)理滿意度比較　例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3　討　　論

甲狀腺癌是頭頸部最為常見的惡性腫瘤之一，臨床常采用外科手術(shù)治療，但因甲狀腺生理解剖位置較為復(fù)雜，局部血供較為豐富，重要血管神經(jīng)分布較密，且甲狀腺癌根治術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生多種并發(fā)癥，此外，患者對(duì)該術(shù)式認(rèn)識(shí)不足，心理壓力較大，出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁等不良情緒，嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果和患者的生活質(zhì)量，因此加強(qiáng)甲狀腺癌根治術(shù)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)則尤為重要[6-7]。

既往傳統(tǒng)臨床護(hù)理往往因護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力、護(hù)理內(nèi)容沒有針對(duì)性、日常工作量較大等因素影響，易遺漏護(hù)理內(nèi)容，造成護(hù)理質(zhì)量差異性較大[8]。近年來隨著護(hù)理模式和護(hù)理理念的更新，對(duì)甲狀腺癌根治術(shù)患者開展圍術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)，該護(hù)理模式根據(jù)患者病情、臨床特征，及時(shí)調(diào)整護(hù)理干預(yù)方案，以使臨床護(hù)理更有序，避免遺漏護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，減少傳統(tǒng)護(hù)理盲目性的弊端[9-10]。本研究術(shù)前重視體位訓(xùn)練，若術(shù)前未進(jìn)行頭頸過伸拉位訓(xùn)練，常影響手術(shù)耐受力，且頸過伸體位時(shí)間過長，常使頸椎周圍組織疲勞，易引起患者術(shù)中煩躁不安，影響術(shù)中操作，極易誤傷周圍組織、神經(jīng)及血管，繼而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]；術(shù)前對(duì)患者開展健康宣教和心理疏導(dǎo)工作，有助于消除護(hù)患之間的疏離感，并使患者正確認(rèn)識(shí)該術(shù)式，保持良好的心理狀態(tài)，增加手術(shù)治療的信心，利于提高患者治療的配合度[13]。術(shù)后在加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)的同時(shí)，通過合理評(píng)估術(shù)后疼痛程度，排查疼痛原因，以利于開展針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，改善患者術(shù)后疼痛，以提高患者術(shù)后的舒適度[14]。因甲狀腺血供豐富、周邊走行有喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)等重要神經(jīng)，且與氣管毗鄰，而甲狀腺癌根治術(shù)不可避免地對(duì)甲狀旁腺及周圍組織、神經(jīng)等造成損傷，尤其是雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)，因此術(shù)后需密切觀察切口情況、呼吸情況、神經(jīng)損傷癥狀、低鈣血癥癥狀等，若發(fā)生異常及時(shí)通知醫(yī)生，并采取積極有效的護(hù)理措施。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后康復(fù)情況、干預(yù)后的心理狀態(tài)均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后滿意度高于對(duì)照組。提示相較于傳統(tǒng)臨床護(hù)理，對(duì)甲狀腺癌根治術(shù)患者開展綜合性護(hù)理干預(yù)可獲得更為滿意的護(hù)理效果，有助于促進(jìn)患者康復(fù)，改善心理狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)還可提高患者對(duì)護(hù)士的護(hù)理滿意度。