張　義，盧中杰，喻　華，段良斌，張國順

(湖北省漢川市人民醫(yī)院，湖北 漢川 431600)

夫婦同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者稱為男性不育。精索靜脈曲張是男性不育的常見原因之一，在原發(fā)性不育患者中占30%～35%，在繼發(fā)性不育患者中占69%～81%[1]。精索靜脈曲張表現(xiàn)為精索內(nèi)的蔓狀靜脈叢出現(xiàn)不同程度的伸長、擴張和迂曲，這種血管病變可使睪丸體積縮小、灌注減少、功能減退，進(jìn)一步影響精液質(zhì)量，從而引起不育癥。同時外周血睪酮(T)水平降低也與精索靜脈曲張有著密切聯(lián)系。目前臨床上首選手術(shù)結(jié)扎阻斷精索內(nèi)的曲張靜脈，且精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)與開放性精索靜脈結(jié)扎術(shù)相比可以顯著改善精液質(zhì)量[2]，但也有報道顯示精索靜脈結(jié)扎后精液的質(zhì)量反而有所下降[3]。近年來中醫(yī)藥治療本病發(fā)揮了一定的優(yōu)勢，并且取得了較好的臨床效果。本研究觀察了精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)聯(lián)合自擬補腎活血湯對精索靜脈曲張不育癥患者外周血性激素和精液質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2015年6月—2016年12月漢川市人民醫(yī)院收治的精索靜脈曲張不育患者86例為研究對象。精索靜脈曲張診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識》[4]，彩超下平靜呼吸時精索靜脈最大內(nèi)徑≥1.8mm，患者屏氣增加腹壓(Valsalva 試驗)時最大內(nèi)徑≥2.0 mm。分度標(biāo)準(zhǔn)參照《吳階平泌尿外科學(xué)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，為Ⅱ～Ⅲ度(Ⅱ度可觸及曲張靜脈；Ⅲ度視診可見到曲張的靜脈，觸診可觸及明顯增大、曲張的靜脈團塊)。不育癥診斷參照《世界衛(wèi)生組織男性不育標(biāo)準(zhǔn)化檢查與診療手冊》[6]，精液參數(shù)有1項以上異常(排精量<2 mL；精子活動率<60%；精子活力：A級<25%?；駻+B級<50%；精子密度<20×106個 mL-1)，婚后夫婦均同居1年以上，未采取任何避孕措施，性生活正常?；颊呒捌浼覍僭谥委熎陂g能積極配合各項檢查和治療，并簽署知情同意書。排除精索靜脈曲張I度者；射精功能障礙、睪丸炎癥或損傷、隱睪癥、生殖道梗阻等其他導(dǎo)致不育疾病者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；染色體異常者；就診前1個月內(nèi)服用過性激素或補腎活血中藥者。將86例納入研究的患者隨機平均分為對照組和觀察組，每組43例，2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、病情分度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組一般資料比較

1.2治療方法2組患者均在顯微鏡下行精索靜脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后均給予常規(guī)治療。觀察組在術(shù)后7 d開始給予自擬補腎活血湯內(nèi)服，組方：淫羊藿、菟絲子各20 g，覆盆子、五味子、枸杞子各15 g，桂枝、桃仁、牡丹皮各10 g，甘草6 g。1劑/d，水煎分早晚2次服，療程為3個月。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1外周血性激素水平治療前后抽取患者晨起肘靜脈血4～5 mL，以3 000 r/min離心10 min，取上清液檢測促卵泡激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、睪酮(T)、雌二醇(E2)和催乳素(PRL)水平。

1.3.2精液質(zhì)量按照《世界衛(wèi)生組織男性不育標(biāo)準(zhǔn)化檢查與診療手冊》[6]方法和標(biāo)準(zhǔn)，禁欲3～7 d后手淫法取精，將精液收集在干燥標(biāo)本瓶內(nèi)，在1 h內(nèi)送檢。使用CASA系統(tǒng)分析精液量、精子密度、精子活率、精子總數(shù)、a+b級精子活力和a級精子活力以及精子運動能力，并檢測精子形態(tài)。

1.3.3妊娠情況治療后3個月隨訪2組患者配偶的妊娠情況。

2　結(jié)　　果

2.12組治療前后外周血性激素水平比較2組治療后外周血中FSH和LH水平均明顯下降(P均<0.05)，T水平均明顯提高(P均<0.05)，且觀察組變化的程度大于對照組(P均<0.05)。2組E2和PRL水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2　2組治療前后性激素水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05，②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后精液質(zhì)量比較2組治療后的精液量、精子密度、精子活率、精子總數(shù)、a+b級精子活力、a級精子活力和精子運動能力均明顯提高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.32組治療后3個月配偶妊娠情況比較治療后3個月觀察組患者配偶妊娠率為18%(8/43)，對照組妊娠率為7%(3/43)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3　討　　論

精索靜脈曲張是男性不育的一個重要原因，其發(fā)病機制復(fù)雜，包括精索內(nèi)蔓狀靜脈血液回流障礙，影響動靜脈之間的熱交換，溫度較高的腹部靜脈血頻繁反流，使睪丸溫度上升，睪丸細(xì)胞凋亡，影響精子的產(chǎn)生；睪丸組織缺氧；氧化應(yīng)激；從腎靜脈反流的血液中含有的兒茶酚胺類激素引起睪丸微血管收縮，減少血供，導(dǎo)致睪丸細(xì)胞缺氧，精子發(fā)育不良；精索靜脈曲張導(dǎo)致睪丸間質(zhì)細(xì)胞合成睪酮的能力下降；靜脈淤滯使支持細(xì)胞破壞，導(dǎo)致血睪屏障受損，影響睪丸的穩(wěn)定狀態(tài)，從而發(fā)生自身抗精子抗體免疫，降低精子活力[7]。精索靜脈曲張還可影響睪丸功能，減少T的分泌[8]。FSH可以促進(jìn)生精上皮發(fā)育和精子生成，LH可以調(diào)節(jié)間質(zhì)細(xì)胞合成并釋放T，促使精子產(chǎn)生和成熟，維持正常的性征和性功能。PRL可以增強LH對間質(zhì)細(xì)胞的作用，使睪酮的合成增加。外周血中T水平降低后反饋影響導(dǎo)致FSH和LH水平升高，PRL水平降低。

表3　2組治療前后精液質(zhì)量相關(guān)參數(shù)比較

組別n時間曲線速度/(μm/s)直線速度/(μm/s)路徑速度/(μm/s)線性度/%前向性/%擺動性/%側(cè)擺幅值/μm觀察組43治療前治療后32.52±8.2940.41±6.32①②16.33±6.2120.14±3.87①②26.84±6.2429.77±6.21①②41.54±8.5646.21±9.10①②67.38±12.3770.50±13.61①②62.55±15.2066.18±15.65①②1.89±0.282.11±0.29①②對照組43治療前治療后32.47±7.3038.17±7.52①16.62±6.3518.48±3.54①25.84±6.2228.33±6.70①41.60±8.4044.61±9.37①67.40±13.5968.25±12.54①62.10±14.7865.76±16.46①1.91±0.341.98±0.27

注：①與治療前比較，P<0.05，②與對照組比較，P<0.05。

精索靜脈曲張引起的男性不育一般采取手術(shù)治療，手術(shù)方式主要有腹膜后集束血管結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)、腹股溝精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)和顯微結(jié)扎術(shù)。精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)相較于其他開放性術(shù)式創(chuàng)傷小，可有效保護睪丸動脈和淋巴管，睪丸萎縮、水腫等并發(fā)癥少，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，術(shù)后恢復(fù)較快，并且可以明顯改善患者的精液質(zhì)量，提高配偶的自然妊娠率。但是有研究認(rèn)為精索靜脈曲張時間過長，已經(jīng)導(dǎo)致睪丸的曲細(xì)精管、間質(zhì)細(xì)胞和支持細(xì)胞受到一定程度的損傷，手術(shù)后短期內(nèi)不會明顯改善精液的質(zhì)量[9-10]。所以目前臨床常采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療，可以更有效地改善睪丸功能，提高精子活力，從而提高配偶受孕率[11-12]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為精索靜脈曲張屬“筋瘤”“偏墜”的范疇，以瘀滯為特點，其導(dǎo)致的不育癥為筋脈盤曲成瘤，使氣滯血瘀、外腎失養(yǎng)、腎精虧損。腎虛與血瘀互相影響，互為因果，從而導(dǎo)致不育。因此治療上應(yīng)當(dāng)采用補腎生精、活血化瘀之策略[13]。本研究使用的補腎活血湯組方中枸杞子可以平補陰陽、養(yǎng)精補腎，其含有的枸杞多糖可以促進(jìn)垂體分泌性激素，促進(jìn)睪丸生殖細(xì)胞的正常發(fā)育，減少生精細(xì)胞的凋亡，維持生精上皮的功能[14]。五味子可以補腎養(yǎng)心，促進(jìn)睪丸組織再生，恢復(fù)正常激素水平，從而改善下丘腦-垂體-性腺軸的生精功能[15]；覆盆子可以益腎固精；蛇床子可以固精壯陽、溫腎散寒；菟絲子可以補腎益精、溫陽行氣；桂枝可以溫通經(jīng)脈；牡丹皮、桃仁可以破血化瘀；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用共同達(dá)到活血化瘀、益腎生精、消腫散結(jié)的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過3個月的治療，精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)聯(lián)合自擬補腎活血湯與單獨手術(shù)治療相比，可以顯著提高精索靜脈曲張患者外周血中T和PRL水平，降低FSH、LH和E2水平，從而改善精液質(zhì)量，提高精子動力，保證了受精過程中精子和卵子的相遇以及精子對卵子細(xì)胞膜的穿透作用，提高了患者配偶短期妊娠率。但本研究樣本量較少，隨訪時間較短，尚需擴大樣本進(jìn)一步研究。