劉 婷，聶 芳，吳 闖，汪延芳，李 琦，董甜甜(蘭州大學第二醫(yī)院超聲科，甘肅 蘭州 730030)

在我國，不孕癥的發(fā)病率逐年上升，育齡期女性不孕癥的發(fā)病率為8%～17%，其中輸卵管性不孕約占30%～35%[1]。準確評價輸卵管通暢性對確定不孕的原因有重要意義[2]。目前經(jīng)陰道3D子宮輸卵管超聲造影(3D hysterosalpingo-contrast sonography, 3D-HyCoSy)已逐漸應用于臨床評價輸卵管通暢性[3-5]。本研究旨在探討3D-HyCoSy評價輸卵管通暢性的準確率及評估輸卵管再通療效的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年9月—2016年7月于我院門診就診的女性不孕患者98例，年齡24～38歲，平均(31.3±5.2)歲；不孕時間2～6年，平均(3.25±1.41)年；原發(fā)不孕56例，繼發(fā)不孕42例；其中異位妊娠單側(cè)輸卵管切除10例。納入標準：①1年內(nèi)未采取任何避孕措施，性生活正常而未受孕；②臨床疑診輸卵管源性不孕；③無全身或心、肺及血管等重要器官疾病；④月經(jīng)干凈3～7天，期間無性生活。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8超聲診斷儀，RIC 5-9-D探頭，頻率5.0～9.0 MHz，機械指數(shù)0.12～0.18。超聲造影劑采用SonoVue 59 mg，加入5 ml生理鹽水，充分振蕩混勻備用；造影前抽取2 ml混懸液溶于20 ml生理鹽水中，制備SonoVue稀釋液。囑患者取膀胱截石位，于其宮腔內(nèi)置管，隨后啟動3D模式，經(jīng)導管勻速注入造影劑[6]。

1.3 宮腔、輸卵管及盆腔造影形態(tài)觀察[7]①宮腔相：觀察子宮形態(tài)有無畸形，有無造影劑經(jīng)異常途徑進入子宮肌層出現(xiàn)逆流(子宮肌壁呈云霧狀及周圍呈枯樹枝狀增強[8])；②輸卵管相：觀察輸卵管有無形態(tài)異常，包括扭曲、纖細、僵硬或膨大；③盆腔相：觀察造影劑彌散至盆腔是否均勻。

1.4 3D-HyCoSy輸卵管通暢性動態(tài)觀察指標 ①輸卵管全程顯影；②輸卵管無顯影；③輸卵管部分顯影；④傘端有造影劑溢出；⑤傘端無造影劑溢出；⑥卵巢周圍造影劑環(huán)狀包繞；⑦卵巢周圍未見造影劑包繞；⑧卵巢周圍造影劑呈半環(huán)狀或斑片狀包繞。

1.5 腹腔鏡診斷標準[9]①輸卵管通暢：注入亞甲藍10～20 ml即刻可見大量亞甲藍溶液從輸卵管傘端溢出；②輸卵管通而不暢：推注亞甲藍溶液有輕度阻力，加壓后傘端可見少量亞甲藍溶液溢出；③輸卵管阻塞：推注亞甲藍溶液時阻力較大，有反流，同時部分可見宮角部位藍染隆起，傘端未見亞甲藍溶液溢出。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。以腹腔鏡結(jié)果為金標準，評價3D-HyCoSy輸卵管通暢性動態(tài)觀察指標不同組合與腹腔鏡結(jié)果的符合率；將輸卵管通而不暢和輸卵管阻塞定義為輸卵管不通暢，計算3D-HyCoSy診斷輸卵管不通暢的準確率、敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3D-HyCoSy檢查結(jié)果

2.1.1 宮腔相 98例中，子宮畸形13例(13/98，13.27%)，子宮肌層造影劑逆流78例(78/98，79.59%)。

2.1.2 輸卵管相 98例中，10例單側(cè)輸卵管切除，共186條輸卵管：輸卵管通暢68條(68/186，36.56%)，其中21條(21/68，30.88%)表現(xiàn)為扭曲、纖細、僵硬或膨大；輸卵管通而不暢72條(72/186，38.71%)，其中53條(53/72，73.61%)表現(xiàn)為扭曲、纖細、僵硬或膨大；輸卵管阻塞46條(46/186，24.73%)，其中近端阻塞30條(因輸卵管近端阻塞無法顯影，故剔除)，中遠端阻塞16條，其中14條(14/16，87.50%)表現(xiàn)為扭曲、纖細、僵硬或膨大(圖1～3)。

2.1.3 盆腔相 98例中，23例(23/98，23.47%)雙側(cè)輸卵管通暢，其中2例(2/23，8.69%)表現(xiàn)為盆腔不均勻造影劑彌散；19例(19/98，19.39%)雙側(cè)輸卵管通而不暢，其中3例(3/19，15.78%)表現(xiàn)為盆腔造影劑不均勻彌散；16例(16/98，16.32%)一側(cè)輸卵管通暢而另一側(cè)通而不暢，其中13例(13/16，81.25%)表現(xiàn)為盆腔造影劑不均勻彌散；4例(4/98，4.08%)一側(cè)輸卵管阻塞而另一側(cè)通暢，12例(12/98，12.24%)一側(cè)輸卵管阻塞而另一側(cè)通而不暢，均表現(xiàn)為盆腔造影劑不均勻彌散；14例(14/98，14.29%)雙側(cè)輸卵管阻塞，盆腔未見造影劑彌散；10例(10/98，10.20%)單側(cè)輸卵管切除術(shù)后，其中2例(2/98，2.04%)另一側(cè)輸卵管通暢，6例(6/9，86.12%)另一側(cè)輸卵管通而不暢，均表現(xiàn)為盆腔造影劑不均勻彌散，2例(2/98，2.04%)另一側(cè)輸卵管阻塞，盆腔未見造影劑彌散。

2.2 輸卵管通暢性動態(tài)觀察指標 觀察指標①、④、⑥組合診斷輸卵管通暢與腹腔鏡符合率為100% (42/42)；觀察指標②、⑤、⑦組合，觀察指標①、⑤、⑦組合，觀察指標②、⑤、⑧組合及觀察指標③、⑤、⑧組合診斷輸卵管阻塞與腹腔鏡符合率分別為100%(11/11)、100%(4/4)、100%(7/7)、100%(10/10)；觀察指標③、⑤、⑦組合診斷輸卵管阻塞與腹腔鏡符合率為87.50%(14/16)；觀察指標①、④、⑧組合診斷輸卵管通而不暢與腹腔鏡符合率為80.43%(37/46)；觀察指標③、④、⑥診斷輸卵管通而不暢與腹腔鏡符合率為85.71%(24/28)；觀察指標③、④、⑧診斷輸卵管通而不暢與腹腔鏡符合率為93.75%(15/16)。

圖1 患者女，28歲，輸卵管走行扭曲成角并膨大 左側(cè)輸卵管切除術(shù)后，右側(cè)輸卵管近端纖細，中遠端走行扭曲成角并膨大，傘端少量造影劑溢出(箭) 圖2 患者女，31歲，輸卵管纖細、扭曲、盤旋 雙側(cè)輸卵管近端及中段纖細，左側(cè)輸卵管走行平直、傘端未見造影劑溢出(箭);右側(cè)輸卵管中遠端走行扭曲、盤旋，傘端未見造影劑溢出 圖3 患者女，30歲，輸卵管扭曲膨大 右側(cè)輸卵管遠端扭曲、膨大，傘端未見造影劑溢出(箭)；左側(cè)輸卵管走行平直，傘端可見造影劑溢出(箭) 圖4 患者女，29歲，雙側(cè)輸卵管通暢 A.雙側(cè)輸卵管走形平直，傘端可見造影劑溢出； B.右側(cè)卵巢周圍造影劑環(huán)狀包繞； C.左側(cè)卵巢周圍造影劑斑片狀包繞

2.3 3D-HyCoSy診斷輸卵管不通暢的效能 采用3D-HyCoSy診斷輸卵管不通暢的準確率、敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為97.31%(181/186)、100%(113/113)、93.15%(68/73)、95.76%(113/118)及100%(68/68)。

3 討論

輸卵管性不孕是女性不孕的重要類型，評價輸卵管的通暢性具有重要臨床意義。3D-HyCoSy安全、無創(chuàng)、無輻射，可實時動態(tài)探查各個切面，清晰顯示子宮腔及輸卵管腔三維立體形態(tài)[10]，重建輸卵管空間立體走行[11]，對輸卵管的顯示率較經(jīng)陰道二維HyCoSy明顯提高[12]，且診斷結(jié)果與腹腔鏡結(jié)果的一致性較好[13]。

本組98例中，13例(13/98，13.27%)存在子宮畸形，提示子宮畸形可能是導致不孕的重要因素。另外，本組子宮肌層造影劑逆流發(fā)生率較高(78/98,79.59%)，可能原因有導管置入過深、末端貼近子宮角或?qū)m底部位、近端輸卵管發(fā)生痙攣、人工推注造影劑壓力較大等。

本組通而不暢、中遠端阻塞的輸卵管中，表現(xiàn)為扭曲、纖細、僵硬或膨大甚至盤曲的分別有73.61%(53/72)和87.50%(14/16)，較輸卵管通暢(21/68，30.88%)有此表現(xiàn)的比例增高，提示輸卵管形態(tài)對評價輸卵管通暢性價值較大，與既往熊希等[14]研究結(jié)果一致。

本組4例(4/98，4.08%)一側(cè)輸卵管阻塞而另一側(cè)通暢，12例(12/98，12.24%)一側(cè)輸卵管阻塞而另一側(cè)通而不暢，均表現(xiàn)為盆腔不均勻彌散，表明兩側(cè)輸卵管一側(cè)無論通暢或通而不暢，而另一側(cè)為阻塞時，盆腔造影劑均表現(xiàn)為不均勻彌散，提示盆腔彌散不均勻也可用于評價輸卵管的通暢性。

本研究186條輸卵管3D-HyCoSy結(jié)果發(fā)現(xiàn)輸卵管全程顯影、傘端有造影劑溢出、卵巢周圍造影劑環(huán)狀包繞3種觀察指標組合診斷輸卵管通暢與腹腔鏡檢查符合率達100%，觀察指標輸卵管無顯影、傘端無造影劑溢出、卵巢周圍未見造影劑包繞組合，輸卵管全程顯影、傘端無造影劑溢出、卵巢周圍未見造影劑包繞組合，輸卵管無顯影、傘端無造影劑溢出、卵巢周圍造影劑呈半環(huán)狀或斑片狀包繞組合，輸卵管部分顯影、傘端無造影劑溢出、卵巢周圍造影劑呈半環(huán)狀或斑片狀包繞組合診斷輸卵管阻塞與腹腔鏡檢查符合率也達100%，提示以上觀察指標的5種組合評價輸卵管通暢性價值高。

輸卵管全程顯影、傘端造影劑有溢出、卵巢周圍造影劑呈半環(huán)狀或斑片狀包繞組合診斷輸卵管通而不暢與腹腔鏡符合率為80.43%，本組9例輸卵管全程顯影，傘端有造影劑溢出，但卵巢周圍呈斑片狀包繞，故診斷為輸卵管通而不暢；而腹腔鏡檢查診斷為通暢。分析原因，可能因患者卵巢位于輸卵管傘端的前或后方，輸卵管傘端造影劑溢出方向與卵巢位置不一致，導致造影劑未將卵巢完整包繞(圖4)，提示卵巢周圍造影劑包繞情況評估輸卵管通暢性可能價值較低，還有待于進一步研究。

輸卵管部分顯影、傘端無造影劑溢出、卵巢周圍未見造影劑包繞組合診斷輸卵管中遠端阻塞與腹腔鏡符合率87.50%，表明造影劑通過輸卵管近端，未通過中遠端從傘端溢出至盆腔，將其診斷為輸卵管中遠端阻塞，腹腔鏡診斷其中2例患者為通而不暢，回顧性分析可能因操作過程中增益較低，中遠端輸卵管扭曲纖細，致圖像部分丟失或注入造影劑時壓力較低所致。

輸卵管部分顯影、傘端有造影劑溢出、卵巢周圍造影劑呈半環(huán)狀或斑片狀包繞組合將其診斷為輸卵管通而不暢，與腹腔鏡符合率85.71%，腹腔鏡將其中4例患者診斷為通暢，分析原因可能是操作過程增益較低、輸卵管扭曲纖細圖像部分丟失所致，這一組合診斷輸卵管通暢性。

輸卵管部分顯影、傘端有造影劑溢出、卵巢周圍半環(huán)狀或斑片狀包繞組合將其診斷為輸卵管通而不暢，與腹腔鏡符合率93.75%，腹腔鏡將其中1例患者診斷為通暢，可能亦因操作過程中增益較低。

本組3D-HyCoSy診斷輸卵管不通暢的準確率、敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為97.31%(181/186)、100%(113/113)、93.15%(68/73)、95.76%(113/118)及100%(68/68)，提示3D-HyCoSy是篩查輸卵管通暢性的有效方法，可為臨床提供有價值的診斷信息。

本研究的局限性：樣本量較小，結(jié)果可能存在偏倚。

綜上所述，3D-HyCoSy可有效評價輸卵管通暢性，有助于治療不孕癥患者，有希望成為新型評價輸卵管通暢性的重要手段。