張彩紅 ，朱 澤

（1.天津醫(yī)科大學病原生物學系，天津300070；2.天津市第五中心醫(yī)院檢驗科，天津300450）

血流感染（BSI）是一種非常兇險的疾病，如果不能及時給予正確的治療，將會危及生命。嬰幼兒群體自身免疫功能較差，他們被感染的概率也大大增加，尤其是新生兒監(jiān)護病房中的低體質量患兒。新生兒血流感染是兒科病房中一種致死率極高的疾病。美國學者[1]報道早產兒血流感染導致的病死率達到24.4%。南非某醫(yī)院[2]研究得出患兒血流感染的致死率高達20.4%（176/864）。血培養(yǎng)方法是診斷血流感染的金標準[3]，但是通過血培養(yǎng)最終得到病原菌和藥物敏感性試驗結果所需時間較長，本研究通過初步分析血培養(yǎng)瓶陽性報警時間（TTP），來探究對于不同病原菌的輔助診斷意義。Claire等[4]和徐月波等[5]的研究中嬰幼兒血流感染的病原菌種類不盡相同，所以掌握本地區(qū)嬰幼兒血流感染的病原菌分布和藥物耐藥性，有助于本地區(qū)及時診斷患兒血流感染，并為抗生素的合理應用提供依據。

1 資料和方法

1.1 標本 以2014年7月1日-2017年6月30日我院住院部疑似敗血癥的943例嬰幼兒為研究對象，其中男性患兒504例（53.45%），女性患兒439例（46.55%）。患兒年齡最小1 d，最大3歲，其中早產兒（胎齡＜37周）611例（64.79%），非早產兒 332例（35.21%）。記錄患兒的血培養(yǎng)陽性分離株名稱、TTP和病歷資料。

1.2 儀器及試劑 全自動血培養(yǎng)儀BacT/ALERT 3D、全自動鑒定儀VITEK 2-Compact、兒童血培養(yǎng)瓶、鑒定卡、藥敏卡、哥倫比亞血瓊脂平板和麥康凱

瓊脂平板均來源于法國梅里埃公司。質控菌株ATCC49619、ATCC27853、ATCC29213和ATCC25922來源于原衛(wèi)生部臨檢中心。

1.3 標本采集及處理 根據第4版全國臨床檢驗操作規(guī)程[6]，在應用抗菌藥物之前，對新生兒和體質量低于4 kg的患兒采血0.5～1.5 mL，其他患兒采血1～3 mL，無菌操作注入瓶口已消毒的兒童瓶中，立即放入血培養(yǎng)儀中孵育。血培養(yǎng)標本陽性報警后記錄陽性報警時間并涂片鏡檢，轉種培養(yǎng)18～24 h后用全自動鑒定儀進行菌株鑒定和藥敏實驗。

2 結果

2.1 共收集到91例非重復菌株，包括79例新生兒和12例幼兒，患兒的Apgar評分及血流感染類型見表1，其中14例患兒的Apgar評分不詳。根據何璽玉等[7]的定義分為：醫(yī)院獲得性BSI占67.03%（61/91），社區(qū)獲得性BSI占32.97%（30/91），其中新生兒早發(fā)型BSI（發(fā)生于出生 72 h以內）占 81.01%（64/79），新生兒晚發(fā)型BSI（出生72 h之后發(fā)生）占18.99%（15/79）。

2.2 91株非重復菌株包括55株革蘭陽性菌，占60.44%；27株革蘭陰性菌，占29.67%；8株真菌，占8.79%。病原菌分布情況及TTP見表2。

表1 91例嬰幼兒Apgar評分及血流感染類型Tab 1 Apgar score and bloodstream infection type in infants

表2 血流感染中病原菌名稱、構成及TTPTab 2 Name,composition and TTP of pathogenic bacteria in bloodstream infection

2.3 本次研究中確診為血流感染的男性患兒51例，女性患兒40例，男性患兒的患病比為10.32%（51/504），女性患兒的患病比為 9.11%（40/439），男性患兒和女性患兒血流感染的患病比無差異（χ2=0.273，P=0.601）。不同性別患兒血流感染分離出的前5名病原菌和TTP見表3。

表3 不同性別患兒的主要病原菌及TTPTab 3 Main pathogenic bacteria and TTP of children with different gender

2.4 確診為血流感染的早產兒42例，非早產兒49例。早產兒的患病比為6.87%（42/611）,非早產兒的患病比為14.76%（49/332）。早產兒和非早產兒血流感染的患病比有明顯差異（χ2=15.34，P=0.000）。兩組患兒血流感染分離到的前5名病原菌見表4。

表4 早產兒與非早產兒主要病原菌及TTPTab 4 Main pathogenic bacteria and TTP of prematurity and nonpremature infants

2.5 主要病原菌對常見藥物的敏感情況

2.5.1 分離到19株耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN），檢出率為 86.4%（19/22），未檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。主要革蘭陽性菌的藥物敏感性結果見表5。

2.5.2 分離出產ESBLs大腸埃希菌和產ESBLs肺炎克雷伯菌各3株，檢出率分別為21.43%（3/14）和60%（3/5）。主要革蘭陰性桿菌藥物敏感性結果見表6。

表5 主要革蘭陽性細菌對常見藥物敏感性分析[n(%)]Tab 5 Sensitivityofmajorgram-positivebacteriatocommondrugs[n(%)]

表6 主要革蘭陰性桿菌對常見藥物敏感性分析[n(%)]Tab 6 Sensitivity of main gram-negative bacilli to common drugs[n(%)]

3 討論

本研究中嬰幼兒（3歲以下）血流感染醫(yī)院獲得性占67.03%，社區(qū)獲得性占32.97%，這和涂松濟等[8]報道的醫(yī)院獲得性占71%（51/72）、社區(qū)獲得性占29%（21/72）的結果十分接近。新生兒血流感染早發(fā)型占81.01%，晚發(fā)型占18.99%，與尼泊爾某醫(yī)院[9]的研究結論比較接近（早發(fā)型70.69%，晚發(fā)型29.31%）。

感染的病原菌主要是革蘭陽性菌，占60.44%（55/91）。這和國內的報道十分接近，如吳曉明等[10]的報道中革蘭陽性菌占56.5%，張交生等[11]研究得出不同年齡患兒血流感染均是CoNs占首位（新生兒組占57.6%，嬰幼兒組占48.2%）。國外有研究Abdelhamid等[12]在2012年分析了3個月以下嬰兒血流感染的狀況，發(fā)現病原菌中革蘭陰性桿菌占73.9%（51/69）。可以發(fā)現國內外血流感染病原菌的種類明顯不同，國外以革蘭陰性菌為主，而國內則革蘭陽性菌為主。病原菌的分布也有很大差別，如國外有研究[13]表明革蘭陰性桿菌導致的兒童血流感染中非發(fā)酵菌占55.9%（117/209），賈忠蘭等[14]在北京地區(qū)的研究顯示腸桿菌科細菌占97.8%（91/98），非發(fā)酵菌僅占2.2%。本研究中腸桿菌科細菌導致的血流感染占所有革蘭陰性菌的85.19%（23/27）。

此次研究中陰溝腸桿菌的陽性報警時間最短，為（8.96±2.24）h，其次是糞腸球菌為（9.71±2.32）h，最長的是光滑假絲酵母菌（44.4±16.59）h。有研究顯示[15]大腸埃希菌的 TTP 最短（11.97±10.06）h，念珠菌的 TTP最長（61.62±42.47）h，均比此次研究的結果長，可見TTP值也存在地區(qū)差異。Vamsi等[16]在研究新生兒血培養(yǎng)陽性報警時間時發(fā)現已確認為致病菌的43株細菌TTP中位數是17.9 h，而33株真菌的TTP中位數32.6 h，這兩個數值存在明顯差異。此次研究中革蘭陽性菌TTP（17.18±8.58）h，革蘭陰性菌 TTP（12.32±3.29）h，真菌 TTP（43.45±13.51）h，以上數據有明顯差異。所以在血培養(yǎng)瓶陽性報警后，如果經涂片染色顯微鏡下無法找到病原菌時，可以根據TTP初步判斷是陽性菌、陰性菌還是真菌導致的血流感染。

不同性別患兒感染率無差異，兩個組別居首位的病原菌均是CoNS,但病原菌分布有明顯不同，有80%的光滑假絲酵母（4/5）來自男性患兒，75%的無乳鏈球菌（6/8）分離于女性患兒，男性患兒的TTP明顯長于女性患兒。血流感染中病原菌對于性別的易感性原因尚不明確，目前無相關文獻，需進一步研究。

早產兒與非早產兒的病原菌分布有明顯區(qū)別，其中8株無乳鏈球菌均分離自非早產兒，5株光滑假絲酵母菌均分離自早產兒組。兩組血流感染的感染率（6.87%與14.76%）也有明顯差異，由于早產兒組體質量范圍1 020～2 880 g，嬰幼兒和兒童的采血量不能超過全身總血量的1%[17]，所以早產兒的采血體積均小于0.5 mL，遠遠小于非早產兒組的采血體積，血液中病原菌的濃度直接影響到血培養(yǎng)的陽性率。Neves等[18]研究也發(fā)現采血體積和采血重量與血培養(yǎng)陽性率有很大關系。早產兒組TTP（19.35±13.44）h，非早產兒組 TTP（16.94±9.31）h，二者無明顯差異，所以采血體積的多少并不會影響血培養(yǎng)陽性報警時間的長短，這個結論與Kumar[19]的結果一致。

根據藥物敏感性結果，青霉素不適合用于經驗治療CoNS導致的感染，萬古霉素依舊可作為治療革蘭陽性菌感染的首選藥物[11]，青霉素G可作為抗糞腸球菌和無乳鏈球菌的首選藥物。哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、阿米卡星和碳青霉烯類可以作為治療大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌血流感染的首選藥物。國內也有學者研究發(fā)現[5]腸桿菌科細菌及非發(fā)酵菌對亞胺培南、β-內酰胺類加酶抑制劑均敏感，提示碳青霉烯類藥物和β-內酰胺類加酶抑制劑依然是治療兒童革蘭陰性菌血流感染的有效藥物。

總之，本文中嬰幼兒血流感染以革蘭陽性菌為主，根據本研究提供的結果，臨床醫(yī)生可以及時診斷并治療嬰幼兒血流感染，合理應用抗菌藥物，減少耐藥性的發(fā)生。