曲首輝，鮑志敏，劉榮欣

（鄭州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)二科，鄭州 450003)

宮頸癌是女性常見腫瘤之一，本病高發(fā)年齡集中于35～45歲，但近年來逐步呈年輕化趨勢(shì)。高危型人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染、性行為及分娩次數(shù)過高、營(yíng)養(yǎng)不良、衛(wèi)生條件較差等是宮頸癌的重要危險(xiǎn)因素[1]。隨著宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的逐步推廣，宮頸癌及宮頸上皮瘤變的早期發(fā)現(xiàn)和治療率逐年增高，宮頸癌死亡率明顯下降[2]。液基薄層細(xì)胞學(xué)（thinprep cytologic test，TCT）、術(shù)前活檢病理是宮頸癌及其他癌前病變的主要細(xì)胞學(xué)篩查方式[3]。為分析TCT與術(shù)前活檢病理在宮頸上皮瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）、早期宮頸癌診斷中的價(jià)值，本研究對(duì)CIN和早期宮頸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月-2016年1月經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)最終確診的276例CIN患者、19例宮頸癌患者，年齡27～59歲(45.4歲±15.0歲），孕次 1～5次（2.9次±1.3次），產(chǎn)次 1～4次（2.1次±0.8次）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所有納入對(duì)象均經(jīng)過術(shù)前TCT、活檢病理學(xué)及術(shù)后病理學(xué)檢查；（2）患者年齡≤59歲；（3）經(jīng)術(shù)后病理學(xué)證實(shí)為CIN或?qū)m頸癌患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并婦科其他腫瘤（卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等）；（2）既往有宮頸手術(shù)史；（3）伴有全身急慢性感染性疾病；（4）已經(jīng)接受了放化療、免疫治療的患者。

1.3 TCT檢查 于非生理期對(duì)患者進(jìn)行取樣，檢測(cè)選用膀胱截石位，將陰道鏡置入患者陰道后，暴露宮頸，選用棉簽擦拭分泌物，同時(shí)取配套毛刷置入宮頸口，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)3次，以獲得宮頸脫落細(xì)胞。用Thin Prep保存液清洗毛刷，隨后將樣本常規(guī)固定、染色，并在顯微鏡下檢查。

TCT診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2004年TBS系統(tǒng)提出的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)[4]：意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）、不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型鱗狀細(xì)胞（ASC-H）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）、鱗狀細(xì)胞癌（SCC）。

1.4 病理活檢方法 同前準(zhǔn)備工作后，棉簽擦拭患者的宮頸分泌液，并進(jìn)行醋白及碘試驗(yàn)，以確定患者陽(yáng)性可疑區(qū)域。于陽(yáng)性可疑區(qū)域3點(diǎn)、6點(diǎn)、12點(diǎn)方向進(jìn)行取樣，將樣本置于10%中性甲醛溶液內(nèi)固定，并選用組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。組織病理學(xué)診斷結(jié)果分為正常慢性宮頸炎、宮頸癌前病變（CIN 1級(jí)、CIN 2級(jí)、CIN3級(jí)）、鱗狀細(xì)胞癌。

2 結(jié)果

2.1 TCT診斷與最終病理學(xué)的對(duì)比分析 見表1。TCT診斷結(jié)果與最終病理學(xué)診斷結(jié)果的相關(guān)性分析 R=0.522，P＜0.001。

表1 TCT診斷結(jié)果與最終病理學(xué)結(jié)果的對(duì)比分析（例）

2.2 術(shù)前活檢病理學(xué)與最終病理學(xué)結(jié)果的對(duì)比分析 術(shù)前病理學(xué)活檢，101例CIN 1級(jí)患者診斷級(jí)別升高17例，99例CIN2級(jí)患者診斷級(jí)別降低11例、升高10例，76例CIN3級(jí)患者誤診為SCC2例、診斷級(jí)別降低17例；19例SCC患者中4例誤診為CIN 3級(jí)；術(shù)前活檢病理診斷SCC、CIN結(jié)果與最終病理學(xué)診斷結(jié)果的相關(guān)性分析Spearman R=0.831，P＜0.001。見表 2。

表2 術(shù)前活檢病理診斷結(jié)果與最終病理學(xué)結(jié)果的對(duì)比分析（例）

2.3 TCT、術(shù)前活檢病理學(xué)鑒別診斷CIN與SCC的診斷學(xué)評(píng)價(jià) 根據(jù)表3，TCT鑒別診斷CIN、SCC的靈敏度為54.71%（151/276）、特異度為63.16%（12/19）、漏診率為45.29%、誤診率為36.84%；根據(jù)表4，術(shù)前活檢病理鑒別診斷CIN、SCC的靈敏度為99.28%（274/276）、特異度為 78.95%（15/19）、漏診率為0.72%、誤診率為21.05%。

表3 TCT鑒別診斷CIN、SCC與最終病理學(xué)結(jié)果比較（例）

表4 術(shù)前病理學(xué)活檢鑒別診斷CIN、SCC與最終病理學(xué)結(jié)果比較（例）

3 討論

癌前病變是宮頸癌浸潤(rùn)、發(fā)展的重要影響因素[5]。CIN是宮頸浸潤(rùn)癌癌前病變的主要表現(xiàn)形式，發(fā)病患者無明顯特征，部分可能伴白帶增多、帶血，宮頸肥大、充血、糜爛、息肉等癥狀，但難以從肉眼上進(jìn)行診斷[6]。因此，術(shù)前篩查性診斷成為CIN及SCC的主要防治措施。隨著臨床診斷技術(shù)的不斷發(fā)展與陰道鏡及其它輔助性儀器的廣泛應(yīng)用，宮頸癌早診斷、早治療率逐年增高，有效地維護(hù)了女性健康[7]。但也有研究表明，患者術(shù)后病理檢測(cè)結(jié)果與術(shù)前診斷存在一定差異，尤其是微小浸潤(rùn)癌及高級(jí)別癌前病變極易出現(xiàn)漏診、誤診情況[8]。因此，探究不同術(shù)前診斷方式與術(shù)后病理檢測(cè)的相關(guān)性，分析不同術(shù)前診斷方式在宮頸癌及癌前病變?cè)\斷中的對(duì)比優(yōu)勢(shì)成為臨床研究的又一內(nèi)容。

傳統(tǒng)宮頸癌篩查主要通過巴氏涂片來實(shí)現(xiàn)，該篩查方式在操作上具有簡(jiǎn)便、成本低廉等優(yōu)勢(shì)，但其結(jié)果易被其他因素干擾，檢出率難以滿足臨床需求[9]。TCT是20世紀(jì)末出現(xiàn)的一種新型婦科細(xì)胞學(xué)檢測(cè)技術(shù)，從根本上解決了涂片檢測(cè)具有的高假陰性率和細(xì)胞高丟失率問題[10]。但由于TCT檢測(cè)選取的脫落細(xì)胞與活體細(xì)胞特征完全不同，其內(nèi)部并無組織結(jié)構(gòu)，因此臨床無法將檢測(cè)結(jié)果作為最后的診斷參照，僅能為臨床的進(jìn)一步判定提供參考[11]。本組研究中，TCT鑒別診斷 CIN、SCC的靈敏度為54.71%、特異度為63.16%、漏診率為45.29%、誤診率為36.84%，這佐證了前述結(jié)論，表明TCT僅能作為CIN、SCC的輔助診斷技術(shù)。TCT診斷靈敏度較低原因可能為：①取材部位不夠準(zhǔn)確；②取材細(xì)胞數(shù)量不足；③閱片結(jié)果受主觀因素影響等[12]。術(shù)前活檢是宮頸癌及癌前病變的最后也是最準(zhǔn)確的篩查方式，陰道鏡輔助下活檢具有視野開闊，圖像清晰等優(yōu)勢(shì)，可有效地提高取材的準(zhǔn)確性[13]。此外，術(shù)前活檢還可有效地保證取材細(xì)胞數(shù)量，為隨后的病理診斷提供完美的樣本[14]。本組研究中，術(shù)前活檢病理鑒別診斷CIN、SCC的靈敏度為99.28%、特異度為78.95%、漏診率為0.72%、誤診率為21.05%，可以發(fā)現(xiàn)診斷效能顯著優(yōu)于TCT。對(duì)比術(shù)后病理學(xué)結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，術(shù)前活檢與最終病理學(xué)診斷結(jié)果的相關(guān)性分析Spearman R=0.831，P＜0.001，同樣高于TCT診斷。有學(xué)者在宮頸癌TCT及陰道鏡活檢聯(lián)合診斷研究中發(fā)現(xiàn)，TCT+陰道鏡活檢聯(lián)合診斷的靈敏度和特異度顯著高于單純性的某一種結(jié)果[15]。因此，在實(shí)際工作中，臨床往往會(huì)對(duì)患者進(jìn)行多手段的全面篩查，如給予患者TCT、術(shù)前活檢、HPV-DNA分型以及宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）等。

本組研究通過回顧性分析，對(duì)術(shù)前活檢及TCT在宮頸癌及癌前病變中的診斷優(yōu)勢(shì)進(jìn)行對(duì)比性分析，證實(shí)了術(shù)前活檢技術(shù)的相對(duì)高效能。但需要注意的是，術(shù)前活檢也存在一定缺陷，如鉗夾組織過小、鉗夾深度不夠，位置判定不準(zhǔn)確，部分內(nèi)部病變區(qū)域無法取材等缺陷，這或許是宮頸癌術(shù)前活檢技術(shù)的下一個(gè)改進(jìn)方向。本次研究的新穎性在于樣本量超過了100例，同時(shí)臨床上多數(shù)研究主要探討TCT相比于單純HPV的宮頸惡性病變的篩查價(jià)值，而本次研究在TCT的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討了術(shù)前病理活檢的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，對(duì)于CIN及宮頸癌患者，活檢病理學(xué)診斷較TCT具有更高的診斷效能，與術(shù)后病理學(xué)結(jié)果的相關(guān)性更高，臨床價(jià)值更高。