韋尼　陳自佳　朱躍蘭

【摘 要】目的：探索迷你臨床演練評估（Mini-CEX）在中醫(yī)風濕病臨床教學(xué)中的應(yīng)用與效果評價。方法：選擇在風濕病科實習(xí)的48例本科生為研究對象，隨機分為試驗組和對照組，每組24例。試驗組采用Mini-CEX方法，每2周對實習(xí)生進行1次測評，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。4周實習(xí)結(jié)束后，2組實習(xí)生統(tǒng)一接受臨床綜合能力考核，并進行教學(xué)滿意度及問卷調(diào)查。結(jié)果：與對照組比較，試驗組實習(xí)生臨床綜合能力考核總成績及各分項成績均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；且試驗組教學(xué)滿意度高于對照組（P < 0.05）。在問卷調(diào)查中，試驗組學(xué)生對Mini-CEX中各項目認可度均較高，認為將Mini-CEX引入中醫(yī)風濕病臨床教學(xué)具有提升臨床綜合能力及教學(xué)效果、教學(xué)方法靈活、評價方式客觀、注重醫(yī)患溝通交流等諸多優(yōu)勢，但也存在著對Mini-CEX各項目內(nèi)涵理解不全面、評分標準存在主觀性等不足。結(jié)論：Mini-CEX能激發(fā)實習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣與熱情，提高臨床綜合能力，適合在中醫(yī)風濕病臨床教學(xué)中推廣。

【關(guān)鍵詞】 Mini-CEX；中醫(yī)風濕病學(xué)；臨床教學(xué)；應(yīng)用與效果評價

風濕病是一個既古老又年輕的學(xué)科，“風濕”一詞最早見于中醫(yī)古籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》，而現(xiàn)代風濕病學(xué)建立僅百年，我國1985年才正式成立中華風濕病學(xué)會[1]。目前，尚有眾多醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院未建立獨立的風濕病專科或研究所。由于風濕病發(fā)病率相對低，但臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，又涉及多個系統(tǒng)，且發(fā)病機制難以闡明，故無論是風濕病課堂教學(xué)，還是臨床教學(xué)均存在“老師們難講”“學(xué)生們難懂”的問題[2]。隨著中醫(yī)藥教學(xué)改革的不斷深入，對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)任務(wù)提出了新的要求，即除了傳授課本上的理論知識外，還需重視對學(xué)生分析及解決問題能力的培養(yǎng)[3]。而作為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的重要組成部分，中醫(yī)風濕病教學(xué)要注重對學(xué)生實踐性、應(yīng)用性的培養(yǎng)，因此臨床教學(xué)尤為重要。筆者所在的團隊長期從事中醫(yī)風濕病教學(xué)研究工作，首次嘗試將迷你臨床演練評估（Mini-CEX）應(yīng)用于本科生的臨床教學(xué)中，通過對本科生臨床綜合能力的考核，對Mini-CEX運用效果進行評價，嘗試建立一套適合中醫(yī)風濕病的臨床教學(xué)及考核模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2016年9月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院風濕病科實習(xí)的本科生48例，其中男14例，女34例，采用隨機原則，按1∶1分為試驗組和對照組，每組24例，共實習(xí)4周。其中試驗組男8例，女16例；平均年齡（22.75±

0.79）歲；平均實習(xí)前考核成績（78.27±4.31）分。對照組男6例，女18例；平均年齡（22.70±0.81）歲；

平均實習(xí)前考核成績（75.95±4.11）分。2組在性別、年齡、實習(xí)前考核成績方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 Mini-CEX培訓(xùn) 參加本項研究的臨床教師均參加Mini-CEX培訓(xùn)，內(nèi)容包括概念、考評條目、分值要求、反饋方法等，并統(tǒng)一評分標準。

1.2.2 Mini-CEX量表內(nèi)容 針對中醫(yī)風濕病學(xué)科特點，制訂突出本學(xué)科臨床特色中文Mini-CEX量表，具體內(nèi)容如下。①醫(yī)療面談技能：能主動自我介紹，靈活運用溝通技巧，使患者能清晰而有重點的陳述病史。觀察患者情緒及肢體語言的變化，必要時予適當?shù)幕貞?yīng)。②體格檢查技能：能有針對性、重點突出的查體（包括舌苔、脈象），查體前能告知患者檢查目的及注意事項，查體中若患者出現(xiàn)不適，能及時處理。③人文關(guān)懷：能站在患者的角度思考問題，建立與患者之間良好的信任關(guān)系，能保守患者隱私。④臨床判斷：結(jié)合所獲取的臨床資料，診斷疾?。òㄖ嗅t(yī)辨病及辨證分型），制訂診療方案。⑤溝通技能：在向患者告知疾病診斷、診療計劃、手術(shù)風險、藥物不良反應(yīng)等過程中，應(yīng)使用通俗且易理解的語言，對患者的疑問進行解釋。

⑥組織能力：能根據(jù)疾病的輕重緩急，做出有計劃、有順序的處置。⑦整體臨床能力：要求思路清晰，判斷準確，處置有理有據(jù)，具有一定的預(yù)見性。

1.2.3 評分標準 分為不合格、合格、優(yōu)良3個級別，采用評分制。不合格，1～3分；合格，4～6分；

優(yōu)良，7～9分。評分后，教師對實習(xí)生就此次總體表現(xiàn)、優(yōu)缺點進行及時反饋，并給予建議。

1.2.4 流 程 試驗組采用Mini-CEX方法，即帶教教師直接觀察學(xué)生的臨床診療過程及技能操作，通過評測表格進行各項評分，每次20 min左右。評分后，由帶教教師對實習(xí)生的表現(xiàn)進行面對面反饋，指出優(yōu)缺點，對存在的問題及時糾正，每次5～10 min。期間每位實習(xí)生每2周進行1次上述測評，共2次，由帶教教師安排具體時間、地點、病種、測評內(nèi)容等。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，即帶教教師引導(dǎo)學(xué)生完成問病史、體格檢查、病歷書寫、日常查房、關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)等臨床診療技能及

操作。

以上2組帶教教師均為風濕科固定工作人員，從事風濕病臨床教學(xué)至少5年以上，具有豐富的教學(xué)經(jīng)驗。2組帶教教師人員、人數(shù)均固定，帶教期間不予更換調(diào)整。

1.2.5 教學(xué)效果評價 教學(xué)滿意度調(diào)查：實習(xí)結(jié)束后，2組學(xué)生分別對此次所接受教學(xué)的滿意度進行評價，分為非常滿意、基本滿意、不滿意3級?？己穗A段：每輪實習(xí)結(jié)束后，對實習(xí)生進行臨床綜合能力考核，包括病史采集、體格檢查、病例分析、臨床思維問答（中西醫(yī)）、臨床操作等5項，每單項總分100分，根據(jù)各單項成績計算總成績，每單項各占20%。

1.2.6 對Mini-CEX的問卷調(diào)查 實習(xí)結(jié)束后，通過問卷調(diào)查試驗組學(xué)生對Mini-CEX各項內(nèi)容的認可度和在中醫(yī)風濕病臨床教學(xué)中引入Mini-CEX的優(yōu)勢及存在的問題等內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組教學(xué)滿意度調(diào)查 試驗組實習(xí)生教學(xué)滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

見表1。

2.2 2組實習(xí)生臨床綜合能力考核 試驗組實習(xí)生臨床綜合能力考核總成績?yōu)椋?3.07±10.16）分，對照組為（75.18±8.42）分，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 對Mini-CEX問卷調(diào)查 試驗組實習(xí)生對臨床教學(xué)引入Mini-CEX的優(yōu)勢及存在問題的調(diào)查，優(yōu)勢：及時的臨床反饋更有利于改進并提升臨床綜合能力22人次；教師與學(xué)生一對一教學(xué)可提升教學(xué)效果18人次；教學(xué)方法靈活、評價方式客觀14人次；不局限于提升診療技能，注重醫(yī)患溝通交流等技能的培養(yǎng)20人次。問題：沒有什么特別優(yōu)勢2人次；教師和學(xué)生未能全面理解Mini-CEX各項目的內(nèi)涵18人次；教師評分標準存在差異，具有一定的主觀性14人次；具體操作受時間、地點以及患者配合程度等多因素影響

10人次。試驗組實習(xí)生對Mini-CEX中各項內(nèi)容認可度的調(diào)查見表3。

3 討 論

形成性評價也稱過程評價，由美國著名評價專家斯克里文在1967年首先提出。與終結(jié)性評價相比，形成性評價強調(diào)教學(xué)過程中的評價。與既往追求考試成績、選拔優(yōu)秀學(xué)生不同，形成性評價重視學(xué)生潛質(zhì)的開發(fā)、改進學(xué)生的學(xué)習(xí)，同時向教師提供反饋[4]。越來越多的心理學(xué)研究成果及教育實踐經(jīng)驗表明，教學(xué)過程應(yīng)該是一個“自我糾正系統(tǒng)”，即在定期向教師和學(xué)生提供教學(xué)進程信息的條件下，教師和學(xué)生利用這些信息對教學(xué)過程進行完善和修正。學(xué)生中醫(yī)臨證思維能力的培養(yǎng)是中醫(yī)風濕病臨床教學(xué)中的重點與難點，但目前學(xué)生的分數(shù)和等級卻更被教師所關(guān)注，而在學(xué)習(xí)過程中學(xué)生的優(yōu)勢與不足、教師如何有針對性的調(diào)整教學(xué)活動則容易被忽略。加之中醫(yī)學(xué)理論較為抽象、辨證論治又缺乏統(tǒng)一標準，以上諸多因素均可影響學(xué)生中醫(yī)臨證思維能力的培養(yǎng)。雖然不少學(xué)者已嘗試通過“案例教學(xué)結(jié)合問題引導(dǎo)”[5]“以問題為基礎(chǔ)的師帶徒”[6]“教材-教學(xué)-網(wǎng)絡(luò)平臺”[7]等多種教學(xué)模式與方法的改革及創(chuàng)新解決此問題，也取得了令人欣喜的成效，但我們認為根本上還是應(yīng)該糾正對形成性評價理解及實施的不足，在臨床教學(xué)中引入更切合臨床實際、更靈活豐富、可直接反饋和改進的形成性評價方法。

Mini-CEX是一種由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會研發(fā)，可用于臨床工作中的測評工具，其目的在于評價住院醫(yī)師的臨床能力。一般由住院醫(yī)師對患者進行臨床診療操作，主治醫(yī)師對操作過程進行評分、點評，并及時向?qū)嵙?xí)醫(yī)師反饋測評結(jié)果。Mini-CEX在國外已廣泛使用，2004年“中國醫(yī)藥大學(xué)”陳偉德將Mini-CEX引進并在臺灣多家教學(xué)醫(yī)院推廣，2008年大陸醫(yī)學(xué)院校引入Mini-CEX，在臨床醫(yī)學(xué)、護理學(xué)等專業(yè)推廣使用。有文獻報道，在55種直接觀察和評估受訓(xùn)者臨床技能的方法中，Mini-CEX信度最高，其信度和效度可達到0.932[8]。有眾多研究表明，Mini-CEX能夠提高住院醫(yī)師的臨床能力，推廣實施有助于提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的整體水平[9]。

本項研究中，試驗組實習(xí)生臨床綜合能力考核總成績及各分項成績均高于采用傳統(tǒng)教學(xué)方法的對照組（P < 0.05），病史采集、體格檢查、臨床思維、技能操作等多方面均得到了提高，同時對教學(xué)的滿意度明顯高于對照組（P < 0.05），提升了實習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣與熱情。通過問卷調(diào)查，還發(fā)現(xiàn)試驗組學(xué)生對Mini-CEX中各項目認可度均較高，尤其對醫(yī)療面談、體格檢查技能及人文關(guān)懷項目方面，非常及比較認可度均達82%以上。由此可見，Mini-CEX不僅能全面提高醫(yī)學(xué)生各項臨床技能，還能加強醫(yī)學(xué)生對患者的人文關(guān)懷，值得在中醫(yī)風濕病臨床教學(xué)中推廣，這也與既往文獻報道

一致[10]。

但由于Mini-CEX在我國醫(yī)學(xué)教學(xué)中仍尚未廣泛開展，因此在試用過程中存在著諸多不足，如是否能全面理解Mini-CEX各項目內(nèi)涵，是否熟悉Mini-CEX的實施方法與步驟，Mini-CEX評分標準是否客觀一致等，均是影響Mini-CEX有效性的重要因素[11]。本項研究中，通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然試驗組學(xué)生認為將Mini-CEX引入中醫(yī)風濕病臨床教學(xué)具有提升臨床綜合能力、提升教學(xué)效果、教學(xué)方法靈活、評價方式客觀、注重醫(yī)患溝通交流等技能的培養(yǎng)等諸多優(yōu)勢，但同時也存在對Mini-CEX各項目內(nèi)涵理解不全面、評分標準存在一定的主觀性，以及時間、地點、患者配合程度影響Mini-CEX操作等不足，這也是在今后的研究中需要注意的問題。此外，由于條件所限，本項研究所納入的樣本量偏少，48例實習(xí)生也并非于同一時間在風濕科實習(xí)，因此對最終結(jié)果會造成一定影

響；但本項研究的目的在于嘗試性將Mini-CEX引入中醫(yī)風濕病臨床教學(xué)，試驗組學(xué)生臨床綜合能力的提高及對Mini-CEX的認可是肯定的，這也提示我們下一步應(yīng)進行更大樣本量且在同一時間進行對照性研究。

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收稿日期：2017-11-30；修回日期：2018-02-11