孫海翔

(滁州市第一人民醫(yī)院南區(qū)胃腸外科，安徽 滁州 239000)

近年來(lái)，直腸癌特別是低位直腸癌患者，不單純滿足術(shù)后長(zhǎng)期生存，對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量和生理功能也提出了要求。筆者收集57例直腸癌患者，31例在直腸全系膜切除術(shù)(TME)的基礎(chǔ)上行保留盆腔自主神經(jīng)(PANP)，在術(shù)后1、2周及6周測(cè)定患者的膀胱殘余尿量來(lái)評(píng)價(jià)患者術(shù)后的排尿功能情況。

1 資料與方法

1.1一般資料收集滁州市第一人民醫(yī)院南區(qū)胃腸外科2013年10月至2016年10月行直腸癌根治術(shù)的患者57例，對(duì)照組26例，行TME術(shù)，其中直腸前切除術(shù)(Dixon術(shù))術(shù)19例，腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles術(shù))術(shù)7例；觀察組31例，行TME+PANP術(shù)，其中Dixon術(shù)22例， Miles術(shù)9例。兩組患者均選取男性，年齡≤65周歲，非過(guò)度肥胖者，腫瘤下緣距肛緣≤12 cm的原發(fā)性直腸癌，術(shù)前病理證實(shí)為直腸癌，TNM分期在Ⅲ期以前，且病理類型為腺癌，無(wú)泌尿系疾病，術(shù)前排尿功能正常(無(wú)嚴(yán)重的前列腺增生，無(wú)明顯的尿頻尿急，小便可自解，夜間小便次數(shù)在1次以下)，術(shù)前B超測(cè)定膀胱殘余尿量≤50 mL，未行經(jīng)肛或經(jīng)骶切除，術(shù)前體格檢查、胸片、肝臟B超或CT檢查無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。排除因急性腸梗阻、穿孔或出血等并發(fā)癥入院行急診手術(shù)者。本研究符合倫理學(xué)原則?；颊呔橥?。觀察組和對(duì)照組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2手術(shù)方法對(duì)照組行TME術(shù)，術(shù)中盆腔自主神經(jīng)未特意暴露。觀察組行保留盆腔自主神經(jīng)即TME+PANP術(shù)，其操作要點(diǎn)[1-2]：在TME原則的基礎(chǔ)上，腹主動(dòng)脈分叉處下方的灰白色條索狀神經(jīng)叢結(jié)構(gòu)，在術(shù)中不需解剖和分離，注意保護(hù)神經(jīng)叢的兩個(gè)下角發(fā)出束狀的腹下神經(jīng)，游離骶前間隙時(shí)注意保護(hù)骶2～4神經(jīng)發(fā)出的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，離斷直腸側(cè)韌帶時(shí)，一般需在直腸側(cè)壁外1～2 cm切斷是相對(duì)比較安全的，在Denonvilliers筋膜后面間隙游離直腸膀胱間隙，在精囊后方處理血管時(shí)注意保護(hù)其表面神經(jīng)叢[3]。Miles術(shù)會(huì)陰部操作時(shí)，由骶尾部向上游離直腸后壁，骶前筋膜應(yīng)在直腸肛管交界處打開，進(jìn)而到達(dá)直腸后間隙，不應(yīng)順著骶骨骨膜向上方剝離，避免造成盆腔內(nèi)臟神經(jīng)損傷。

表1 兩組一般資料比較

1.3研究方法在術(shù)后1、2周和6周B超測(cè)量患者膀胱殘余尿量，把排尿功能分4級(jí)[4]：I級(jí)：功能正常，無(wú)排尿功能障礙；Ⅱ級(jí)：輕度排尿功能障礙，有尿頻，膀胱殘余尿量≤50 mL；Ⅲ級(jí)：中度排尿功能障礙，患者少數(shù)需要導(dǎo)尿，膀胱殘余尿量≥50 mL；Ⅳ級(jí)：重度排尿功能障礙，因尿潴留、尿失禁需要導(dǎo)尿治療。直腸癌術(shù)后排尿功能障礙在臨床上可分為近期排尿功能障礙(通常認(rèn)為術(shù)后2周不能拔出尿管及自行排尿)和遠(yuǎn)期排尿功能障礙(通常認(rèn)為術(shù)后4周不能拔出尿管及自行排尿，本次實(shí)驗(yàn)取6周不能拔出尿管及自行排尿?yàn)檫h(yuǎn)期排尿功能障礙)。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后1周排尿功能障礙情況觀察組和對(duì)照組術(shù)后均獲得隨訪，兩組在術(shù)后1周排尿功能分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.212，P=0.001)。見表2。

表2 兩組在術(shù)后1周排尿功能分級(jí)比較/例

2.2兩組術(shù)后2周排尿功能障礙情況兩組在術(shù)后2周排尿功能分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.686,P=0.007)，見表3。

表3 兩組在術(shù)后2周排尿功能分級(jí)比較/例

2.3兩組術(shù)后6周排尿功能障礙情況兩組術(shù)后6周排尿功能分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.747，P=0.081)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后6周排尿功能比較/例

3 討論

近年來(lái)直腸癌在根治的前提下盡可能保留患者正常生理功能已是現(xiàn)代直腸外科治療的方向，并已成為研究熱點(diǎn)。保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)是1983年由日本的土屋周二首先提出，李濤[5]認(rèn)為行TME+PANP可使排尿功能障礙發(fā)生率降低至20%以下。

3.1PANP術(shù)式及適應(yīng)證直腸癌隨著TME手術(shù)正確應(yīng)用，治愈率在不斷的提高，局部復(fù)發(fā)率在不斷的降低，但同時(shí)也伴著排尿功能障礙發(fā)生率在不斷的上升，近年來(lái)提高患者術(shù)后生活質(zhì)量這一觀念的變化促使PANP成為直腸癌外科的一個(gè)重要原則。PANP術(shù)是在TME基礎(chǔ)上，因此必須在腫瘤根治的基礎(chǔ)再考慮保留患者排尿功能。人們通常把PANP分為4型：Ⅰ型：完全保留盆腔自主神經(jīng)；Ⅱ型：切除腹下神經(jīng)叢，保留雙側(cè)盆腔神經(jīng)叢；Ⅲ型：切除腹下神經(jīng)叢，保留一側(cè)盆腔神經(jīng)叢；Ⅳ型：完全切除盆腔自主神經(jīng)叢[6]。對(duì)淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移和腫瘤未穿破腸壁的直腸癌患者應(yīng)選擇Ⅰ型術(shù)式；對(duì)腫瘤在腹膜反折上，已經(jīng)懷疑淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移或穿破腸壁的直腸癌患者應(yīng)選擇Ⅱ型術(shù)式；對(duì)腫瘤在腹膜反折下，一側(cè)淋巴結(jié)疑有轉(zhuǎn)移或一側(cè)穿破腸壁的直腸癌患者可選擇Ⅲ型術(shù)式[7]。由于在Ⅰ型和Ⅱ型手術(shù)時(shí)下腹上神經(jīng)叢和左右腹下神經(jīng)解剖容易，因此手術(shù)較易完成。但在Ⅲ型手術(shù)時(shí)要解剖盆腔神經(jīng)叢，這在手術(shù)中是非常困難。Akasu、盛建等研究提示隨著PANP術(shù)式等級(jí)升高，盆腔自主神經(jīng)的損害也越來(lái)越重，術(shù)后排尿功能障礙得發(fā)生率也逐漸提高，但在腫瘤穿透腸壁累及鄰近器官或有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)遵循腫瘤根治原則[8-9]。

3.2PANP術(shù)的關(guān)鍵是熟悉盆腔自主神經(jīng)的解剖目前研究認(rèn)為排尿功能與腹下神經(jīng)叢、腹下神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟神經(jīng)、骨盆神經(jīng)叢有關(guān)。通常在手術(shù)中需要保護(hù)的神經(jīng)和部位：(1)腹主動(dòng)脈前和腸系膜下動(dòng)脈根部的腹主動(dòng)脈叢和腸系膜下動(dòng)脈神經(jīng)叢；(2)骶2～4神經(jīng)發(fā)出的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)；(3)骶前腹下神經(jīng)叢、兩側(cè)腹下神經(jīng)；(4)腹膜反折以下直腸壺腹兩側(cè)的盆神經(jīng)叢；(5)精囊周圍的盆叢神經(jīng)分支。結(jié)合前人的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在剛開展PANP+TME手術(shù)時(shí)，我科常在結(jié)扎直腸上靜脈后，向直腸上動(dòng)脈內(nèi)灌注6 mL美藍(lán)，一段時(shí)間后在盆腔自主神經(jīng)叢和直腸系膜間形成一個(gè)清晰可區(qū)分的藍(lán)染得手術(shù)范圍。這樣使手術(shù)難度降低，操作更加簡(jiǎn)便，使PANP+TME手術(shù)規(guī)范化[10-15]。

3.3直腸癌術(shù)后排尿功能障礙的原因直腸癌手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一是排尿功能障礙，主要原因是：(1)手術(shù)損傷了支配膀胱的神經(jīng)；(2)Miles術(shù)后膀胱后方缺乏組織支撐，向后移位；(3)創(chuàng)傷性、無(wú)菌性膀胱炎[16-17]；(4)患者臥床排尿的不習(xí)慣、術(shù)后切口疼痛、精神緊張、麻醉、長(zhǎng)時(shí)間留置尿管增加了尿路感染機(jī)率，尿管長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)開放造成膀胱張力消失，進(jìn)而排尿反射暫時(shí)消失，造成膀胱功能障礙[18]。本研究發(fā)現(xiàn)TME和TME+PANP術(shù)后1～3周膀胱殘余尿量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后6周兩組患者檢查得膀胱殘余尿量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在一定時(shí)間段內(nèi)隨著時(shí)間的推移，兩種手術(shù)方式術(shù)后排尿功能障礙出現(xiàn)率的差距逐漸縮小，這種情況的出現(xiàn)可能與排尿功能相關(guān)神經(jīng)的自我修復(fù)能力有關(guān)系，有待進(jìn)一步研究[19]。

因此TME+PANP手術(shù)方式的應(yīng)用，可使男性患者在不降低生存率并使局部復(fù)發(fā)率維持在較低水平的同時(shí)顯著的降低了男性直腸癌患者術(shù)后排尿功能障礙的發(fā)生，因此合理選擇直腸癌手術(shù)方式可顯著的改善男性直腸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量。