樊煒，李進，胡智洪，羅川東，楊啟榮，李偉，鄭念東

614000 四川 樂山，樂山市市中區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科(樊煒、胡智洪、羅川東、楊啟榮、李偉)；610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院 神經(jīng)外科(李進)；614000 四川 樂山，樂山市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科(鄭念東)

垂體瘤是一種從垂體前葉、后葉以及顱咽管上皮殘余細胞發(fā)生的常見顱內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[1-2]，是僅次于腦膜瘤和神經(jīng)膠質(zhì)瘤的顱內(nèi)第3大腫瘤[3]，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中發(fā)生率約占10%～20%[4-5]，在普通人群中垂體瘤的發(fā)病率高達16.7%[6]。垂體瘤的主要危害為腫瘤壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙以及由于自身激素分泌異常導(dǎo)致的內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙，腫瘤的占位及術(shù)中垂體損傷均會導(dǎo)致患者垂體基礎(chǔ)激素分泌的異常[7-8]。目前，手術(shù)治療仍是垂體瘤治療的首選方案，因此，分析垂體瘤患者經(jīng)鼻蝶手術(shù)后垂體基礎(chǔ)激素水平的變化，探討術(shù)后腺垂體功能低下的發(fā)生率及相關(guān)危險因素，可以為垂體瘤的臨床治療提供相關(guān)參考，筆者回顧性分析了樂山市市中區(qū)人民醫(yī)院及四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科收治的164例經(jīng)鼻蝶手術(shù)垂體瘤患者的臨床資料，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年1月至2016年12月在樂山市市中區(qū)人民醫(yī)院及四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科行經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)患者164例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前1周行常規(guī)頭顱影像學(xué)檢查，且術(shù)后經(jīng)病理檢查證實為垂體瘤；②年齡≥18歲，臨床及治療資料完整；③患者及家屬對本研究知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎疾病的患者，術(shù)前已行激素替代治療者，有開顱手術(shù)史、嚴(yán)重顱腦外傷史者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 回顧性收集患者的性別、年齡、病程、主要臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果、術(shù)前及術(shù)后第3d血清激素水平檢查結(jié)果[游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(COR)激素、卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、睪酮(T)等]、腫瘤大小[分為微腺瘤(<1cm)、大腺瘤(1～4cm)、巨大腺瘤(>4cm)]、垂體瘤類型、術(shù)前顱內(nèi)壓、高血壓病史、繼發(fā)癲癇史等。

1.2.2 手術(shù)方法 全部患者均采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體腫瘤切除術(shù)?；颊呷⊙雠P位，全麻插管；術(shù)中經(jīng)一側(cè)沿中鼻甲下沿進入鼻腔，找到蝶竇開口，暴露蝶竇及骨性鞍底，切開鞍底硬膜，用取瘤器或刮圈切除腫瘤，并進一步切除鞍內(nèi)及鞍上殘余腫瘤，鞍底重建，中鼻甲復(fù)位，手術(shù)完畢。

1.2.3 腺垂體功能低下判定標(biāo)準(zhǔn)[9-10]腺垂體軸包括了甲狀腺軸、腎上腺軸、性腺軸，出現(xiàn)一個或多個功能低下者即可判定為腺垂體功能低下。①甲狀腺軸：血清游離FT4低于正常值范圍下限伴TSH水平正常或低下；②腎上腺軸：血清COR 和ACTH均低于正常值范圍下限或COR<100nmol/L或COR介于100nmol/L～360nmol/L伴有低血壓、低鈉血癥等臨床癥狀；③性腺軸：男性T低于正常值范圍下限，女性：絕經(jīng)期FSH/LH正常值范圍下限、非絕經(jīng)期E2低于正常值范圍下限。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

164例經(jīng)鼻蝶手術(shù)垂體瘤患者，其中男72例(43.9%)、女92例(56.1%)，年齡18～78歲，平均(42.6±11.8)歲；無功能性腺瘤90例(54.9%)、功能性瘤74例(45.1%)，其中泌乳素瘤(PRL)44例(26.8%)、生長激素瘤(GH)24例(14.6%)、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤(TSH)6例(3.7%)；垂體瘤最大直徑大小0.5～8.1cm，其中，微腺瘤24例(14.6%)、大腺瘤106例(64.6%)、巨大腺瘤34例(20.7%)。臨床表現(xiàn)主要以持續(xù)性頭暈、頭痛，惡心、嘔吐、抽搐，視力下降、視物模糊等鞍區(qū)周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)受壓所致的神經(jīng)功能障礙以及閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂、性功能下降等垂體基礎(chǔ)激素水平分泌異常為主。

2.2 術(shù)前、術(shù)后甲狀腺軸及腎上腺軸激素水平比較

手術(shù)第3d患者FT3、FT4、TSH、COR、ACTH激素水平較術(shù)前均有明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后甲狀腺軸及腎上腺軸激素水平比較(n=164)

2.3 術(shù)后腺垂體功能低下發(fā)生率分析

164例患者術(shù)后出現(xiàn)腺垂體功能低下者60例，發(fā)生率為36.6%。其中單軸功能低下者46例(28.0%)，包括ACTH軸功能低下32例(19.5%)、FSH/LH軸功能低下14例(8.5%)；多軸功能低下者14例(8.5%)，包括TSH、ACTH和FSH/LH三軸功能低下2例(1.2%)、ACTH合并TSH軸功能低下5例(3.0%)、ACTH合并FSH/LH軸功能低下7例(4.3%)。

2.4 術(shù)后腺垂體功能低下危險因素的單因素分析

病程小于3個月的急性或亞急性垂體瘤患者、垂體瘤直徑更大的大腺瘤或巨大腺瘤患者、術(shù)前出現(xiàn)腺垂體功能低下患者和顱內(nèi)壓>200mmH2O患者術(shù)后發(fā)生腺垂體功能低下的風(fēng)險更高，為有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素(均P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后腺垂體功能低下危險因素的單因素分析

變量低下組(n=60)非低下組(n=104)χ2/tP垂體瘤類別[n(%)]0.0910.763 無功能性腺瘤32(35.6)58(64.4) 功能性腺瘤28(37.8)46(62.2)術(shù)前腺垂體功能低下[n(%)]46.253<0.001 否38(27.1)102(62.2) 是24(100.0)0(0.0)高血壓病史[n(%)]1.2280.268 否44(34.4)84(65.6) 是16(44.4)20(55.6)繼發(fā)癲癇病史[n(%)]0.4870.485 否58(37.2)98(62.8) 是2(25.0)6(75.0)顱內(nèi)壓[n(%)]40.553<0.001 ≤200mmH2O20(18.9)86(81.1) >200mmH2O40(69.0)18(31.0)

2.5 術(shù)后腺垂體功能低下危險因素的多因素Logistic回歸分析

以患者術(shù)后是否發(fā)生腺垂體功能低下作為因變量(發(fā)生腺垂體功能低下：Y=1，未發(fā)生腺垂體功能低下：Y=0)，以單因素篩選的有統(tǒng)計學(xué)意義的各危險因素作為自變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：病程小于3個月(OR=0.391)、術(shù)前即有腺垂體功能低下(OR=3.187)和顱內(nèi)壓>200mmH2O(OR=2.435)是垂體瘤患者術(shù)后發(fā)生腺垂體功能低下的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)后腺垂體功能低下危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

垂體瘤是常見的顱內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤之一。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的進步，內(nèi)分泌檢查手段的發(fā)展，以及居民健康意識的提高和健康體檢的普及，垂體瘤的檢出人數(shù)及發(fā)病率呈逐年增高趨勢[11-12]。垂體腺瘤的治療手段目前主要為手術(shù)治療，經(jīng)鼻蝶入路切除腫瘤組織可解除或緩解腫瘤對垂體的壓迫，改善患者內(nèi)分泌功能及神經(jīng)功能[13-14]。但經(jīng)鼻蝶入路切除以及其它入路方式，術(shù)中均可能會對正常垂體造成不同程度的損傷，影響患者正常垂體激素分泌水平，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生腺垂體功能低下[15-16]。因此，垂體瘤患者術(shù)后腺垂體功能低下的發(fā)生率如何，與哪些因素相關(guān)，這些問題越來越引起臨床工作者的重視。

本組研究結(jié)果顯示，手術(shù)后第3d患者垂體FT3、FT4、TSH、COR、ACTH激素水平均較術(shù)前有明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Wang等[17]對81例行經(jīng)鼻蝶入路切除術(shù)垂體瘤患者術(shù)前、術(shù)后垂體激素水平比較發(fā)現(xiàn)，垂體切除術(shù)后所有患者從術(shù)后第1d起TSH、FSH和LH水平下降。與本研究結(jié)論一致，提示術(shù)中正常垂體可能受到損失，術(shù)后患者垂體分泌及儲備功能明顯下降。164例手術(shù)患者中，術(shù)后出現(xiàn)腺垂體功能低下者60例，發(fā)生率為36.6%。以單軸功能低下為主(46/60)，其中，ACTH軸功能低下最為常見(32/46)，其次為FSH/LH軸功能低下(14/46)。Ammirati等[18]對38個內(nèi)鏡下經(jīng)蝶入路垂體切除術(shù)的Meta分析顯示，垂體瘤切除術(shù)后腺垂體功能低下的發(fā)生率為5%～68%；倪世慧等[16]對82例經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后有41.5%的患者發(fā)生垂體功能低下；李勁松等[19]通過對463例垂體瘤術(shù)后患者分析發(fā)現(xiàn)，垂體功能低下的發(fā)生率為13.6%。經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除手術(shù)后出現(xiàn)垂體功能低下的發(fā)生率國內(nèi)外研究結(jié)果存在一定差異，本研究發(fā)生率處于居中位置，此種差異可能與種族差異、樣本量、醫(yī)療技術(shù)水平等因素有關(guān)[20]。

本研究通過單因素和多因素的Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，病程小于3個月的急性和亞急性病程(OR=0.391)、術(shù)前出現(xiàn)腺垂體功能低下(OR=3.187)和顱內(nèi)壓>200mmH2O(OR=2.435)的經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)患者術(shù)后腺垂體功能低下發(fā)生率明顯更高，是垂體瘤患者術(shù)后發(fā)生腺垂體功能低下的獨立危險因素(P<0.05)。病程小于3個月的急性和亞急性病程與顱內(nèi)高壓(>200mmH2O)關(guān)系密切，患者病程期的主要癥狀包括腫瘤局部壓迫神經(jīng)以及顱內(nèi)高壓等，患者病程的長短取決于患者出現(xiàn)臨床癥狀的早晚。由于術(shù)前腫瘤占位效應(yīng)會使正常垂體逐漸受到擠壓、損失，引起腺垂體分泌不足，導(dǎo)致垂體功能低下。患者如果術(shù)前已經(jīng)存在腺垂體功能低下癥狀，則在術(shù)中腺垂體可能進一步受損，術(shù)后更易出現(xiàn)嚴(yán)重的腺垂體功能減退及內(nèi)分泌代謝紊亂等臨床癥狀[21-22]。

綜上所述，經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后垂體相關(guān)各項激素水平較術(shù)前均有明顯下降，術(shù)后腺垂體功能低下的發(fā)現(xiàn)率較高，病程小于3個月的急性和亞急性病程、術(shù)前即有腺垂體功能低下和顱內(nèi)高壓對其存在重要影響。

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