張雪云，劉曉東，史志勇，陳麗萍，郭智

065201 河北 廊坊, 燕郊人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科(張雪云、史志勇)；100700 北京, 解放軍陸軍總醫(yī)院 血液科(劉曉東)；518116 廣東 深圳, 國家癌癥中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 血液淋巴瘤科(陳麗萍、郭智)

急性白血病是一組在遺傳學及臨床上均具有異質(zhì)性的疾病，分為急性髓系白血病(AML)和急性淋巴細胞白血病(ALL)[1]，傳統(tǒng)的化學治療可以使約50%的AML和約20%～30%的ALL得到治愈[2-3]，但大部分急性白血病患者預后極差，成為復發(fā)或者難治性白血病，最終還是接受異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)治療，allo-HSCT無疑是根治急性白血病的最重要方法[4-5]，但移植后免疫功能重建過程中會合并肺部真菌感染，肺部真菌感染是影響移植療效的關鍵因素，本文回顧性分析解放軍陸軍總醫(yī)院血液科10例急性白血病患者造血干細胞移植后合并肺部真菌感染的病例資料，總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集解放軍陸軍總醫(yī)院血液科2011年1月至2016年1月急性白血病異基因造血干細胞移植后合并肺部真菌感染的病例資料，共10例患者合并肺部真菌感染，其中男6例，女4例，年齡16～48歲，平均年齡32.2歲，分析全組患者病例資料，急性白血病通過骨髓形態(tài)學、免疫分型、染色體、融合基因等檢查按照MICM診斷分型標準確診，患者原發(fā)病按照FAB分型分為AML4例，其中M1型1例，M2型1例，M5型1例，M6型1例； ALL6例，其中B細胞型1例，T細胞型5例，移植前檢查患者臟器功能，均無嚴重基礎疾病或嚴重活動性感染，均具有造血干細胞移植治療適應癥。移植方式分為人類白細胞抗原(HLA)配型全相合移植4例，HLA配型不全相合移植6例，全相合供者為患者兄弟姐妹，配型不全相合主要為患者父母親單倍型供者，其中父親供者2例，母親供者3例，同胞兄妹供者5例，供者的年齡是18～55歲，中位年齡是35.8歲，本研究治療方案得到醫(yī)院倫理委員會批準和患者家屬知情同意。

1.2 移植方法

參照文獻報道方法，進行造血干細胞移植[6]。全組患者移植預處理方案采用環(huán)磷酰胺(CTX)+氟達拉濱(FLU)+抗人淋巴細胞免疫球蛋白(ATG)方案進行預處理，具體為：CTX 50mg/Kg/d×4d，移植前9 d～移植前6 d；FLU 40mg/m2/d×4d，移植前5 d～移植前2 d；ATG 2.5mg/kg×5d，移植前5 d～移植前1 d。供者予粒細胞集落刺激因子動員，移植方式采用骨髓聯(lián)合外周血干細胞移植，動員后第4天采集骨髓混懸液，第5天采集外周血干細胞，流式細胞儀計數(shù)采集物，確保輸注單個核細胞數(shù)≥5×108/kg，CD34+細胞中位數(shù)≥2.0×106/kg。移植物抗宿主病(GVHD)預防采用環(huán)孢菌素A(CsA)加甲氨蝶呤(MTX)聯(lián)合霉酚酸酯(MMF)、他克莫司(FK506)等，移植后半年無GVHD表現(xiàn)逐步停用免疫抑制劑，出現(xiàn)GVHD表現(xiàn)可加用ATG、抗CD25單抗、英夫利西單抗或輸注間充質(zhì)干細胞等治療。所有患者在移植前均接受全面查體，徹底清除口潛在感染灶，藥浴后進入百級層流無菌室，留置鎖骨下靜脈插管，常規(guī)預防卡氏肺孢子菌、細菌、真菌、病毒等致病微生物感染，如發(fā)現(xiàn)感染，積極收集血、痰、局部分泌物等進行細菌培養(yǎng)，予經(jīng)驗性廣譜抗生素靜注治療，再根據(jù)病原學檢查結果進行調(diào)整治療，應用腸道消毒劑，定期輸注免疫球蛋白，加強成分輸血支持治療。

1.3 診斷真菌感染

移植后每天檢測血象、生化，每周檢測血藥濃度、巨細胞病毒(CMV-DNA)、真菌1，3-β-D葡聚糖檢測(G試驗)/半乳甘露聚糖檢測(GM試驗)，移植后如出現(xiàn)G試驗/GM試驗陽性給予抗真菌治療，如結合肺部特征性影像學改變可診斷為肺部真菌感染，使用伏立康唑注射液、卡泊芬凈等一線抗真菌藥物治療，肺部侵襲性真菌感染的診斷標準參考中國侵襲性真菌感染工作組制定的侵襲性真菌病的診斷標準與治療原則[7]，患者有肺部特征性影像學改變，抗細菌治療無效且G試驗或者GM試驗陽性可以臨床診斷肺部侵襲性真菌感染，通過支氣管鏡病理、痰培養(yǎng)出真菌可確診為肺部真菌感染。

1.4 隨訪

全組患者移植結束后開始隨訪，觀察移植后全部患者發(fā)生肺部真菌感染情況，并進行疾病監(jiān)測，分析全部患者移植后造血系統(tǒng)恢復及并發(fā)癥情況，統(tǒng)計全部患者治療相關死亡率、并發(fā)癥、復發(fā)情況及無病存活率。移植后中性粒細胞>0.5×109/L、血小板計數(shù)>20×109/L的第1天作為植入指標，ABO血型不合者，檢測血型轉變，并且采用短串聯(lián)重復序列聚合酶鏈反應技術及熒光原位雜交技術定量方法檢測性染色體轉變?yōu)橹不钭C據(jù)。

2 結 果

2.1 移植效果

全部患者均能較好耐受預處理方案，僅發(fā)生輕度的預處理相關毒性反應，移植后累計共有4例發(fā)生急性GVHD，按程度分II度GVHD 1 例，III度GVHD2例，IV度GVHD 1例，按部位分腸道2例，肝臟2例，發(fā)生慢性GVHD 2例，其它合并癥包括敗血癥3例、出血性膀胱炎2例。

2.2 肺部真菌感染及治療情況

全組10例患者均確診為肺部真菌感染，臨床診斷步驟如下：1.臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、胸悶、憋氣等呼吸道癥狀是最常見臨床表現(xiàn)，部分患者甚至是唯一表現(xiàn)，少部分患者可能以胸痛、咯血或呼吸困難為主要表現(xiàn)2.影像學檢查：全部患者的胸部CT等影像學檢查均有肺部特征性影像學改變，如實變影、新月征、暈輪征3.血清學、病原學檢查：患者經(jīng)過痰液樣本培養(yǎng)出真菌、G試驗/GM試驗及支氣管鏡等檢查確診，其中通過支氣管鏡病理或者痰真菌培養(yǎng)確診5例，通過影像學臨床診斷5例，真菌藥敏試驗提示對伏立康唑、卡泊芬凈等常用抗真菌藥均敏感。我們使用的一線抗真菌治療藥物為伏立康唑注射液、卡泊芬凈注射液及兩性霉素B脂質(zhì)體，可以聯(lián)合2種抗真菌藥物治療，應用一線抗真菌治療后全組患者共計7例治愈，死亡3例，死亡率為30%(見表1、圖1)。

表1 肺部真菌感染患者病例資料

A干細胞移植后右下肺可見圓形致密陰影、暈輪征表現(xiàn)B抗真菌治療后好轉

圖1典型急性白血病造血干細胞移植后肺部真菌感染治療前后胸部CT圖片

3 討 論

異基因造血干細胞移植技術顯著提高了急性白血病患者的無病生存率，急性白血病化療失敗后可行allo-HSCT挽救性治療[8-12]，當然高危類型的急性白血病在疾病緩解期也建議allo-HSCT治療，復發(fā)或者難治性白血病的定義是指初治病人對常規(guī)誘導化療無效或者首次緩解半年內(nèi)復發(fā)的患者[13]，allo-HSCT治療過程中一般使用超強化療強度的移植預處理方案來殺傷腫瘤細胞，移植后患者機體功能都十分低下，細胞免疫和體液免疫功能需要較長時間才能恢復，因此移植后極易合并菌、真菌、病毒等各種類型的感染[14-15]，移植后發(fā)生肺部真菌感染還有一個重要原因是患者移植后需要長時間一直服用免疫抑制劑，因此極大的增加了肺部真菌感染的發(fā)生率[16-17]。同時，肺部真菌感染臨床表現(xiàn)一般不典型，病原菌培養(yǎng)檢出率低，但患者確診肺部真菌感染后疾病進展快、死亡率高，移植后發(fā)生細菌感染比較常見，一般都能有效的控制，但肺部真菌感染治療難度較大，也是致死的主要原因[18]。肺部真菌感染早期缺乏特異的檢測手段，主要是依靠臨床診斷和經(jīng)驗性治療，依靠組織病理學檢查確診肺部真菌感染難度極大，多數(shù)情況下只能根據(jù)臨床經(jīng)驗或典型的影像學表現(xiàn)進行判斷，因此臨床上要針對患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱抗細菌治療無效時要考慮真菌感染的可能，尤其對于血液移植患者，臨床醫(yī)生要及時安排患者行胸部CT等檢查，明確有肺部影像學特征及臨床表現(xiàn)時可以臨床診斷肺部真菌感染，同時還要監(jiān)測真菌特有的敏感指標如G試驗和GM試驗，G試驗/GM試驗陽性對于確診肺部真菌感染也十分重要，G試驗檢測的是酵母樣真菌細胞壁的多聚糖成分，GM試驗檢測的是曲霉菌的細胞壁半乳甘露聚糖成分[19-20]，還需要多次行血培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)，一旦培養(yǎng)出真菌再結合影像學檢查即可以確診為肺部真菌感染，特征性肺部真菌感染影像學改變一般包括新月征、毛玻璃樣改變、空氣支氣管征、肺部空洞等等，當然，患者如果有條件能行纖維支氣管鏡灌洗或者組織活檢，能通過病理來確診肺部真菌感染。

肺部真菌感染治療按照國內(nèi)專家指南推薦藥物有卡泊芬凈、兩性霉素B或伏立康唑，兩性霉素B是屬于多烯類抗真菌藥物，具有廣譜抗真菌活性，常見的副作用有腎毒性、消化道反應及低血鉀，治療期間需要定期監(jiān)測肝腎功能和血鉀，我們對患者使用兩性霉素B的總劑量一般都達到2～4g才能達到有效的治療劑量?？ú捶覂魧儆诩拙仡惪股?，不具備與多烯類的交叉耐藥，可以聯(lián)合兩性霉素B有加乘作用，治療的中位周期一般在2周以上，伏立康唑是三唑類的抗真菌藥,對于念珠菌及曲霉菌都有抑制作用，一般給藥周期也是2～4周，可單獨應用或與兩性霉素B、卡泊芬凈聯(lián)合應用。我們?nèi)M10例肺部真菌感染患者，通過支氣管鏡病理或者痰真菌培養(yǎng)確診5例，通過影像學臨床診斷5例，經(jīng)過伏立康唑注射液、卡泊芬凈注射液及兩性霉素B脂質(zhì)體抗真菌治療后7例治愈，死亡3例，死亡率為30%?？傊尾空婢腥臼窃煅杉毎浦补ぷ鞯闹卮筇魬?zhàn)，確診困難、死亡率高，臨床醫(yī)生應該積極的、正確的診斷及治療，從而改善急性白血病患者的預后。

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