張達(dá)容 ，袁 龍 ，呂自蘭 △

(1．重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院·重慶市腫瘤研究所·重慶市腫瘤醫(yī)院，重慶 400030； 2．重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400010)

在國(guó)外，腫瘤患者引起呼吸道感染的病原微生物主要是肺炎克雷伯菌、β－溶血鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，而我國(guó)主要是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、念珠菌等[1－2]。臨床應(yīng)保持對(duì)感染的高度懷疑，及時(shí)、準(zhǔn)確地確定病原微生物并進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn)），并根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果合理用藥。但臨床很多時(shí)候并不能及時(shí)合理地制訂用藥方案，為了提高抗感染療效，往往會(huì)選擇最新研發(fā)、具有超廣譜抗菌的藥物[3]。但在病原菌迅速產(chǎn)生耐藥菌株后，后續(xù)的治療也會(huì)因此變得更加困難[4－5]。因此，本研究中通過(guò)分析腫瘤醫(yī)院肺部感染病原菌的細(xì)菌分布及耐藥情況，總結(jié)本院的流行病學(xué)資料，對(duì)分離出的病原菌的分布及耐藥情況進(jìn)行回顧性分析，為臨床合理用藥和控制醫(yī)院感染提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 菌株來(lái)源

病原菌均來(lái)自腫瘤醫(yī)院2016年住院腫瘤患者肺部感染送檢合格痰標(biāo)本，剔除同一患者短時(shí)間內(nèi)重復(fù)送檢分離的重復(fù)菌株；患者年齡 16～93歲，平均（65±9．1）歲。選擇 A 級(jí)痰標(biāo)本（上皮細(xì)胞 ＜10 個(gè) ／LP，白細(xì)胞＞25個(gè)／LP）進(jìn)行培養(yǎng)，獲得的病原菌結(jié)合了細(xì)菌與白細(xì)胞的相關(guān)性（即細(xì)菌是否被白細(xì)胞吞噬、包裹及伴行）確定。

1．2 試劑

血平板、巧克力平板、麥康凱平板均購(gòu)自鄭州安圖生物工程股份有限公司；鑒定和藥敏試劑均購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司；質(zhì)控菌株包括肺炎克雷伯菌ATCC700603，銅綠假單胞菌 ATCC27853，流感嗜血菌ATCC49247，大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923及肺炎鏈球菌ATCC49619。

1．3 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)

應(yīng)用VITEK2 compact全自動(dòng)微生物鑒定／藥敏分析系統(tǒng)(法國(guó)生物梅里埃公司)鑒定到種，藥敏試驗(yàn)采用微量瓊脂稀釋法測(cè)定微生物對(duì)藥物的最低抑菌濃度(MIC)；對(duì)各種耐藥表型如中低度耐藥株，延遲表達(dá)耐藥的菌株及多重耐藥的菌株作E－test復(fù)核。試驗(yàn)方法、判讀標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控要求均遵循CLSI－2017年版本規(guī)定。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用WHONET 5．5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2．1 病原菌分布

共分離出病原菌617株，其中革蘭陰性桿菌496株，占 80．39%；革蘭陽(yáng)性球菌 109株，占 17．67%，真菌12株，占1．94%。詳見(jiàn)表1。我院以革蘭陰性菌感染為主；真菌感染較少，主要是白色念珠菌和熱帶念珠菌。

2．2 耐藥情況

對(duì)前5位病原菌作耐藥分析，詳見(jiàn)表2和表3。超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBLs)陽(yáng)性菌36株，其中肺炎克雷伯菌20株，檢出率為16．00%(20／125)；大腸桿菌16株，檢出率為 48．48%(16／33)?？梢?jiàn)，產(chǎn) ESBLs的大腸桿菌比肺炎克雷伯菌比例高，因此臨床如果對(duì)這類患者使用第3代頭孢類抗生素時(shí)需及時(shí)檢測(cè)細(xì)菌藥物敏感性是否產(chǎn)生變化，以便及時(shí)調(diào)整抗生素。我院真菌感染主要是白色念珠菌和熱帶念珠菌，由于樣本數(shù)量太少，未對(duì)真菌作耐藥分析。

2．3 流感嗜血桿菌在各科室分布情況

本院流感嗜血桿菌檢出率最高的是腫瘤放療科，達(dá)52．89%（見(jiàn)表4），表明本院應(yīng)加強(qiáng)放療科患者的護(hù)理，減少患者的流動(dòng)性，從而減少流感嗜血桿菌的感染率。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，惡性腫瘤患者肺部感染革蘭陰性桿菌占比為80．39%，高于文獻(xiàn)[6－8]報(bào)道的64．6%，72．2%和60．76%，表明患者生活的地域、習(xí)慣或醫(yī)院環(huán)境差異都會(huì)導(dǎo)致病原菌的分布不同。本院流感嗜血桿菌的檢出率較高，取代了楊妮珍等[9]報(bào)道的湖北地區(qū)腫瘤患者肺部感染鮑曼不動(dòng)桿菌的位置。本院流感嗜血桿菌標(biāo)本來(lái)源主要是腫瘤放射治療科的患者，占比為52．89%。分析原因可能是，腫瘤放療科的患者相較于其他科室的患者具有較高程度的流動(dòng)性，部分患者未住院進(jìn)行放療?；颊叽藭r(shí)由于剛接受化療，服用化療藥物和接收物理射線照射，免疫系統(tǒng)遭到破壞，特別容易受到細(xì)菌的侵襲感染。本院真菌感染較少，主要是白色念珠菌和熱帶念珠菌，與楊愛(ài)平等[10]報(bào)道的一致。

表1 病原菌分布及構(gòu)成比

表2 主要革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率

表3 主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率

表4 流感嗜血桿菌各科室病原菌分布情況

在本院腸桿菌科細(xì)菌引起的感染中，肺炎克雷伯菌檢出率最高。本院該菌對(duì)第3代頭孢菌素的耐藥率均低于20%，低于文獻(xiàn)[6－8]報(bào)道的青島地區(qū)腫瘤患者感染肺炎克雷伯菌對(duì)第3代頭孢菌素的耐藥率；肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物如厄他培南、亞胺培南表現(xiàn)敏感，未分離出其耐藥菌株，同時(shí)阿米卡星對(duì)肺炎克雷伯菌也表顯現(xiàn)了良好的活性。在非發(fā)酵菌引起的感染中以銅綠假單胞菌為主，與王怡云等[11]報(bào)道一致。在統(tǒng)計(jì)的藥敏試驗(yàn)結(jié)果中，耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌為8．20%，對(duì)頭孢他啶的敏感性也較高。除腸桿菌科和非發(fā)酵菌外的革蘭陰性菌以流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌為主，頭孢曲松、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氨曲南、阿奇霉素對(duì)流感嗜血桿菌都具有良好的抗菌活性，在藥敏試驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)其耐藥菌株。

革蘭陽(yáng)性球菌引起的感染中以金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌為主，葡萄球菌中耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌檢出率為18．03%，遠(yuǎn)低于葉彩玲等[12]報(bào)道的腫瘤患者中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率（60%）。從藥敏試驗(yàn)結(jié)果看，很多對(duì)金黃色葡萄球菌具有良好抗菌活性的藥物都對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌表現(xiàn)不佳。本院的統(tǒng)計(jì)結(jié)果中未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素的金黃色葡萄球菌菌株，與文獻(xiàn)[13－14]報(bào)道一致。肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的敏感性較好，對(duì)克林霉素、紅霉素、四環(huán)素和復(fù)方新諾明的耐藥率都超過(guò)70%，甚至紅霉素和克林霉素的耐藥率都達(dá)到了100%。肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素和克林霉素耐藥率處于較高水平，這一情況應(yīng)引起臨床的高度重視，治療過(guò)程中要按照微生物室的藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物，避免因?yàn)榭咕幬锏臑E用而產(chǎn)生耐藥菌株。我院特殊耐藥病原菌如亞胺培南耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率為20．00%，亞胺培南耐藥肺炎克雷伯菌為0，說(shuō)明本院在特殊病原菌抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)方面取得了一定成效。

抗菌藥物的濫用和誤用導(dǎo)致臨床耐藥水平的提高，根據(jù)常見(jiàn)病原體的數(shù)據(jù)，據(jù)估計(jì)，如果沒(méi)有適當(dāng)行動(dòng)計(jì)劃，到2050年，高度或完全耐藥菌感染的死亡人數(shù)可能每年增加1 000萬(wàn)人，累計(jì)成本為全球經(jīng)濟(jì)產(chǎn)值100萬(wàn)億美元[15]。在全球化的時(shí)代，抗菌藥物耐藥性是一個(gè)復(fù)雜的國(guó)際問(wèn)題，需要多部門的共同努力。微生物室檢驗(yàn)師、臨床醫(yī)生和醫(yī)院感染管理科在工作中要更重視這一問(wèn)題。臨床醫(yī)生除了要了解臨床常見(jiàn)感染細(xì)菌的臨床癥狀和耐藥情況，熟悉各個(gè)病房?jī)?nèi)感染細(xì)菌分布情況外，還要明白腫瘤患者由于免疫力低下等特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)感染患者被檢菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇治療藥物，在未獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果前，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇藥物，但藥敏試驗(yàn)結(jié)果與經(jīng)驗(yàn)用藥不符應(yīng)盡早更改；另外，盡量選擇對(duì)病原菌有效的窄譜抗菌素，廣譜藥不可長(zhǎng)期使用，也不可多種藥物同時(shí)使用，以免殺滅體內(nèi)正常菌導(dǎo)致菌群失調(diào)，誘發(fā)二重感染。微生物室檢驗(yàn)人員也要提高自己的工作素養(yǎng)水平，提高了工作能力，才能作出正確的報(bào)告，給臨床提供用藥依據(jù)。微生物室更應(yīng)優(yōu)化細(xì)菌鑒定和報(bào)告流程，重視檢驗(yàn)標(biāo)本涂片等前處理過(guò)程；通過(guò)抗感染早期就準(zhǔn)確地用藥，抗感染過(guò)程中聯(lián)合交替用藥，做好多重耐藥性檢測(cè)和抗菌藥物檢測(cè)等工作，避免新的耐藥菌株的產(chǎn)生。