張 榕，馮 杰，李小林，鄒 劍

（四川省成都市第五人民醫(yī)院，四川 成都 611130）

品管圈（quality control circle，QCC）活動是指在同一工作場所的人們?yōu)榱私鉀Q日常工作中遇到的各種難題，提高其工作效率，自發(fā)組成的一個小團(tuán)體，以自愿的原則，尊重各自的人格，通過輕松愉快的現(xiàn)場管理方式，自發(fā)地參與所在工作場所的管理活動，在工作中獲得滿足感與成就感，提升質(zhì)量管理[1]。目前，我院神經(jīng)內(nèi)科多為老年患者，其服藥依從性差是普遍現(xiàn)象，嚴(yán)重影響臨床治療效果。為提高患者服藥依從性，依據(jù)衛(wèi)生部頒布的患者十大安全目標(biāo)[2]，確保用藥安全，鼓勵患者參與醫(yī)療安全，我病區(qū)于2017年3月成立品管圈，開展為期7個月的以提高老年患者服藥依從性為主題的活動，效果良好?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡不小于65歲；意識清醒；能正常溝通；住院天數(shù)不少于7 d。

排除標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙和昏迷；溝通障礙；精神疾病史。

臨床資料：品管圈活動開展前，選取100例神經(jīng)內(nèi)科住院的老年患者作為對照組，其中女49例，男51例；文盲35例，小學(xué)25例，初中22例，高中及以上18例；平均住院天數(shù)為 7．5 d；平均年齡（72．2 ±3．2）歲。品管圈活動開展后，另選取100例神經(jīng)內(nèi)科住院的老年患者作為觀察組，其中女48例，女52例；文盲38例，小學(xué)24例，初中24例，高中及以上14例；平均住院天數(shù)為7．2 d；平均年齡（73．2 ±2．9）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 成立品管圈

以自愿參與、互相尊重為主要原則，由我科5名護(hù)士（其中1名為護(hù)士長）、1名藥師和1名醫(yī)師（質(zhì)控醫(yī)師）于2017年3月自發(fā)成立品管圈，圈名傳播圈。圈員平均年齡（27．5 ± 1．1）歲，平均工作年限（4．3 ± 1．2）年；醫(yī)師的學(xué)歷為碩士研究生，藥師為大學(xué)本科，護(hù)士為大學(xué)本科、碩士研究生和大專學(xué)歷(分別為3，1，1名)。投票選出1名護(hù)士為圈長，負(fù)責(zé)品管圈活動的規(guī)劃與推進(jìn)工作，護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)指導(dǎo)并協(xié)調(diào)整個品管圈活動的相關(guān)工作。

1．2．2 主題選定

采用頭腦風(fēng)暴法[3]，圍繞日常工作中存在的急需解決的問題，以提高科室質(zhì)量管理及患者滿意度為目的，從主題的迫切性、可行性、重要性及圈能力4個方面對主題進(jìn)行評價，確定本次品管圈活動以“提高老年患者服藥依從性”為主題。

1．2．3 計劃擬訂

本次品管圈活動時間為2017年3月至9月，為期7個月，每半個月召開1次品管圈會議，以面對面開會、微信群交流等形式為主。2017年3月，成立品管圈，選定本期活動主題，擬訂活動計劃；4月，把握現(xiàn)狀，設(shè)定活動目標(biāo)；5月，對存在問題進(jìn)行原因分析；6月至7月，對策實施與檢討；8月，確認(rèn)活動效果；9月，檢討與改進(jìn)。根據(jù)活動計劃表，在圈長的帶領(lǐng)及輔導(dǎo)員的協(xié)調(diào)下，圈員們?nèi)缙陂_展品管圈活動。活動期間，遇到問題時，圈員們相互討論，互相尊重，共同找到解決問題的方法。

1．2．4 現(xiàn)狀分析與目標(biāo)設(shè)定

制訂老年患者服藥依從性檢查表，對品管圈活動前100例老年患者進(jìn)行調(diào)查。統(tǒng)計、分析發(fā)現(xiàn)，實施品管圈活動前老年患者的服藥依從率為76．00%。結(jié)合品管圈活動的等級評分標(biāo)準(zhǔn)，分別以1，3，5進(jìn)行投票，根據(jù)投票結(jié)果計算得該品管圈的圈能力為 0．77（27 ／35）。依據(jù)品管圈的目標(biāo)，設(shè)定公式計算目標(biāo)值：目標(biāo)值＝現(xiàn)狀值＋改善值＝現(xiàn)狀值＋（1－現(xiàn)狀值）×改善重點×圈能力 ＝0．76＋（1－0．76）×0．8×0．77≈0．91。

1．2．5 要因分析

針對調(diào)查收集的數(shù)據(jù)，采用頭腦風(fēng)暴法從人、機(jī)、料、法、環(huán)、測等方面進(jìn)行原因分析，以魚骨圖形式表現(xiàn)（見圖1），并通過柏拉圖的二八法則[4]找到老年患者服藥依從性低的主要原因。護(hù)士因素：護(hù)士工作量大，發(fā)藥不及時，宣教不到位；部分護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，自我要求過低；溝通能力欠缺；本病區(qū)年輕護(hù)士較多，業(yè)務(wù)水平有待提高。醫(yī)師因素：本病區(qū)住院患者人數(shù)較多，對患者的用藥指導(dǎo)時間較少。藥師因素：工作量大，用藥教育未能普及到每位患者，且未能對每位患者的服藥依從性進(jìn)行跟蹤?；颊咭蛩兀豪夏昊颊呗犃Α⒂洃浟袄斫饽芰γ黠@下降，知識缺乏，情緒消極，且存在擅自外出、離院及擅自停藥的現(xiàn)象。社會因素：子女對老人的關(guān)懷較少，陪護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)或缺乏用藥知識，部分老年患者為孤寡老人，無人陪護(hù)，擔(dān)憂醫(yī)療費用等。

圖1 老年患者服藥依從性低的原因分析

1．2．6 對策擬訂與實施

針對主要原因，結(jié)合5W1H原則，圈員們采用頭腦風(fēng)暴法擬訂具體對策，依照可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等對策進(jìn)行評分，選出可行性對策，予以實施[5]。

制訂護(hù)士口服藥物發(fā)藥流程：詳見圖2。

圖2 護(hù)士口服藥物發(fā)藥流程

護(hù)理人員樹立主動服務(wù)意識：把用藥指導(dǎo)作為護(hù)理新進(jìn)人員及實習(xí)生的入科教育，完善獎懲制度，落實責(zé)任到人。護(hù)士長定期召開護(hù)理會議，或在早交班中，強(qiáng)化“以患者為中心“的服務(wù)理念，增強(qiáng)主動服務(wù)意識。

加強(qiáng)患者服藥管理：臨床藥師與護(hù)士定期共同查房，指導(dǎo)患者合理用藥，向患者講解規(guī)律、遵醫(yī)囑服藥的重要性及不遵醫(yī)囑服藥的危害性。針對特殊患者和藥物，臨床藥師應(yīng)進(jìn)行深入的用藥教育。護(hù)士發(fā)藥時攜帶溫水，協(xié)助患者按時、按量服藥，確認(rèn)患者服下藥物后再離開，對未發(fā)放藥物的患者應(yīng)及時交接班，以防漏發(fā)藥導(dǎo)致患者服藥依從性降低。

加強(qiáng)健康教育：針對宣教內(nèi)容，臨床藥師用通俗易懂、簡潔的言語表達(dá)出來，配以圖畫、表格等，印刷成宣傳小冊子，在用藥宣教或用藥指導(dǎo)時發(fā)給患者，以便宣教后繼續(xù)查閱，深入理解相關(guān)內(nèi)容。定期舉辦座談會、用藥知識宣講會等，加強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)、患的相互溝通，及時了解患者不遵醫(yī)囑服藥的原因，從而進(jìn)行有效干預(yù)，增加患者的信任度及其對疾病治療的信息。

發(fā)揮社會的支持作用：鼓勵患者親屬常到病房探視，掃除患者的后顧之憂。聯(lián)合社會福利機(jī)構(gòu)對孤寡老人給予生活上的關(guān)懷，為其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提供感情支撐，從而提高用藥依從性。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19．0統(tǒng)計軟件包分析。計數(shù)資料用百分率表示，行 χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 有形成果

實施品管圈前，老年住院患者的服藥依從性為76．00% （76 ／100），活動后為 94．00% （94 ／100），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。與既定目標(biāo)相比，目標(biāo)達(dá)成率＝（品管圈實施前依從率－品管圈實施后依從率）／（品管圈實施前依從率－目標(biāo)依從率）×100%＝120．00%，達(dá)到了既定目標(biāo)。

2017年10月至12月，對我科參與過用藥教育、健康宣講等品管圈活動的出院患者進(jìn)行電話隨訪，追蹤其用藥依從性，結(jié)果見表1。可見，參與過品管圈相關(guān)活動的出院患者服藥依從性普遍比品管圈活動實施前的患者服藥依從性高。

表1 出院患者服藥依從性的追蹤結(jié)果

2．2 無形成果

我科通過開展品管圈活動，使得圈員們的自學(xué)能力、解決問題的能力、溝通能力、工作積極性與責(zé)任心、掌握質(zhì)量管理工具的程度等均有明顯提高，詳見圖3。開展品管圈，不僅提升了個人的能力，而且還打造了科室熱情高漲的學(xué)習(xí)與工作氛圍。

圖3 品管圈活動前后圈員的各項能力變化

3 討論

在老年患者服藥依從性普遍較低的情況下，提高其服藥依從性，單憑藥師一己之力，往往不夠。通過開展品管圈，發(fā)動護(hù)士的積極性、主動性和創(chuàng)造性，制訂并優(yōu)化口服藥物發(fā)藥流程，指導(dǎo)患者正確用藥，參與患者用藥宣教及患者的隨訪活動等，不僅提高了患者的服藥依從性，還增進(jìn)了藥師與護(hù)士、醫(yī)師與護(hù)士、患者與護(hù)士，以及護(hù)士與護(hù)士之間的溝通，加強(qiáng)了本科室治療團(tuán)隊的團(tuán)結(jié)協(xié)助，提升了科室醫(yī)療質(zhì)量管理[6]。

在開展品管圈前，多數(shù)醫(yī)師、護(hù)士，甚至是藥師，均認(rèn)為老年患者的文化程度低、理解力和記憶力差及固執(zhí)的心理等是導(dǎo)致其對用藥宣教內(nèi)容接收差的主要原因，從而影響其服藥依從性，使得醫(yī)務(wù)工作者的用藥宣教積極主動性不高，宣教程度不足，最終形成患者服藥依從性差的死循環(huán)。經(jīng)過品管圈活動的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，雖然上述原因均為不可控因素，會影響宣教效果[7]，但經(jīng)過護(hù)士、藥師每天的強(qiáng)化用藥宣教，仍可提高患者對用藥宣教內(nèi)容的理解與接受度，提高患者的用藥依從性。

通過開展品管圈活動，不僅使住院老年患者的服藥依從性普遍提高，而且使得參加過品管圈活動的住院老年患者在出院后的一段時間內(nèi)依然保持著較高的服藥依從性，說明品管圈活動是從患者的內(nèi)在觀念來改變患者的服藥依從性，從而使得在無醫(yī)務(wù)人員督促的情況下依然能夠遵醫(yī)囑，保持良好的服藥習(xí)慣。

本病區(qū)通過開展品管圈活動，不僅提高了老年患者的服藥依從性，保障了老年患者的服藥安全性，降低了疾病的復(fù)發(fā)率與病死率，提升了患者的生活質(zhì)量，且提高了圈員們的各項專業(yè)技能，為開展下期品管圈活動奠定了堅實的基礎(chǔ)，以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理中發(fā)現(xiàn)的問題[8－9]。