曲 莉，郭西雨，李 蕊，張 潔

(秦皇島市婦幼保健院婦二科，河北 秦皇島 066000)

宮內(nèi)節(jié)育器是臨床使用較廣泛的一種避孕方式，放置手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，且可以長(zhǎng)期發(fā)揮很好的避孕效果，取出后不影響女性生育，具有安全、有效、可逆、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。但隨著宮內(nèi)節(jié)育器使用時(shí)間的延長(zhǎng)，其使用弊端也逐漸出現(xiàn)。宮內(nèi)節(jié)育器異位造成的節(jié)育器取出困難是最常見(jiàn)的問(wèn)題，尤其是絕經(jīng)后女性，由于生殖系統(tǒng)萎縮，導(dǎo)致節(jié)育器嵌頓難以取出，在取出過(guò)程中常導(dǎo)致節(jié)育器殘留，節(jié)育器嵌頓殘留可以誘發(fā)腹痛、子宮異常出血、臟器損傷等[3]。隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，宮腔鏡在嵌頓節(jié)育器取出中發(fā)揮了重要作用，但是，傳統(tǒng)宮腔鏡無(wú)法在直視下取出節(jié)育器，仍有部分患者的嵌頓殘留節(jié)育器無(wú)法精準(zhǔn)取出。HEOS宮腔鏡是一種新型雙重宮腔鏡手術(shù)系統(tǒng)[4]，可以在宮腔鏡直視下取出嵌頓殘留的節(jié)育器，與傳統(tǒng)的宮腔鏡電切技術(shù)相比具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本研究通過(guò)比較HEOS宮腔鏡與傳統(tǒng)宮腔鏡治療宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓殘留的臨床效果，探討HEOS宮腔鏡在宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓殘留取出中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年1月至2017年12月秦皇島市婦幼保健院婦科收治的宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓殘留患者46例，根據(jù)治療方法分為HEOS宮腔鏡組和傳統(tǒng)宮腔鏡組，每組23例。HEOS宮腔鏡組：年齡23～55(41.48±1.98)歲；宮內(nèi)節(jié)育器放置時(shí)間8～40(21.42±1.65)a；生育期女性10例，圍絕經(jīng)期女性8例，絕經(jīng)5 a以上女性5例。傳統(tǒng)宮腔鏡組：年齡25～56(38.96±1.87)歲；宮內(nèi)節(jié)育器放置時(shí)間 8～40(22.87±1.73)a；生育期女性13例，圍絕經(jīng)期女性7例，絕經(jīng)5 a以上女性3例。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后完善術(shù)前各種檢查，包括血液常規(guī)、凝血功能、傳染病4項(xiàng)、肝腎功能、白帶常規(guī)、B型超聲、骨盆X線片、心電圖等相關(guān)檢查，嚴(yán)重貧血患者入院后輸血或應(yīng)用補(bǔ)血藥物糾正貧血至血紅蛋白>80 g·L-1，評(píng)估并排除麻醉及手術(shù)禁忌證。手術(shù)時(shí)間為月經(jīng)干凈后3～7 d，絕經(jīng)患者應(yīng)排除生殖系統(tǒng)炎癥等手術(shù)禁忌證。手術(shù)前日晚口服米索前列醇(北京華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000668)0.2 mg，手術(shù)當(dāng)日早晨陰道放置米索前列醇0.2 mg以軟化和擴(kuò)張宮頸。宮頸較緊、較韌不易擴(kuò)張者(尤其絕經(jīng)后女性)可術(shù)前 30 min靜脈注射間苯三酚(湖北午時(shí)藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060385)80 mg以軟化和擴(kuò)張宮頸。

1.2.2手術(shù)方法2組患者取膀胱截石位，靜脈麻醉成功后首先行宮腔鏡檢查，結(jié)合術(shù)前三維陰道彩色超聲，再次了解節(jié)育器嵌頓位置，取環(huán)操作時(shí)可在超聲監(jiān)視下進(jìn)行，從而能夠了解嵌頓或殘留節(jié)育器大體位置以及距子宮漿膜層距離，以便評(píng)估手術(shù)副損傷發(fā)生的概率。HEOS宮腔鏡組患者的膨?qū)m介質(zhì)為生理鹽水，傳統(tǒng)宮腔鏡組患者的膨?qū)m介質(zhì)為50 g·L-1葡萄糖或50 g·L-1甘露醇，膨?qū)m壓力100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，灌流液流速為260 mL·min-1。治療前使用擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸管至9.5～10.5號(hào)。

HEOS宮腔鏡組患者采用HEOS宮腔鏡冷刀系統(tǒng)(法國(guó)攝普樂(lè)-高美格公司)治療。經(jīng)陰道置入HEOS宮腔鏡，充分膨?qū)m后全面觀察子宮腔形態(tài)，了解節(jié)育器嵌頓位置；同時(shí)，在超聲監(jiān)視下利用HEOS宮腔鏡3 mm微型手術(shù)剪在宮腔鏡直視下剪開(kāi)包裹嵌頓節(jié)育器的子宮內(nèi)膜及肌肉(平頭剪刀適用于宮底嵌頓節(jié)育器，尖頭剪刀應(yīng)用于子宮角、子宮腔前后壁及兩側(cè)嵌頓的節(jié)育器)，沿著包裹的最薄處肌層犁田式剪開(kāi)，逐漸暴露嵌頓殘留的節(jié)育器；剪開(kāi)部分肌層后無(wú)需取出鏡體既可更換取環(huán)的小抓鉗或小彎鉗，在宮腔鏡直視下鉗夾暴露的節(jié)育器，輕輕牽拉，通過(guò)牽拉角度及力量，判斷剩余嵌頓節(jié)育器的深度；再次更換剪刀剪開(kāi)包裹嵌頓節(jié)育器的剩余的子宮肌層，同時(shí)在超聲監(jiān)視下持續(xù)觀察切開(kāi)的子宮肌層深度，以避免發(fā)生子宮穿孔；經(jīng)過(guò)反復(fù)的牽拉和剪開(kāi)操作，最終在宮腔鏡直視下取出嵌頓殘留的節(jié)育器。

傳統(tǒng)宮腔鏡組患者使用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的24F、27F被動(dòng)式連續(xù)灌流可旋轉(zhuǎn)宮腔鏡進(jìn)行治療。經(jīng)陰道置入宮腔鏡，全面觀察子宮腔形態(tài)，了解節(jié)育器嵌頓位置，利用針狀電極沿著包裹嵌頓節(jié)育器的肌層電切子宮肌層，但針狀電極較細(xì)小，不能用于探查殘留節(jié)育器的松解情況，只能在切開(kāi)大部分包裹肌層后，取出宮腔鏡，依靠取環(huán)鉗在超聲指導(dǎo)下探入子宮腔，試行鉗夾節(jié)育器，精準(zhǔn)性較差，對(duì)于較小的殘留節(jié)育器定位困難，對(duì)于嵌頓較緊的節(jié)育器在牽拉過(guò)程中可能發(fā)生變形或斷裂。如未完全取出，仍需再次置入宮腔鏡尋找、切割，重復(fù)上述步驟直至取出節(jié)育器。

1.2.3術(shù)后處理2組患者術(shù)后常規(guī)給予廣譜抗生素、抗厭氧菌抗生素24～48 h，觀察腹痛、陰道出血情況，術(shù)后24～48 h出院。

1.3觀察指標(biāo)記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膨?qū)m液差值(術(shù)中膨?qū)m液的入量與出量的差值)，統(tǒng)計(jì)2組患者取環(huán)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.12組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及膨?qū)m液差值比較結(jié)果見(jiàn)表1。HEOS宮腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)宮腔鏡組，術(shù)中出血量和膨?qū)m液差值顯著少于傳統(tǒng)宮腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表12組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及膨?qū)m液差值比較

組別n手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL膨?qū)m液差值/mL傳統(tǒng)宮腔鏡組2328.52±12.4319.38±8.67510.2±210.0HEOS宮腔鏡組2324.20±10.1214.25±6.52310.1±180.3t1.8101.3650.056P0.0320.0280.022

2.22組患者取環(huán)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較HEOS宮腔鏡組患者取環(huán)成功23例，發(fā)生宮腔粘連1例，取環(huán)成功率為100.00%(23/23)，并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%(1/23)；傳統(tǒng)宮腔鏡組患者取環(huán)成功18例，發(fā)生子宮穿孔2例，宮腔粘連8例，取環(huán)成功率為78.26%(18/23)，并發(fā)癥發(fā)生率為43.48%(10/23)。HEOS宮腔鏡組患者取環(huán)成功率高于傳統(tǒng)宮腔鏡組(χ2=5.610，P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)宮腔鏡組(χ2=9.678，P<0.05)。

3 討論

宮內(nèi)節(jié)育器是我國(guó)育齡婦女的主要避孕工具，隨著宮內(nèi)節(jié)育器使用的普及，節(jié)育器異位、嵌頓、殘留等并發(fā)癥逐漸引起人們的重視。隨著年齡的增長(zhǎng)，宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓、移位發(fā)生率明顯升高。宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓的主要原因?yàn)槎喾N因素造成宮壁損傷及節(jié)育器形態(tài)、大小與子宮腔不相匹配。由于妊娠期子宮較大，且人工流產(chǎn)術(shù)中宮壁受到不同程度的損傷，當(dāng)術(shù)后子宮恢復(fù)變小時(shí)，節(jié)育器受到擠壓的力量增大，可能通過(guò)損傷后的薄弱部位穿入子宮壁甚至肌層，造成嵌頓，安放時(shí)間越長(zhǎng)，子宮肌組織的順應(yīng)性及子宮腔形態(tài)、大小等變化越大，發(fā)生節(jié)育器嵌頓的概率越高[5-6]。圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期女性雌激素水平降低，生殖器官萎縮，原本適合子宮腔大小的節(jié)育器在子宮變小、肌層變薄的情況下與子宮不匹配，從而易于發(fā)生節(jié)育器嵌頓。絕經(jīng)女性宮頸口變小，在取環(huán)過(guò)程中牽拉節(jié)育器容易發(fā)生斷裂、殘留[7]。

宮腔鏡是診斷治療子宮腔內(nèi)節(jié)育器嵌頓的理想方法。宮腔鏡檢查是一項(xiàng)婦科微創(chuàng)診斷與治療技術(shù)，具有放大效應(yīng)，可以直觀、準(zhǔn)確地觀察子宮腔內(nèi)病變，已成為子宮腔內(nèi)病變的首選檢查和治療方法。傳統(tǒng)的宮腔鏡依靠針狀電極切開(kāi)包裹嵌頓節(jié)育器的子宮肌層，松解節(jié)育器，而后在超聲引導(dǎo)下依靠取環(huán)鉗探入子宮腔鉗夾節(jié)育器，由于不是在直視下進(jìn)行操作，因此，精準(zhǔn)性較差，仍有可能取環(huán)失?。涣硗?，宮腔鏡反復(fù)出入子宮腔易引起感染，并且在切割子宮肌層過(guò)程中引起的子宮腔內(nèi)膨?qū)m液氣泡也可以影響超聲判斷。HEOS宮腔鏡是新型雙重宮腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，其治療節(jié)育器嵌頓殘留的優(yōu)勢(shì)包括：(1)大通道術(shù)野更清晰，更換器械便捷，宮腔鏡鏡體不必反復(fù)出入子宮腔；(2)抓持器械可在直視下?tīng)坷额D的節(jié)育器，剪刀可沿節(jié)育器快速剪開(kāi)包裹肌層，更加精準(zhǔn)，節(jié)省手術(shù)時(shí)間；(3)冷器械無(wú)熱損傷，避免了內(nèi)膜和肌層破壞；(4)冷器械操作不影響超聲影像效果；(5)HEOS宮腔鏡配置冷切器械和雙極電鉤，無(wú)需電切，避免了電熱損傷，能更好地保護(hù)子宮內(nèi)膜，減少術(shù)后粘連發(fā)生[8-10]；(6)HEOS宮腔鏡為冷切割，對(duì)膨?qū)m液無(wú)特殊要求，可用生理鹽水膨?qū)m，且操作孔大，抓持器械有力，操作時(shí)間明顯縮短，可減少水中毒的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，HEOS宮腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)宮腔鏡組，術(shù)中出血量和膨?qū)m液差值顯著少于傳統(tǒng)宮腔鏡組；且取環(huán)成功率高于傳統(tǒng)宮腔鏡組，并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)宮腔鏡組；提示HEOS宮腔鏡治療節(jié)育器嵌頓殘留取環(huán)成功率高，且手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低。