翟瑩瑩，佟 陽(yáng)，周文琴*

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 201203）

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Syatematic Reviews）或Meta分析（Meta-Analysis），排除系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書(shū)和傳統(tǒng)綜述。

1.1.2 研究對(duì)象

年齡在18周歲以上，采用外周靜脈留置針者；排除孕婦、兒童、血凝障礙患者。

1.1.3 主題

系統(tǒng)評(píng)價(jià)的主題涉及外周靜脈留置針不同封管液的選擇。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

以英文檢索詞：（“Catheterization，Peripheral”[Mesh]）AND （“Heparin”[Mesh]）AND（“Sodium Chloride”[Mesh]）AND（（“Meta-Analysis”[Publication Type]）OR （“Review” [Publication Type]））計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、The Cochrane Library、The Joanna Briggs Institute Library、MEDLINE。以中文檢索詞“外周靜脈留置針/靜脈留置針/留置針/套管針”、“肝素鈉”、“生理鹽水”、“系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析/薈萃分析”計(jì)算機(jī)檢索CBM、CNKI、VIP。日期范圍均為建庫(kù)至2017年6月15日。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，對(duì)于排除文獻(xiàn)記錄原因。兩位評(píng)價(jià)者交叉核對(duì)納入文獻(xiàn)，對(duì)于有分歧的文獻(xiàn)需要第三位研究者裁定。采用統(tǒng)一的表格對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料信息提取，包括：納入研究的類型、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、評(píng)價(jià)工具及主要結(jié)論等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的一般情況

納入的8篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析分7篇中文，發(fā)表年份2011年～2017年，1篇英文[18]，發(fā)表時(shí)間為1991年。納入研究涉及的結(jié)局指標(biāo)包括堵管率、留置時(shí)間、靜脈炎發(fā)生率、平均封管時(shí)間、出血率、出凝血、外滲。納入研究的一般情況，見(jiàn)表1。

表1 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)GRADE系統(tǒng)，對(duì)8篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。結(jié)果表明個(gè)結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)為低，見(jiàn)表2

表2 GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 不同封管液對(duì)留置針有效性及安全性的評(píng)估結(jié)果

2.4.1 不同封管液對(duì)留置針有效性的評(píng)估結(jié)果

2.4.1.1 堵管率

蓋瓊艷等[11]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了15項(xiàng)研究比較了兩種封管液的堵管率。排除周念紅[25]的研究做敏感度分析后（靜脈穿刺留置針用1：100U的肝素稀釋液封管），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。周念紅[25]對(duì)100例使用靜脈留置針腦挫裂傷患者采用隨機(jī)對(duì)照方法進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明：兩組堵管率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），結(jié)果顯示，肝素鈉組堵管率為12%，而生理鹽水組堵管率為34%。蘭大華等[13]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了17項(xiàng)研究比較了應(yīng)用生理鹽水與肝素液進(jìn)行封管的堵管率。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：各研究間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.50，95%CI：0.30～0.83，P=0.008），表明肝素鈉較生理鹽水能有效降低堵管率。王新田等[14]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了9個(gè)RCT試驗(yàn)均比較了靜脈留置針在留置過(guò)程中套管堵塞的發(fā)生率。結(jié)果表明：成人組肝素鈉組和生理鹽水組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肝素鈉組留置針堵管率低于生理鹽水組。其他納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果均顯示肝素鈉組和生理鹽水組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.1.2 平均留管時(shí)間

李善玲等[12]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了8項(xiàng)研究，比較了2種封管液靜脈留置針的留置時(shí)間，結(jié)果顯示，肝素鈉組和生理鹽水組的留置時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，WMD=-0.81，95%CI（-1.54，-0.07），P=0.03，肝素鈉組的留置時(shí)間比生理鹽水組時(shí)間長(zhǎng)。王新田等[14]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了4項(xiàng)研究，其中，成人亞組結(jié)果顯示，肝素鈉組和生理鹽水組的留置時(shí)間相當(dāng)。此外，許麗春等[17]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了8項(xiàng)研究，樣本量為生理鹽水組508例，肝素鈉組505例，經(jīng)過(guò)Meta分析表明，肝素鈉組的平均留置時(shí)間優(yōu)于生理鹽水組[MD=-0.10，95%CI=（-0.20，-0.01），P=0.04]。其他幾篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究結(jié)果均表明，肝素鈉組和生理鹽水組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.1.3 平均封管時(shí)間

本研究納入的8篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，蓋瓊艷等[11]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和蘭大華等[13]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)生理鹽水與肝素液進(jìn)行封管時(shí)的平均封管時(shí)間進(jìn)行了比較，結(jié)果均顯示，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.2 不同封管液對(duì)留置針安全性的評(píng)估結(jié)果

2.4.2.1 靜脈炎

本研究納入的8篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，滕敬華等[16]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了11項(xiàng)研究對(duì)預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器封管與肝素鈉封管液封管的靜脈炎發(fā)生率進(jìn)行了比較，結(jié)果表明：兩組局部靜脈炎發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明采用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器組的靜脈炎發(fā)生率低于肝素鈉組。其他幾篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的研究結(jié)果均顯示，生理鹽水組和肝素鈉組在靜脈炎發(fā)生率的比較方面兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.2.2 出凝血率

蓋瓊艷等[11]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了2項(xiàng)研究比較了兩種封管液的出血率，結(jié)果顯示生理鹽水組和肝素鈉組在出血率方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肝素鈉組的出血率較生理鹽水組高。許麗春等[17]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中納入了王玉文等[26]報(bào)道的200例經(jīng)外周靜脈留置針輸液的肝硬化患者，采用生理鹽水封管和肝素鈉鹽水封管的出血傾向發(fā)生率分別為8例和36例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，生理鹽水優(yōu)于肝素鈉鹽水。但是由于肝硬化患者會(huì)出現(xiàn)血凝障礙，所以本研究結(jié)果需進(jìn)一步討論。本研究納入的其他系統(tǒng)評(píng)價(jià)中另外兩篇對(duì)出血率進(jìn)行比較的研究均顯示，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

3.1 不同封管液對(duì)留置針有效性的評(píng)估結(jié)果

本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)結(jié)果表明，在留置針有效性方面，封管液的選擇爭(zhēng)議較大。蓋瓊艷等[11]和蘭大華等[13]認(rèn)為，肝素鈉較生理鹽水能有效降低堵管率且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但是在平均留置時(shí)間和平均封管時(shí)間方面兩者沒(méi)有差異。故在臨床工作中，對(duì)于沒(méi)有凝血功能障礙的患者，仍建議使用肝素鈉進(jìn)行封管，這樣可以有效降低堵管率的發(fā)生，減少患者反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，也減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。王新田等[14]認(rèn)為，在患者沒(méi)有基礎(chǔ)疾病，年齡、性別均具有可比性，血液系統(tǒng)、出、凝血機(jī)制正常的情況下，肝素鈉封管在降低堵管發(fā)生率和延長(zhǎng)留置時(shí)間方面均優(yōu)于生理鹽水。而許麗春等[17]認(rèn)為，雖然在平均留置時(shí)間方面，肝素鈉鹽水封管有優(yōu)勢(shì)，但是留置針常見(jiàn)的并發(fā)癥有滲出、靜脈炎、堵管和脫管，均會(huì)導(dǎo)致留置針需要拔除或更換，而納入的研究并未關(guān)注其他結(jié)局指標(biāo)，所以結(jié)果仍需進(jìn)一步研究。

3.2 外周靜脈留置針不同封管液應(yīng)用效果的研究質(zhì)量仍需要提高

本研究納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量高低不齊，均存在文獻(xiàn)收錄不全、試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)存在缺陷等問(wèn)題。蓋瓊艷等的研究只檢索了公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全的情況，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)外研究，存在一定的選擇性偏倚。并且，大多數(shù)文獻(xiàn)對(duì)失訪和有無(wú)意向處理未給予報(bào)道，隨訪時(shí)間短，存在一定的減員偏倚。李善玲等的研究納入的文獻(xiàn)只是通過(guò)知網(wǎng)、維普和萬(wàn)方檢索到的，亦存在收錄不全的情況；并且納入的各研究間的干預(yù)措施存在臨床異質(zhì)性，直接影響了Meta分析結(jié)果的可靠性。蘭大華等的研究納入的17篇文獻(xiàn)均使用“隨機(jī)”二字，但是未描述具體的隨機(jī)方法，均未報(bào)道是否采用分配隱藏和盲法，無(wú)失訪情況。王新田等的研究納入的9篇文獻(xiàn)雖均報(bào)道了基線可比性，但只有6篇報(bào)告了正確的隨機(jī)方法，且所有文獻(xiàn)均未報(bào)告分配隱藏和盲法。劉俊等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的文獻(xiàn)也均未提及盲法和分配隱藏。滕敬華等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的13項(xiàng)研究只有3篇描述具體的隨機(jī)方法，只有1篇隨機(jī)方法正確，所有研究均未提及分配隱藏和盲法。許麗春等的研究納入的12篇文獻(xiàn)只有5篇描述了正確的樣本入選的過(guò)程，其余7篇半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)樣本入選方法不清楚；所有文獻(xiàn)均未報(bào)告退出和失訪，僅有1篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告分配隱藏和盲法。綜上，本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，均存在選擇性偏倚。有研究顯示，不隱藏分配方案將直接導(dǎo)致選擇性偏倚，在分配隱藏不清楚的試驗(yàn)中比值比可被夸大30%，在分配隱藏不充分的試驗(yàn)中可被夸大41%。因此，本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量一般，分析結(jié)果的可靠性和論證強(qiáng)度可能受到影響。