姚有榕

（解放軍第98醫(yī)院骨四科，浙江 湖州 313000）

神經(jīng)根型頸椎?。–ervicalspondylotic radiculopathy，CSR）是常見的頸椎病亞型之一，研究表明，頸椎管狹窄可能是導(dǎo)致頸椎病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，伴有椎管狹窄的CSR患者也更容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[1]。但目前，關(guān)于頸椎管大小與CSR發(fā)病之間的關(guān)系尚不明確，因此，此項(xiàng)研究著重探討頸椎管率與CSR患病之間的相關(guān)性，為其康復(fù)治療提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例組采用隨機(jī)抽樣，選取2015-10-2016-10期間于我院脊柱骨科門診就診的CSR患者，均符合第三屆全國(guó)頸椎病專題座談會(huì)提出的CSR診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；對(duì)照組選自我院健康體檢中心經(jīng)體檢確定未患有頸椎病的健康成年人，采用成組匹配，在性別比例和年齡上與病例組相匹配。以下人群予以排除：（1）患有精神性、傳染性疾病、嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)器質(zhì)性病變；（2）同時(shí)合并重度骨質(zhì)疏松、繼發(fā)性椎管狹窄改變；（3）同時(shí)患有類風(fēng)濕、頸椎骨折急性期、腦源性及耳源性眩暈等對(duì)療效判定有影響的疾病；（4）有頸椎管狹窄家族史者；（5）頸椎管過(guò)大或過(guò)小者；（6）拒絕參與本次研究者。

納入研究對(duì)象前，向所有研究對(duì)象詳細(xì)解釋本研究目的與操作，本著自愿的原則參與，并簽署知情同意書。本次研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意并備案。

1.2 觀察指標(biāo)

（1）患者頸椎癥狀評(píng)價(jià)：采用頸椎病臨床評(píng)價(jià)量表（clinical assessment scale for cervical spondylosis,CACSS）[3]，包含患者主觀癥狀、生活工作和社會(huì)適應(yīng)能力、臨床體征三部分，共100分。（2）視覺模擬疼痛分值（VAS）：0-10分，分?jǐn)?shù)越高則疼痛越強(qiáng)烈。（3）影像學(xué)測(cè)量：采集頸椎計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）圖像，對(duì)CT圖像進(jìn)行矢狀位重建，以Torg法測(cè)量頸椎管率[4]：利用影像分析軟件分別測(cè)得C2-C7椎體中點(diǎn)至棘突椎板線最近點(diǎn)，即頸椎管矢狀徑，及其椎體中點(diǎn)矢狀徑，則可算得頸椎管率為頸椎管矢狀徑/椎體中點(diǎn)矢狀徑。一般認(rèn)為頸椎管率≥1.2為非小尺寸頸椎體，頸椎管率 ＜1.2為小尺寸頸椎體，頸椎管率＜0.8可判為頸椎管狹窄[5]。為了防止產(chǎn)生偏倚，頸椎管率過(guò)大（頸椎管率≥1.2時(shí)，頸椎體矢狀面直徑：男性＞23.7 mm,女性＞21.2 mm）或過(guò)小(頸椎管率≤0.8時(shí)，頸椎體矢狀面直徑：男性＜15.8 mm,女性＜14.1 mm)的患者被排除出研究。

1.3 內(nèi)容與方法

所有患者均接受常規(guī)保守理療，并隨訪6個(gè)月，記錄患者的恢復(fù)情況。距離首次就診6個(gè)月后，以CACSS量表評(píng)價(jià)患者頸部疼痛癥狀是否改善。

綜合理療：（1）牽引治療：患者取坐位，囑頸前屈30°左右，采用枕頜牽引系統(tǒng)行縱軸中立位牽引，初始牽引重量為患者體重15%，以后根據(jù)患者感受循序漸進(jìn)增加，單次牽引時(shí)長(zhǎng)20 min。（2）紅外線治療：患者取坐位，選用紅外熱輻射理療燈（重慶市華倫醫(yī)療器械有限公司CQJ-25型）以30 cm左右的距離垂直照射患者頸部，單次治療時(shí)長(zhǎng)20 min。（3）中頻電療：患者取坐位，選用電療儀（北京達(dá)能醫(yī)療及電子儀器有限公司TL-900型），將四塊32 cm2的硅膠電極對(duì)稱放于患者頸椎兩側(cè)與肩背處，使用內(nèi)置6號(hào)處方，電流強(qiáng)度調(diào)整至患者耐受，單次20 min。（4）磁振熱治療：患者取坐位，將磁振熱治療儀（日產(chǎn)TM-3000型）治療導(dǎo)板置于患者頸部，加熱強(qiáng)度選低中檔（55～60℃），以患者能耐受為度，單次 20 min。上述綜合理療各項(xiàng)目隔日1次，以2周為一個(gè)療程。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

使用Excel表格錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)連續(xù)性資料的分析采用t檢驗(yàn)，對(duì)分類變量分析采用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05判為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

病例組：包括CSR患者108例，最終隨訪到103例，隨訪率95.37%。103例中，男32例，女71例，年齡 27-59歲，平均（48.1±5.3）歲；病程 6個(gè)月～6年（中位病程2.5年）。

對(duì)照組150例，其中男45例，女105例，年齡28-62歲，平均（43.1±6.8）歲。病例組與對(duì)照組在年齡和性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 頸椎管率的組間比較

病例組103例患者中，31例（30.01%）患者的平均頸椎管率偏小（＜0.8），可判為頸椎管狹窄，C2-C7平均頸椎管率為男性（0.84±0.22），女性（0.88±0.27）；對(duì)照組150例中，10例（6.67%）平均頸椎管率偏小。低頸椎管率組患者與非低頸椎管率組患者的年齡和性別分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。病例組與對(duì)照組在頸椎各節(jié)段的頸椎管率經(jīng)t檢驗(yàn)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表1。以平均頸椎管率是否＜0.8，將研究人群分為低頸椎管率組與非低頸椎管率組，對(duì)兩組間頸椎管狹窄與頸椎病之間的關(guān)系計(jì)算關(guān)聯(lián)強(qiáng)度：OR=6.03，95% CI=1.82-10.24，相關(guān)結(jié)果見表2。

2.3 頸椎管率與臨床癥狀和預(yù)后分析

病例組所有患者均接受綜合理療，在治療前，低頸椎管率組與非低頸椎管率組的自評(píng)臨床癥狀間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.01,P＞0.05）。在治療后，低頸椎管率組在CACSS量表的主觀癥狀維度（t=1.99,P＜0.05）和臨床體征維度（t=2.09,P＜0.05）以及總分（t=2.36,P＜0.05）方面，均低于非低頸椎管率組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；低頸椎管率組在6個(gè)月隨訪時(shí)的VAS評(píng)分也高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.13,P＜0.05）。兩組在適應(yīng)能力維度上無(wú)論治療前后均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.12,P＞0.05），見表3。

表1 病例組與對(duì)照組不同性別各節(jié)段頸椎管率比較（±s）

表1 病例組與對(duì)照組不同性別各節(jié)段頸椎管率比較（±s）

注：*P＜0.05，** 病例組對(duì)比對(duì)照組

組別 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C2-C7平均值對(duì)照組男性 1.17±0.18 1.01±0.19 0.98±0.16 0.99±0.11 0.95±0.14 0.93±0.13 1.00±0.26女性 1.25±0.21 1.10±0.17 1.05±0.15 1.03±0.15 1.01±0.14 0.97±0.14 1.07±0.28病例組男性 1.01±0.18 0.95±0.09 0.88±0.11 0.80±0.14 0.79±0.17 0.74±0.13 0.84±0.22女性 1.12±0.17 1.00±0.13 0.91±0.17 0.85±0.10 0.80±0.15 0.78±0.18 0.88±0.27 t值** 2.56* 2.23* 1.91* 2.16* 2.26* 1.98*

表2 病例組與對(duì)照組頸椎管狹窄與患病間關(guān)聯(lián)的比較

表3 低頸椎管率組與非低頸椎管率組治療前后癥狀比較

3 討論

頸椎管率又稱為Torg-Pavlo比值，是測(cè)量頸椎椎管狹窄程度的指標(biāo)之一，可以有效排除個(gè)體體型差異以及頸椎退變等因素的對(duì)頸椎管矢狀徑測(cè)量結(jié)果的影響，具有更高的靈敏度，因而能真實(shí)反映頸椎管狹窄的程度[6-7]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)根型頸椎病組與健康對(duì)照組之間在頸椎管狹窄與頸椎病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度為 OR=6.03（95% CI=1.82-10.24），即頸椎管率較低者（頸椎管率＜0.8），其罹患頸椎病的風(fēng)險(xiǎn)約為頸椎管率正常者的6.03倍，提示較低的頸椎管率可能是神經(jīng)根型頸椎病患病的危險(xiǎn)因素之一，這與Presciutti S M等人的結(jié)果相一致[7]。頸椎管率越低，則提示頸椎管狹窄程度越嚴(yán)重，在解剖學(xué)上則表現(xiàn)為頸脊髓與頸椎管之間的緩沖間隙縮小甚至消失，增加了脊髓因受椎管內(nèi)突出物壓迫而發(fā)生神經(jīng)功能障礙的機(jī)會(huì)；所導(dǎo)致患有頸椎病的概率及其嚴(yán)重程度也相對(duì)越大。一般認(rèn)為，頸椎管率小于0.8的成年人不宜參加頸椎負(fù)荷較大的運(yùn)動(dòng)鍛煉，如橄欖球、擲鉛球等。頸椎管率小于0.75即為先天性頸椎管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。同時(shí)本次研究也發(fā)現(xiàn)，無(wú)論病例組還是對(duì)照組，女性的C2-C7頸椎管率均值均大于男性，這可能在一定程度上是女性頸椎病的發(fā)病率要低于男性發(fā)病率的解剖學(xué)基礎(chǔ)，由于本研究樣本量有限，此結(jié)論尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

同時(shí)本次結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低頸椎管率組（頸椎管率＜0.8）與非低頸椎管率組（頸椎管率≥0.8）綜合理療前在VAS評(píng)分、CACSS量表各維度得分上均無(wú)顯著差異，在首次治療后的第6月進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)低頸椎管率組在VAS評(píng)分、主觀癥狀維度、臨床體征維度和CACSS總分上顯著高于非低頸椎管率組，而在適應(yīng)能力維度上則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這提示，低頸椎管率組在理療后的半年預(yù)后情況不及非低頸椎管率組，非低頸椎管率組對(duì)保守治療的響應(yīng)更好，這可能是因?yàn)轭i椎管率偏低者更易出現(xiàn)頸椎在力學(xué)上的不穩(wěn)定性，加速了頸椎管空間減少，乃至頸髓受壓等癥狀的產(chǎn)生，在一定程度上推動(dòng)了頸椎管狹窄的發(fā)生與發(fā)展，造成了器質(zhì)性的惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致理療等未從根本上解決頸髓受壓?jiǎn)栴}的療法預(yù)后不佳。這也提示在今后臨床工作中，針對(duì)頸椎管率偏低的神經(jīng)根型患者，在采取保守療法的同時(shí)，也可嘗試采取椎間盤射頻消融、微創(chuàng)手術(shù)等創(chuàng)傷小、療效確切的新療法與新思路，盡力根治頸椎管率偏低所導(dǎo)致的頸髓受壓?jiǎn)栴}，可能會(huì)收到較好的效果。而兩組在治療后的適應(yīng)能力維度上，評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，原因可能是人體具有較強(qiáng)的生理代償能力，未受突出物壓迫的神經(jīng)代償了部分功能受損的神經(jīng)。

本次研究闡釋了頸椎管率對(duì)神經(jīng)根型頸椎病患病的促進(jìn)作用，不同頸椎管率的患者在預(yù)后、癥狀嚴(yán)重程度等方面不盡相同，對(duì)今后神經(jīng)根型頸椎病個(gè)體化臨床康復(fù)工作具有指導(dǎo)意義。