海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實施現(xiàn)狀研究

錢清逸 陳明學(xué) 謝階玉 林丹

摘要：在全面深化改革的今天，國家越來越重視對社會醫(yī)療保險體系的建設(shè)和完善。澄邁縣作為海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的試點市縣，較早建立起了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度。該制度實施至今，雖取得一定的成績，但在運行過程中仍存在著不同層次的問題。本文試圖通過對澄邁縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實施現(xiàn)狀的調(diào)查研究，找出制約海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險持續(xù)健康發(fā)展的因素，并嘗試提出解決之道，以便能推動海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的完善與發(fā)展。

關(guān)鍵字：城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保險；澄邁縣

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會轉(zhuǎn)型進(jìn)入深水區(qū)，人們看病貴就醫(yī)難等問題成了影響社會和諧穩(wěn)定的一個重要因素。為解決廣大群眾醫(yī)療保障問題，繼城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療之后，國家開始推行了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度主要面向的群體是未成年人和沒有工作的居民，并以“家庭繳費為主，政府適度補(bǔ)助為輔”為籌資原則，參保居民根據(jù)繳納的醫(yī)保費用獲得相應(yīng)的醫(yī)療待遇。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保試點工作自2007年開展以來取得了一系列的成就，從參保率、籌資水平和報銷水平等方面來看都有明顯的提高。隨著受惠人群的不斷增多，再加上新農(nóng)合和城居保也逐步實現(xiàn)區(qū)域統(tǒng)籌，一種覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系正在初步形成，這將為日后實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)奠定扎實的基礎(chǔ)。

一、澄邁縣基本發(fā)展情況

（一）澄邁縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況。

澄邁縣毗鄰省會?？谑校Ｗ∪丝诮?8萬人，戶籍總?cè)丝?8萬余人，現(xiàn)轄金江、老城、中興等11個鎮(zhèn)，154個村委會，22個社區(qū)居委會，867個自然村。2016年，澄邁縣生產(chǎn)總值為286.78億元，比上年同期增長了9.1%，增速高于全國2.4個百分點、高于全省1.6個百分點，排名全省第三位。其中，第一產(chǎn)業(yè)增長6.8%，實現(xiàn)增加值74.01億元，；第二產(chǎn)業(yè)增長7.5%，實現(xiàn)增加值106.79億元，；第三產(chǎn)業(yè)增長12.5%，實現(xiàn)增加值105.98億元，。

（二）澄邁縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建立情況。

在全國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險改革的背景下，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）、《勞動和社會保障部關(guān)于認(rèn)定2008年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險擴(kuò)大試點城市名單的批復(fù)》（勞社部函〔2008〕24號）等文件的精神，再結(jié)合實際情況，2008年海南省人民政府發(fā)文公布了《海南省區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（瓊府辦〔2008〕31號）。按照此文件的要求以及《海南省區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》的規(guī)定，在包括澄邁縣、文昌市、瓊海市、洋浦經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)等地區(qū)范圍內(nèi)建立起以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)，統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、籌資標(biāo)準(zhǔn)、征收機(jī)構(gòu)、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。

澄邁縣自2008年開始推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險以來，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險事業(yè)得到快速的發(fā)展。到2011年，澄邁縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保率就已達(dá)到98.61%，提前三年完成國家下達(dá)給海南省政府的醫(yī)改目標(biāo)任務(wù)。2014年，澄邁縣參加該保險的總?cè)藬?shù)為82899人，其中未成年人為29523人，成年人53376人。2016年，全縣參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險總?cè)藬?shù)增至91706人。同時，自2016年11月起，澄邁縣均開通了多種繳費方式供居民選擇，除了現(xiàn)金繳費以外，居民還可以采取非現(xiàn)金的方式進(jìn)行繳費；此外，居民可以擺脫參保區(qū)域限制，實現(xiàn)本省跨區(qū)繳費。這些發(fā)展和變化見證了澄邁縣在推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建立過程中所取得的成就。

（三）澄邁縣居民對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的認(rèn)知情況。

本課題組成員利用暑假時間就“海南省澄邁縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險現(xiàn)狀”這一問題對澄邁縣居民進(jìn)行了問卷調(diào)查。課題組成員向澄邁縣居民隨機(jī)發(fā)放300份問卷，最終共收回272份問卷，其中有效問卷為236份。調(diào)查顯示：1.參與本次調(diào)查的被調(diào)查者普遍對于海南省現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度持積極和肯定的態(tài)度，并對目前的實施現(xiàn)狀較為滿意。2.超過72%的被調(diào)查者對于該類醫(yī)療保險有不同程度的了解，但也存在近3成的被調(diào)查者對該項惠民政策不是很了解，甚至完全不了解。如果這項數(shù)據(jù)具有普適性，這將反映出，在澄邁縣58萬余人中，有將近17萬人并未獲取到有關(guān)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的信息，更不要說享受到該項政策帶來的實際便利，而我們也在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，除了6%的被調(diào)查者對參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險持無所謂的態(tài)度外，其余所有的被調(diào)查都認(rèn)為有必要參加該保險。也就是說，在認(rèn)為參保有必要的群體中還存在著對該項保險完全不知情的人群，在這中間存在嚴(yán)重的信息不對稱現(xiàn)象。3.只有4成左右的參保者能夠減輕60%以上的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，這對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險面向的主體——學(xué)生、靈活就業(yè)者和無業(yè)者而言是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，這反映出醫(yī)療保險待遇支付比例有待提高的問題。4.在被調(diào)查的未參加海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的群體中，有超過半數(shù)的人是因為已經(jīng)參加了其他形式的保險而無需重復(fù)參保。

二、澄邁縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險在實施中存在的問題及成因

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的推出及發(fā)展對于人們的健康生活而言意義非凡。該制度自實施以來整體運行態(tài)勢較好，在保障社會醫(yī)療衛(wèi)生水平方面發(fā)揮著巨大的作用。但不可忽略的是：在面對社會的快速發(fā)展，而相關(guān)應(yīng)對措施又沒有及時跟進(jìn)的情況下，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險在制度設(shè)計、制度管理等方面明顯后勁發(fā)力不足。在澄邁縣，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險雖受到群眾的歡迎，但從調(diào)查研究中我們亦發(fā)現(xiàn)該制度本身固有的缺陷使其在實施過程中存在不少問題。

（一）跨省異地就醫(yī)結(jié)算統(tǒng)籌區(qū)銜接工作有待深化。

異地就醫(yī)直接結(jié)算的推動與發(fā)展是國家在社會民生方面的一項重大舉措，它體現(xiàn)了國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革發(fā)展的要求，符合當(dāng)下人口流動性強(qiáng)的特點，更符合海南省建設(shè)國際旅游島的實際需要。從2009年海南省推進(jìn)異地就醫(yī)合作結(jié)算工作以來，目前海南省異地就醫(yī)結(jié)算的合作統(tǒng)籌區(qū)已達(dá)到223個，覆蓋全國所有的省級統(tǒng)籌區(qū)（不含港澳臺）。

但不可否認(rèn)的是，雖然海南省異地就醫(yī)結(jié)算已經(jīng)取得重大進(jìn)展，但異地就醫(yī)結(jié)算要在全國所有市縣范圍內(nèi)實行仍然存在著許多問題，例如部分已簽訂醫(yī)療合作協(xié)議的省市因為合作方式存在爭議而沒有開展實質(zhì)性的業(yè)務(wù)，后期彼此合作工作有待展開。另一方面，海南省相關(guān)銜接管理制度的完善仍需加強(qiáng)。海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度是一種針對本省的實際情況而制定醫(yī)療保險制度，其中許多管理和業(yè)務(wù)方面與其他省份存在差異，諸如缺乏統(tǒng)一服務(wù)項目編碼代碼，病種目錄等也存在差異，這些差異都制約了跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的推行。再者，部分省市要求刷卡就醫(yī)，而海南省并無要求，這些都為異地就醫(yī)結(jié)算在實際操作中增加了難度。

（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金待遇支付水平不高。

根據(jù)澄邁縣政府的最新規(guī)定，在一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金依次支付的比例為90%、75%、65%，全年累計的最高封頂限額統(tǒng)一是15萬元，個人則分別支付剩下10%、25%、35%。在澄邁縣，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人群主要是學(xué)生及未就業(yè)居民，他們本身獲得經(jīng)濟(jì)的能力就不強(qiáng)，如果身患大病需要到大醫(yī)院就醫(yī)的話，個人需要負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用對他們而言卻是很強(qiáng)的沖擊。假設(shè)一般人得了大病，那他首選就會是三級醫(yī)院，個人需負(fù)擔(dān)35%?？床♂t(yī)療費1萬元，個人就支付3500元，10萬元的話就得花費35000元，如果需要長期進(jìn)行治療的，費用一旦超過封頂線那就需要巨大的花銷，對于一個普通家庭而言這是一種沉重的打擊。相比城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險，在一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病的費用，統(tǒng)籌基金在職人員的報銷比例依次分別是90%、88%、85%，退休人員一律為90%。統(tǒng)籌基金全年累計的封頂線為26萬元，是海南省上年度在崗從業(yè)人員年平均工資的6-10倍。另外，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人在一個參保年度內(nèi)的大病保險起付線為8000元，最高補(bǔ)償額度為22萬元。相比之下職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，可以報銷的費用每年高達(dá)26萬元（含門診特殊病種待遇），其中如果參保人因病進(jìn)行移植手術(shù)，手術(shù)當(dāng)年可以在原來報銷26萬元的基礎(chǔ)上再報銷24萬元，即只要參保當(dāng)年的手術(shù)費用符合規(guī)范，可報銷的費用共50萬元。

從以上的對比中我們不難發(fā)現(xiàn)：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金待遇支付水平相對而言較低。分析其成因大概有以下幾點：首先城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建立的時間較短，沒有像城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險那樣發(fā)展歷史悠久。由于經(jīng)驗不足，使得較低的繳費標(biāo)準(zhǔn)和缺乏良好的管理運行機(jī)制，無法實現(xiàn)大規(guī)模籌資。其次，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險所受的關(guān)注度不高，不如新型農(nóng)村合作醫(yī)療那樣受到國家、地方政府的重視。一方面，農(nóng)業(yè)人口在澄邁縣占有很大的比重使得其很容易獲得中央、省政府、縣政府?dāng)?shù)量可觀的財政醫(yī)療補(bǔ)助；另一方面，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人群相對于其他醫(yī)療險種而言，參保人群的整體身體狀況都比較好，基金有較多的結(jié)余，自然而然獲得的財政補(bǔ)助就偏低。

（三）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與其他醫(yī)療險種尚未實現(xiàn)有效銜接。

將我們調(diào)研回來的數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)的分析，澄邁的居民沒有交城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的大部分原因在于參與了別的醫(yī)療保險形式。這里需要對其他形式的醫(yī)療保險作一個補(bǔ)充說明——現(xiàn)行的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是我國的三大醫(yī)療保險制度，基本覆蓋了社會的各類人群。然而這三大險種的制度和管理有很大的不同，彼此之間獨自實施運行，并無有效鏈接。在生人社會中，個體的流動性比較大，因此身份、就業(yè)狀態(tài)等隨時都有可能發(fā)生改變。如果你原先是澄邁縣人社局的職工，因其他原因辭職之后就變成失業(yè)者，此時你參加的醫(yī)療保險將會是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，而兩者之間很大的區(qū)別在于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并沒有個人賬戶這一塊內(nèi)容，如果你想像城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險擁有個人賬戶，在當(dāng)下是不可能實現(xiàn)的，只能將之前的個人賬戶用于其他途徑。再者，還需要注意的一點是，如農(nóng)民工這一個群體，在家鄉(xiāng)購買了新農(nóng)合，到城市里務(wù)工又購買了其他城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，這不僅不能使用同一賬戶，而且還造成參保人的多重參保，加大政府的工作，也大大影響了購買了保險的人的積極性。造成這一問題的原因，一是我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度是針對不同社會群體的具體情況而設(shè)計的，不同的人群有其特定的繳費機(jī)制、支付待遇等，在制度推行之初應(yīng)該說這種做法有其合理性，但社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展之快、變化之大很快就暴露出了“各自為政”的醫(yī)療保險制度的弊端。二是管理上的相互推諉，單就澄邁縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的運行而言就涉及到了多個部門的管理，相關(guān)辦理程序很是繁瑣。在政府對參保人參保費財政補(bǔ)助這方面，不同參保對象政府補(bǔ)助的部門就不同，如低保戶由縣民政局撥款補(bǔ)貼，殘疾人由縣殘聯(lián)進(jìn)行資金救助等。而澄邁縣現(xiàn)行的三大醫(yī)療保險制度雖然主要歸縣人社局主管，但不同的醫(yī)療險種工作涉及的具體部門并不一樣，包括費用的征繳、報銷程序等等都有很大的區(qū)別。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險單獨運行時管理就相對復(fù)雜，與其他醫(yī)療險種難以有效實現(xiàn)管理的統(tǒng)一、制度的融合。

三、完善海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的對策。

澄邁縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的問題不僅僅是本區(qū)域發(fā)展所存在的問題，更多的反映出海南省甚至是全國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度本身所固有的問題，要從根本上解決這一困境，就應(yīng)該結(jié)合本地的實際情況，并積累在實踐中的經(jīng)驗教訓(xùn)，及時提出相關(guān)解決措施。

（一）完善跨省醫(yī)療結(jié)算制度。在外地就醫(yī)，如果再回到原居地報銷，不僅給居民的工作與學(xué)習(xí)來到不便，并且會增加醫(yī)院本身的負(fù)擔(dān)和壓力。開展與別的省份的聯(lián)系，搭建起跨省結(jié)算制度，并排有專人管理，及時地發(fā)現(xiàn)問題并做出調(diào)整。另外，要積極推動統(tǒng)一管理與責(zé)任問責(zé)的配套措施，才能確?？缡♂t(yī)療制度的順利運行。

（二）逐步提高支付待遇水平。

在實現(xiàn)了跨省結(jié)算后，在支付上應(yīng)該要根據(jù)本地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，給予經(jīng)濟(jì)困難的居民一定的財政補(bǔ)貼，讓居民醫(yī)療保險形成更大的正面效應(yīng)，這不僅能給受惠的居民提供保障，而且還能為保險事業(yè)的發(fā)展打下堅實的根基。同時，要建立靈活的資金調(diào)度的機(jī)制，對于家庭困難或治療費用過高的個人在一定的范圍內(nèi)提高基金的報銷比例，減輕患者的負(fù)擔(dān)。

（三）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險并軌發(fā)展。

從調(diào)研數(shù)據(jù)的分析上來看，澄邁縣迫切需要一整套各行業(yè)的醫(yī)療管理合作機(jī)制。在這之前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療“各自為政”，這種“九龍治水”的現(xiàn)象很容易造成“群龍無首”。嚴(yán)重的話，甚至還會導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費或者閑置。針對上述的問題，政府應(yīng)該有所介入，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行整合，將農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員納入醫(yī)療保險制度，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、農(nóng)村與職工醫(yī)療保險相結(jié)合，這既可以使閑置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到充分應(yīng)用，又可以有效地防止兩種醫(yī)療銜接上的錯誤。此外，還應(yīng)該將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險進(jìn)行一個有力的整合，并且要實現(xiàn)管理上的統(tǒng)一。在這一基礎(chǔ)上，還要保證被保人在險種選擇上的自由，他們可以根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)承受能力，選擇適合自己的保險類型；還可以依據(jù)經(jīng)濟(jì)收入的變化，適時調(diào)整想要投保的險種。除此以外，還要充分利用好再分配的手段，對城鄉(xiāng)醫(yī)療資源要合理配置，縮小城鄉(xiāng)之間在醫(yī)療資源方面的差距，縮小在醫(yī)療保險的支付與待遇方面的差距，讓居民的健康生活得到相應(yīng)的保障，真正享受到醫(yī)療保險制度改善后的福利和便利。

四、結(jié)論

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險作為必須貫徹實行的保障居民生活必不可少的制度，應(yīng)當(dāng)要提高政府的執(zhí)行力，并要增強(qiáng)居民的意識與參與度，只有這樣才能發(fā)揮它應(yīng)有的作用。澄邁縣作為示范縣，在現(xiàn)階段雖然存在一些不成熟的問題，但是可以肯定的是它在保障廣大群眾醫(yī)療權(quán)益、促進(jìn)社會公平起到了很大的作用。有鑒于此，政府應(yīng)繼續(xù)完善管理制度，加大政府投入，完善基層基礎(chǔ)建設(shè)，在實施過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題，根據(jù)具體情況找到合適的解決方法。只有讓居民享受到了高層次的醫(yī)療環(huán)境和高效率的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險本身才能得到持久的發(fā)展。

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作者簡介：錢清逸，女，海南大學(xué)政治與公共管理學(xué)院政治學(xué)理論碩士研究生，研究方向：政治學(xué)理論與方法、地方治理；陳明學(xué)，男，海南大學(xué)政治與公共管理學(xué)院政治學(xué)理論碩士研究生，研究方向：公共政策與公共管理；謝階玉，女，海南大學(xué)政治與公共管理學(xué)院政治學(xué)理論碩士研究生，研究方向：政治學(xué)理論與方法；林丹，女，海南大學(xué)政治與公共管理學(xué)院政治學(xué)理論碩士研究生，研究方向：中國政治與地方治理。